頸前路術(shù)后特殊的并發(fā)癥-食管憩室，雖然發(fā)生率很低（0.17%），但臨床表現(xiàn)比較隱匿，易和心、肺等胸部疾病相混淆，臨床上診斷有一定困難。
如果脊柱外科醫(yī)生對此并發(fā)癥沒有認(rèn)識，那這類患者反復(fù)就診于各大醫(yī)院，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，無法得到有效治療。
提高對術(shù)后食管憩室的認(rèn)識，碰到這類患者，例如頸前路術(shù)后幾年，甚至10年以上，出現(xiàn)漸進(jìn)性吞咽困難，如能想到這個并發(fā)癥，處理起來并沒有想象中那么困難。
典型病例
食管并發(fā)癥是頸前路手術(shù)少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，最常見的是食管穿孔，一般發(fā)生于術(shù)中或術(shù)后早期，臨床醫(yī)師對食管穿孔大多有些認(rèn)識，相對容易診斷和發(fā)現(xiàn)，文獻(xiàn)報道發(fā)生率為0.05%-1.2%。
然而，對于中遠(yuǎn)期食管并發(fā)癥，如食管憩室，容易忽略。
食管憩室，最早由Goff等于1991年報道。
國內(nèi)，2012年袁文教授團(tuán)隊在中華骨科雜志發(fā)表文章，對頸椎前路內(nèi)固定術(shù)后中遠(yuǎn)期食管并發(fā)癥進(jìn)行了回顧性總結(jié)，2316例患者中，共3例出現(xiàn)食管憩室，其中1例合并有食管穿孔。
典型病例1 ：
基本信息：患者31歲，男性，車禍后導(dǎo)致C4-5脫位伴脊髓損傷，行自體髂骨移植融合加鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后7年出現(xiàn)漸進(jìn)性吞咽困難，2個月后出現(xiàn)干咳及發(fā)熱。頸椎X線片示咽后間隙積氣，鋇餐檢查示巨大袋狀食管憩室(圖1a)，CT顯示食管后壁和椎前間隙相通(圖1b)。消化道內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)鋼板和螺釘突入食管內(nèi)。手術(shù)取出前路鋼板及螺釘，清創(chuàng)后切除憩室，胸骨舌骨肌及肩胛舌骨肌肌瓣修補(bǔ)食管(圖1c)。術(shù)后留置鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)10d后拔除鼻胃管，常規(guī)抗生素使用7d，抑酸?；颊哂谛g(shù)后2周出院，術(shù)后佩戴頸托4周，恢復(fù)良好。
這個典型病例在2011的Eur Spine J，以CASE REPORT形式詳細(xì)介紹，取出內(nèi)固定術(shù)后2.5年隨訪，吞咽困難、反復(fù)發(fā)熱、體重減輕、頸部突出等癥狀完全緩解。
圖示：患者頸前外觀照片。進(jìn)食前外觀正常，進(jìn)食后明顯腫脹，進(jìn)食5分鐘后繼續(xù)腫脹。
圖示：內(nèi)窺鏡照片。經(jīng)過仔細(xì)檢查，在食管憩室的一角發(fā)現(xiàn)了鋼板的邊緣“a”和螺絲“b”?！癱”表示前一天吞鋇后的剩余鋇。
肌肉皮瓣加固修復(fù)完成。a:胸骨舌骨肌瓣，b:舌骨肌瓣，c:引流管。
典型病例2 ：
2018年，意大利學(xué)者M(jìn)auro Dobran教授在BMJ Case Rep也發(fā)表了一例典型的頸前路術(shù)后食管憩室病例。
他們報告一位45歲女性，ACDF術(shù)后1年后發(fā)生食管憩室的病例。表現(xiàn)為發(fā)熱、漸進(jìn)性吞咽困難和頸部疼痛，有咽喉感染的跡象。
他們進(jìn)行了一期頸后路釘棒固定（C3-T1）和二期左側(cè)頸前入路，鋼板取出，食道后壁破裂處，胸骨舌骨肌皮瓣修復(fù)。目前患者臨床癥狀穩(wěn)定，無椎前感染癥狀，經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)可獲得營養(yǎng)。對于殘余憩室，胸外科醫(yī)師正在評估進(jìn)一步的手術(shù)（憩室切除術(shù)或憩室固定術(shù)）。
圖示：頸椎外傷后C6-7脫位，前縱韌帶斷裂
圖示：C6-7ACDF術(shù)后
圖示：術(shù)后咽后感染并延伸至縱隔
圖示：食道內(nèi)鏡檢查顯示憩室與真正的食道腔有明顯區(qū)別。憩室內(nèi)有鋼板和螺釘?shù)嫩E象。
圖示：術(shù)后6天食管無造影漏，但仍存在憩室。
最近（2019年），墨西哥學(xué)者Patricia Volkow-Fernández教授進(jìn)行了一項頸椎術(shù)后食管憩室的文獻(xiàn)回顧，目前共有20例報道。
臨床特點(diǎn)
起病隱匿，進(jìn)展緩慢。
臨床癥狀多樣，一般表現(xiàn)為漸進(jìn)性吞咽困難、吞咽痛及食物反流癥狀。
癥狀的輕重與憩室或穿孔的大小密切相關(guān)。
多發(fā)生于C5-7節(jié)段。
男女均等。
常于術(shù)后3年內(nèi)出現(xiàn)。
嚴(yán)重者可出現(xiàn)食管瘺、頸部膿腫、縱隔炎及全身感染癥狀。
發(fā)病機(jī)制
頸椎外傷后或長節(jié)段前路鋼板固定后發(fā)生率高；
與內(nèi)固定翻修、術(shù)中牽拉以及咽壁肌肉破壞有關(guān)；
食管與內(nèi)固定物粘連形成張力，交界處牽張薄弱，內(nèi)固定可侵入憩室。
診斷要點(diǎn)
發(fā)病時間跨度較大、癥狀隱匿，診斷較為困難
首選的檢查手段依然是頸椎X線片，它不僅可以觀察皮下氣腫、椎前積氣、頸椎與食管的間隙，而且還可以判斷內(nèi)固定及植骨塊的位置
對于發(fā)熱的患者，胸片也是必須的。
CT、MRI等斷層掃描檢查手段對于判斷內(nèi)固定的位置及頸部膿腫有很高的敏感性
消化道造影及消化道內(nèi)鏡檢查是非常直接及有效的檢查食管并發(fā)癥手段。
治療原則
對于延遲型穿孔和食管憩室的患者，當(dāng)前的多數(shù)學(xué)者均不推薦進(jìn)行保守治療，因為它不僅治愈率低、住院時間長、花費(fèi)大，而且還有很高的并發(fā)癥發(fā)生率，而有些并發(fā)癥甚至可以致命。
治療原則是當(dāng)發(fā)現(xiàn)有食管穿孔或巨大憩室時，立即進(jìn)行手術(shù)治療，取出內(nèi)固定，切除憩室、修補(bǔ)破裂的食管，同時對于穿孔的患者聯(lián)合清創(chuàng)及加強(qiáng)術(shù)后抗生素治療。
手術(shù)時通常會和胸外科及耳鼻喉科聯(lián)合進(jìn)行。
由于食管穿孔直接縫合會造成較高的食管狹窄的發(fā)生率，而且延遲型食管穿孔的患者一般瘺口較大，所以一般采用鄰近肌瓣對破損的食管進(jìn)行修補(bǔ)。
術(shù)后應(yīng)禁食、胃腸減壓、聯(lián)合使用抑酸藥以減少唾液分泌，促進(jìn)修復(fù)的食管愈合。對于鈦網(wǎng)或植骨塊取出的患者，術(shù)后應(yīng)常規(guī)佩戴頸托8-12周，并定期復(fù)查，必要時行后路手術(shù)以增加頸椎的穩(wěn)定性。
來源：本文轉(zhuǎn)載自Spine脊柱，作者李永超！
