惡性腫瘤患者化療，由于抗癌藥物的反復(fù)應(yīng)用與長(zhǎng)期靜脈穿刺給藥，易引起靜脈炎及藥物外滲。一旦發(fā)生藥物外滲，給病人造成極大的痛苦，也造成不必要的醫(yī)療糾紛，甚至患者留下終身殘疾。為解決臨床護(hù)理難點(diǎn)，因此護(hù)理人員進(jìn)行了大量臨床研究，使藥物外滲處理得到有效控制。為使化療護(hù)士掌握這方面的基本知識(shí)和技能，對(duì)此并發(fā)癥的病因、病理、外滲分類(lèi)、預(yù)防及滲漏處理及防治等作分別敘述。
?。?病因病理
1.1 化療靜脈炎主要是由于化療藥物對(duì)血管的刺激而引起管壁化學(xué)性炎癥。
1.2 滲出藥物浸潤(rùn)皮下組織，血管通透性增加，組織炎性滲出，造成受損靜脈皮膚周?chē)纬伤[。
1.3 與細(xì)胞DNA結(jié)合的藥物最易引起組織壞死，反應(yīng)可在刺激性藥物撤除后持續(xù)數(shù)周。
1.4 化療藥物的強(qiáng)酸、強(qiáng)堿或高滲性刺激可誘導(dǎo)增殖細(xì)胞成熟停滯也可導(dǎo)致局部組織毒性，造成內(nèi)皮損傷。
1.5 配制藥物過(guò)程中，不按操作規(guī)程、加藥環(huán)境污染，也可使小毛細(xì)血管的微粒進(jìn)入血管，刺激損傷血管內(nèi)壁，產(chǎn)生組織水腫，形成炎癥。
?。?臨床表現(xiàn)
2.1 在輸液過(guò)程中常表現(xiàn)為沿血管走行燒灼樣疼痛或局部腫脹。
2.2 外滲注射部位局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、炎性反應(yīng)，如處理不及時(shí)或未加處理嚴(yán)重出現(xiàn)大水泡及簇泡疹，隨后出現(xiàn)局部紫斑潰瘍、壞死。
2.3 紫色紅斑堅(jiān)硬，燒灼樣疼痛，皮下組織受累，并活動(dòng)受限。
2.4 由藥物刺激皮下組織，組織受損，刺激神經(jīng)末稍引起放射性疼痛并累計(jì)頸、腋下淋巴結(jié)腫大、敗血癥等。
2.5 潰瘍形成，由中心向外逐漸蔓延皮下組織壞死，邊緣明顯有表皮增生，并不整齊。
2.6 “靜脈怒”反應(yīng) 主要反應(yīng)特征是沿血管靜脈通路方向串狀皮疹，沿血管走向局部有淺表的紅斑、水腫、硬結(jié)、奇癢、觸痛，個(gè)別患者表現(xiàn)為心悸、不適的感覺(jué)，停止用藥約一天內(nèi)癥狀消失，且無(wú)殘留組織損傷。此反應(yīng)占3%，多在阿霉素應(yīng)用中。
?。?化療藥物外滲的分類(lèi)
化療藥物外滲對(duì)皮下組織損傷的程度可分為三類(lèi)：
①發(fā)瘡性化療藥物；②刺激性化療藥物；③非刺激性化療藥物，護(hù)士應(yīng)熟練掌握各種藥物對(duì)局部刺激的強(qiáng)弱。
3.1 發(fā)泡性化療藥物 是臨床上常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，主要由長(zhǎng)春新鹼、諾維本、托馬克等、蓖環(huán)類(lèi)抗腫瘤藥物、阿霉素、表阿霉素及絲裂霉素等，一旦滲入血管外，短時(shí)間內(nèi)可發(fā)生紅、腫、熱、痛，甚至皮膚及組織壞死，也可導(dǎo)致永久性潰爛。
3.2 刺激性化療藥物 可引起輕度組織炎癥和疼痛，不可導(dǎo)致皮下及組織壞死，如氮烯咪胺（DTIC）和足葉乙甙（VP-16）等。
3.3 非刺激性藥物 對(duì)皮膚及組織無(wú)明顯的刺激，如5-氟脲嘧啶（5-Fu）、順鉑（DDP）、甲氨喋呤（MTX）等。但也應(yīng)引起注意。
４ 預(yù)防措施
4.1 化療科護(hù)士首先要加強(qiáng)責(zé)任心，了解化療藥物的分類(lèi)和毒性，特別對(duì)毒性較強(qiáng)的發(fā)泡性化療藥物，制訂靜脈使用計(jì)劃，選擇血管管徑粗、彈性好、走行直、易固定的靜脈輸注藥物。
4.2 對(duì)于惡病質(zhì)患者長(zhǎng)期用藥，血管充盈差，應(yīng)主張頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺、PICC導(dǎo)管應(yīng)用，可減少化療藥物外滲及靜脈炎。
4.3 在輸注過(guò)程中嚴(yán)密觀察局部反應(yīng)情況，巡視病房或更還液體時(shí)都要注意穿刺部位是否發(fā)生滲漏，確保液體通暢。
4.4 化療藥物稀釋后濃度高，需短時(shí)間輸注時(shí)更應(yīng)密切觀察，與患者作好宣教知識(shí)，保護(hù)靜脈的重要性及外滲后所產(chǎn)生的后果，讓陪人積極配合。
4.5 對(duì)強(qiáng)刺激性藥物，病人初次用藥時(shí)，應(yīng)做好健康教育、消除恐懼、著重指出藥物的刺激性，注射部位疼痛或有異常感覺(jué)及時(shí)告知護(hù)士，不要強(qiáng)忍受，造成組織壞死。
５ 化療藥物外滲的處理及護(hù)理
5.1 化療藥物一旦外滲或發(fā)現(xiàn)星點(diǎn)跡象，來(lái)不得半點(diǎn)馬虎，即可立即停止輸注。保留針頭，接注射器抽出滲出液。再及時(shí)給予局部皮膚常規(guī)消毒2—3遍，根據(jù)外滲部位大小，應(yīng)用解抗藥物局部多點(diǎn)封閉，封閉范圍應(yīng)超過(guò)滲漏部位3cm，抬高患肢，冷敷24h，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，做好滲漏情況記錄。每天由責(zé)任護(hù)士觀察局部反應(yīng)情況。
5.2 周蓮、姜明杰報(bào)道中華護(hù)理雜志2000,35(2)119。50%葡萄糖20ml加25%硫酸鎂10ml和維生素B12500ug混合液浸濕紗布， 將紗布完全覆蓋在化療藥物滲漏處皮膚，冷敷2b。維生素B12參與體內(nèi)許多化學(xué)代謝反應(yīng)，促進(jìn)受損皮膚粘膜上皮細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)、再生，防止傷口感染惡化，加速新生組織生長(zhǎng)及修復(fù)毛囊、汗腺、皮下組織，起止痛作用。高滲糖（50%）及硫酸鎂（25%）為高滲溶液，濕敷后對(duì)局部皮膚有消腫作用，且前者可給損傷組織的修復(fù)提供能量，從而有利于損傷恢復(fù)，總有效率達(dá)96%。
5.3 表1 常用抗癌藥物解毒劑
┃ 藥 物 解 毒 劑 劑 量 作 用 ┃
┠──────────────────────────── ┨
┃更生霉素 硫代硫酸鈉10% 4ml 減低與DNA結(jié)合 ┃
┃ACTD 或Vitc(50mg/ml) 1ml 減低與DNA結(jié)合 ┃
┃阿霉素 碳酸氫鈉8.4%， 5ml 減低與DNA結(jié)合 ┃
┃ADM 地塞米松4mg/ml 1ml 減輕炎癥 ┃
┃ ┃
┃光輝霉素 硫代硫酸鈉10% 4ml 迅速堿化 ┃
┃MTH EDTA150mg/ml 1ml 減低與DNA結(jié)合 ┃
┃ ┃
┃絲裂霉素 硫代硫酸鈉10% 4ml 直接失活 ┃
┃MMC 或Vitc(50mg/ml) 1ml 直接失活 ┃
┃ ┃
┃長(zhǎng)春花堿 碳酸氫鈉8.4% 5ml 化學(xué)沉淀 ┃
┃VLB 或透明酸質(zhì)酶150U/ml 1ml 促進(jìn)藥物吸收 ┃
┃ ┃
┃長(zhǎng)春新堿 碳酸氫鈉8.4% 5ml 化學(xué)沉淀 ┃
┃ACR 或透明酸質(zhì)酶150U/ml加熱 1ml 促進(jìn)藥物吸收 ┃
┃ ┃
┃卡氮芥 碳酸氫鈉8.4% 5ml 化學(xué)失活 ┃
┃BCNU ┃
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5.4 表2 五例阿霉素外漏療效觀察
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┃ │ │ 觀 察 結(jié) 果 │ ┃
┃估計(jì)滲漏量│ 措 施 ├──┬────────┬────────┼────┨
┃ │ │3天 │ 1周 │ 2周 │ 1 月 ┃
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┃ 病例 1 │碳酸氫鈉5ml IV │ │ 輕度疼痛 │疼痛輕 │ 痊愈 ┃
┃ 3ml │氫化考的松5mg IV│ │ │無(wú)組織壞死 │ ┃
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┃ 病例 2 │碳酸氫鈉2ml IV │腫脹│ │腫脹消失 │ ┃
┃ 4ml │ 2m H │瘀斑│ │輕度瘀斑 │ ┃
┃ │氫化考的松25mgIV│活動(dòng)│ │ │ 痊愈 ┃
┃ │ 25mg H │受限│ │活動(dòng)自如 │ ┃
┠─────┼────────┼──┴────────┼────────┼────┨
┃ 病例 3 │碳酸氫鈉 5ml H │ 末見(jiàn)到病人 │輕度紅斑和腫脹 │ 痊愈 ┃
┃ 4ml │氫化考的松50mg H│ │ 無(wú)組織壞死 │ ┃
┠─────┼────────┼─────┬─────┼────────┼────┨
┃ 病例 4 │碳酸氫鈉 4ml IV │ │偶有腕痛 │腕痛減輕 │ ┃
┃ 4ml │氫化考的松50mgIV│ │局部無(wú)紅斑│局部無(wú)疼痛無(wú)組織│ 痊愈 ┃
┃ │ │ │腫脹或疼痛│壞死 │ ┃
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┃ 病例 5 │碳酸氫鈉 2ml IV │局部腫脹 │ │ ┃
┃ 5～6ml │ 2ml H │ │癥狀逐漸減輕無(wú)組織壞死 │ 痊愈 ┃
┃ │氫化考的松50mgIV│疼痛、紅斑│ │ ┃
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5.5 表3 抗腫瘤藥物滲漏炎癥反應(yīng)時(shí)間
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┃ 藥物 反 應(yīng) 開(kāi) 始 反 應(yīng) 時(shí) 間 ┃
┠───────────────────────────┨
┃ 更生霉素 1～2 周 ＞2 周 ┃
┃ 阿霉素 1～2 周 ＞2 周 ┃
┃ 光輝霉素 1周 ＞2 周 ┃
┃ 絲裂霉素 1周 ＞2 周 ┃
┃ 長(zhǎng)春新堿 12～24 h ＞2 周 ┃
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藥液外漏出現(xiàn)炎性反應(yīng)的時(shí)間為1～2周，所以在注射時(shí)可疑有滲漏，即應(yīng)按滲漏處理，切勿輕易放過(guò)而造成嚴(yán)重后果。
文獻(xiàn)報(bào)告一例阿霉素注射于一周后開(kāi)始出現(xiàn)炎性反應(yīng)，疼痛劇烈，有潰瘍形成，廣泛侵蝕肌腱韌帶，導(dǎo)致不可逆損傷。由于手背和腕部富于細(xì)小的肌腱和韌帶，藥液一旦外漏造成損傷極難處理。甚至致殘，因此對(duì)強(qiáng)刺激性藥物，不可在該處注射，宜用前臂較粗的靜脈。
?。?預(yù)防靜脈炎
6.1 鎖安云報(bào)道山西護(hù)理雜志96,10(6)262，馬鈴薯外敷結(jié)合頻普儀照射治療化療性靜脈炎的臨床觀察。將新鮮馬鈴薯洗凈切片約0.5cm厚的片狀并敷于患肢靜脈炎處12小時(shí)后，然后去除外敷的馬鈴薯片，用WS－模擬人體頻普儀照射患處，每次40分鐘，每日2次。馬鈴薯系薯類(lèi)食物，食有大量淀粉、各種鹽類(lèi)及龍葵素，龍葵素有緩解痙攣，減少滲出作用，局部外敷可達(dá)到消腫止痛的作用。
6.2 高柏青、唐建華等報(bào)道中華護(hù)理雜志 01,36(1)65,硝酸甘油貼劑用于預(yù)防化療所致靜脈炎。在化療開(kāi)始時(shí)將直徑3.5cm的硝酸甘油貼劑（每24h約釋放出硝酸甘油5mg）貼于穿刺點(diǎn)前端約2－3cm處，粘貼為24h，左、右手均隔日穿刺1次，各化療7次為一療程。硝酸甘油皮膚貼劑使藥物向皮膚粘膜吸收，直接松弛血管平滑肌，特別是小血管平滑肌。保持局部血管擴(kuò)張狀態(tài)，解除因藥物毒性刺激而致血管痙攣。預(yù)防靜脈炎效果較好。
6.3 宋小寧、邵俊惠報(bào)道山西護(hù)理雜志97,11(6)247，取口服維生素E膠丸（每丸100mg）1－2粒（視皮膚顏色而定），用針頭刺破取出內(nèi)液，直接涂于變色皮膚處，再用玻璃棒或針梗輕輕涂勻并暴露，外蓋薄塑料布，以免被衣服擦掉，而影響藥效。維生素E又名生育酚，是重要的生理性抗氧化劑，具有明顯抗氧化作用，能降低組織對(duì)氧的消耗，增強(qiáng)線粒體功能，影響核酸代謝和多種酶
功能。
6.4 方娟、范偉玲報(bào)道齊魯護(hù)理雜志2001,7 (6) 457。2%654－2 10mg加0.9%NS 1ml混合均勻后，取3cm×4cm的棉片，浸潤(rùn)藥物，濕敷于穿刺部位上方2－3cm處。654－2有顯著松弛平滑肌的作用，解除血管痙攣，改善微循環(huán)，特別對(duì)疼痛敏感者起到止痛的作用，減少靜脈炎的發(fā)生。
6.5 趙建琴、丁榮雙等報(bào)道，諾維本致靜脈反應(yīng)的預(yù)防，在推注諾維本（NVB） 前給1%地卡因濕敷， 并于推注NVB后推注地塞米松（或利多卡因）。研究表明，1%地卡因能抵制鈉離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，阻止鉀離子由細(xì)胞內(nèi)向外流，減輕神經(jīng)末稍膨體內(nèi)小泡釋放乙酰膽鹼，保持細(xì)胞膜電位穩(wěn)定， 阻止神經(jīng)傳導(dǎo)， 從而有效地預(yù)防推注NUB引起靜脈反應(yīng)及疼痛。地塞米松具有穩(wěn)定溶酶體膜，有效地抑制炎癥介質(zhì)、組胺、五羥色胺成分釋放、降低毛細(xì)血管的通透性，增強(qiáng)細(xì)胞對(duì)各種刺激的耐受性，對(duì)抗各種原因如物理、化學(xué)、免疫等所引起的炎癥反應(yīng)。利多卡因可以穩(wěn)定細(xì)胞膜跨膜電位，減少各種刺激反應(yīng)，還可以阻斷炎癥刺激引起交感神經(jīng)興奮的傳出，有效地減少靜脈炎的反應(yīng)。
6.6 注射方法不當(dāng)常引起靜脈炎，應(yīng)注意保護(hù)靜脈。用20ml溶劑溶藥?kù)o推，或用靜脈沖入法，以減輕藥物對(duì)血管內(nèi)膜的刺激。長(zhǎng)期治療時(shí)需制定靜脈使用計(jì)劃，左右臂交替使用，使損傷的靜脈得以修復(fù)。因下肢靜脈易于栓塞，除上腔靜脈壓迫征外，不宜采用下肢靜脈注藥。如靜脈已出現(xiàn)紅、腫、熱痛炎性反應(yīng)，需停止滴注，硫酸鎂濕敷。
７ 化療藥物外滲致皮膚、組織壞死的治療及護(hù)理化療性藥物外滲致皮膚及組織壞死在臨床上治療非常棘手，藥物所播及之處潰爛以中心向外逐漸擴(kuò)大，而邊界不清，給臨床治療帶來(lái)很多麻煩，潰爛面不易愈合。
7.1 皮膚紫紅色紅斑期處理 應(yīng)用0.9%NS 5－10ml加氟美松5mg、利多卡因100mg、距皮膚紅斑處1—2cm處進(jìn)針，采取多點(diǎn)逐漸向中心部位邊注射邊進(jìn)針（應(yīng)避開(kāi)血管），每日一次，此日觀察皮膚顏色、紅斑大小，詳細(xì)做好記錄，用此方法，大多數(shù)患者可阻止繼續(xù)擴(kuò)展。
7.2 對(duì)皮膚潰爛的處理，一旦藥物外滲引起潰爛應(yīng)高度注意，每日清創(chuàng)換藥1－2次，應(yīng)用氯苯液200ml加慶大霉素16萬(wàn)U、氟美松10mg局部浸潤(rùn)，或無(wú)菌紗布濕敷，減少污染，并給予抗生素治療控制炎癥，清除壞死組織，也可局部涂磺胺嘧啶銀（AD-Ag），使局部干燥、結(jié)痂、新生肉芽形成。對(duì)于不愈合者可考慮外科植皮手術(shù)。
近年來(lái)，由于腫瘤患者的增加及種種原因、預(yù)防靜脈炎的發(fā)生是廣大護(hù)理工作者進(jìn)一步探討的問(wèn)題，雖取得不少經(jīng)驗(yàn)及措施，供參考借鑒。并重視預(yù)防，加強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任心及同情心。特別在輸注化療藥物前進(jìn)一步確定針頭在血管內(nèi)。對(duì)刺激性較強(qiáng)的藥物如長(zhǎng)春新鹼、柔紅霉素、托馬克等藥物，稀釋少量溶液推注，使化療藥物很快進(jìn)入血管，用藥完畢后，再用生理鹽水推注，應(yīng)用生理鹽水前導(dǎo)后沖靜脈注射，降低局部血管內(nèi)的藥物濃度，縮短化療藥物在局部血管內(nèi)的停留時(shí)間，這樣避免了藥物對(duì)血管的持續(xù)刺激，減少了用藥時(shí)藥液滲漏到血管外，又有效地避免了靜脈炎、水泡、組織壞死等不良反應(yīng)，使并發(fā)癥降至最低水平，提高患者的生存質(zhì)量。
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