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隨著社會(huì)的發(fā)展，人類壽命的延長(zhǎng)，人口老齡化已成為必然趨勢(shì)，而老年骨質(zhì)疏松癥的頻繁發(fā)生，也造成老年髖部骨折的發(fā)病率在逐年上升。老年髖部骨折因其獨(dú)特的病理生理特點(diǎn)，使其治療直接影響著老年患者的死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率以及生存質(zhì)量。

今天，我們要討論的是：老年髖部骨折，是保守治療還是手術(shù)治療？

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根據(jù)WHO的最新人口統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，將成年人按年齡分成年輕人、中年人和老年人三個(gè)部分。

我國(guó)是人口大國(guó)，人們壽命普遍延長(zhǎng)，老齡化趨勢(shì)明顯。按2011年國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布的人口普查結(jié)果，我國(guó)≥65歲人口占8．87％。2011-2015年，全國(guó)>60歲老年人將由1．78億增加到2．21億，平均每年增加老年人860萬(wàn)，老年人口比重將由13．3％增加到16％。2020年預(yù)計(jì)將增加至2.45億，2050年預(yù)計(jì)將增加到4.38億人，占總?cè)丝诒壤龑⑦_(dá)到25%。

骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率調(diào)查：

骨質(zhì)疏松癥是一種年齡相關(guān)性疾病，社會(huì)人口老齡化程度越來越高，其發(fā)病率也呈逐年上升趨勢(shì)。據(jù)我國(guó)2006年的調(diào)查統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，50歲以上人群低骨量和骨質(zhì)疏松癥的患病率正在不斷上升。

骨質(zhì)疏松骨折的流行病學(xué)調(diào)查：

骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增加而增高。骨質(zhì)疏松性骨折在經(jīng)濟(jì)上給社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生帶來了沉重負(fù)擔(dān)。據(jù)估算每年發(fā)生的老年骨質(zhì)疏松性骨折所使用的直接醫(yī)療消費(fèi)大概170億美元，到2025年這項(xiàng)費(fèi)用將達(dá)到250億美元 。

骨質(zhì)疏松骨折的流行病學(xué)調(diào)查

最近美國(guó)的研究顯示每年發(fā)生的各種骨質(zhì)疏松性骨折中，髖部骨折所消費(fèi)的費(fèi)用占各種骨質(zhì)疏松性骨折直接費(fèi)用的72% ?，F(xiàn)階段我國(guó)約有骨質(zhì)疏松病人4000萬(wàn)到8000萬(wàn)，而且患病率以每年平均3.6%的速度遞增。預(yù)計(jì)今后50年世界骨質(zhì)疏松性骨折總數(shù)的50%在亞洲。

老年髖部骨折是骨科常見的臨床疾病之一，與中青年髖部骨折相比具有一定的特殊性：

（1）患者通常合并骨質(zhì)疏松癥；

（2）骨折后長(zhǎng)期臥床，可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如墜積性肺炎、尿路感染、褥瘡、下肢深靜脈血栓；

（3）傷后致死率相對(duì)較高，D.E. Deakin等統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，髖部骨折后1年死亡率高達(dá)33％。

因此，臨床骨科醫(yī)生常對(duì)此類患者采取積極的手術(shù)治療，以避免致命的并發(fā)癥。

髖部骨折可分為：股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折、髖臼骨折

髖臼骨折三維圖

股骨轉(zhuǎn)子間骨折三維圖

股骨頸骨折

老年髖部骨折患者應(yīng)行手術(shù)還是保守治療長(zhǎng)期以來都是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。國(guó)外學(xué)者Haleem的研究小組的最近一項(xiàng)研究表明：髖部骨折的死亡率在傷后6個(gè)月達(dá)20%左右，而傷后一年高39%。 

雖然老年髖部骨折術(shù)后死亡率高，國(guó)內(nèi)外對(duì)其治療方式爭(zhēng)論不斷，但研究表明手術(shù)在降低死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率方面有明顯優(yōu)勢(shì)。所以，老年髖部骨折應(yīng)首選手術(shù)治療。

保守治療的缺點(diǎn)有哪些？

所謂保守治療，一般說的是臥床、牽引固定，等待骨折自己愈合。費(fèi)用看似低廉，不用開刀出血，感覺上好像很安全，但老年人由于年紀(jì)大、體質(zhì)差、新陳代謝水平低等原因，發(fā)生骨折后的愈合時(shí)間較長(zhǎng)，所以保守治療的缺點(diǎn)更多：

1、護(hù)理難度大

老年人長(zhǎng)期臥床，需要在患肢做牽引，絕對(duì)不能下床，大小便也要在床上。每一次挪動(dòng)身體或者是翻身拍背都會(huì)引起骨折部位劇烈的疼痛。對(duì)病人和家屬都是一種折磨。

2、臥床時(shí)間長(zhǎng)

傷筋動(dòng)骨一百天。髖部由于位置特殊，不像上肢骨折一樣可以?shī)A板石固定而不影響日?；?/span>動(dòng)，一般髖部骨折通常要床邊牽引制動(dòng)2～3個(gè)月甚至更長(zhǎng)，吃喝拉撒都在床上?？此坪馨卜€(wěn)，其實(shí)對(duì)于患者來說很痛苦。

3、并發(fā)癥多

因?yàn)榛颊吣挲g都比較大，身體條件也相對(duì)較差，長(zhǎng)時(shí)間的單一姿勢(shì)的臥床休息會(huì)引起

各種各樣的并發(fā)癥，比如長(zhǎng)期臥床壓迫臀部、腰背部會(huì)引起局部血供不良，產(chǎn)生褥瘡；長(zhǎng)期臥床制動(dòng)還會(huì)導(dǎo)致肺部的分泌物（痰）無法順利排出，時(shí)間一長(zhǎng)，非常容易形成墜積性肺炎。同時(shí)引起全身的感染；泌尿系感染、深靜脈血栓等發(fā)生率也會(huì)大大增加，嚴(yán)重者危及生命。

其中，褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染等是每一個(gè)長(zhǎng)期、同一姿勢(shì)臥床的人都有可

能出現(xiàn)的，臥床也會(huì)大大増加血栓的概率，所以我們所做的治療，就是為了讓患者早日恢復(fù)日常的活動(dòng)，恢復(fù)功能。

4、治療效果欠佳

髖部位置處于核心肌群附近，同時(shí)又有大量的脂肪和肌肉組織，單純的牽引治療很難保證復(fù)位質(zhì)量。除少數(shù)骨折位置特殊，患者又積極配合的輕度骨折以外，多數(shù)患者的骨折容易畸形愈合甚至不愈合，影響以后的生活質(zhì)量。

更有多個(gè)研究發(fā)現(xiàn)，老年髖關(guān)節(jié)周圍骨折的病人采取保守治療之后的一年內(nèi)死亡率接近50％！因?yàn)殚L(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥，不管是褥瘡、血栓、墜積性肺炎還是各種感染，都有可能會(huì)是致命的，這才是導(dǎo)致患者死亡的根本原因。

對(duì)此我們強(qiáng)烈建議：在符合手術(shù)指征的前提下，老年髖部骨折應(yīng)優(yōu)選手術(shù)治療。

很多患者及家屬會(huì)有疑慮：“這么大年齡了，本來身體都不太好，還承受得了手術(shù)嗎？手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)又大，萬(wàn)ー.....'，這種疑慮是可以理解的。

其實(shí)評(píng)價(jià)一個(gè)人是否能承受手術(shù)創(chuàng)傷，不是看年齡，而是看全身各系統(tǒng)的狀態(tài)。所以年齡并不是唯一的決定性因素，百歲老人進(jìn)行髖部手術(shù)的也不少見。

根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，很少遇到自身綜合情況極差的病人，反而遇到更多的是那些病人摔倒后臥床休息結(jié)果一倆周過后髖部疼痛難忍并且開始出現(xiàn)并發(fā)癥才迫不得已來醫(yī)院治療，這樣的話不僅錯(cuò)過了最佳救治時(shí)機(jī)，為我們的手術(shù)（尤其微創(chuàng)手術(shù)）増加難度，同時(shí)對(duì)老年人也是一種折磨。

常見手術(shù)方式：

• 閉合復(fù)位髓內(nèi)固定術(shù)

• 雙動(dòng)頭半髖成形術(shù)

• 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

老年股骨頸骨折手術(shù)方式的選擇：

股骨頸骨折，手術(shù)方式的選擇極為關(guān)鍵。 Seo-Kiat通過3個(gè)RCT實(shí)驗(yàn)對(duì)雙動(dòng)頭半髖成形術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)兩種術(shù)式進(jìn)行了比較分析，指出半髖成形術(shù)經(jīng)濟(jì)效益好，但術(shù)后疼痛感明顯的問題無法有效解決；而全髖置換恰能很好解決患者術(shù)后疼痛的問題，但手術(shù)費(fèi)用高、脫位率高和可能行再次翻修術(shù)的負(fù)擔(dān)同樣不能回避。 

Healy在相關(guān)研究中指出老年移位型股骨頸患者在初次治療中使用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，具有術(shù)后疼痛少、術(shù)后功能恢復(fù)好、二次手術(shù)率低、經(jīng)濟(jì)效益高等優(yōu)點(diǎn)。Keating在研究中也再次證實(shí)了Healy 的觀點(diǎn)，其指出全髖置換術(shù)后長(zhǎng)期效果也好于雙動(dòng)頭半髖成形術(shù)。  

關(guān)于老年轉(zhuǎn)子間骨折的治療P. Haentjens研究發(fā)現(xiàn)全髖置換術(shù)相較于復(fù)位內(nèi)固定和半髖成形術(shù)在患者功能恢復(fù)方面會(huì)有優(yōu)勢(shì)。國(guó)內(nèi)學(xué)者進(jìn)行meta分析研究指出人工關(guān)節(jié)置換與PFN治療老年轉(zhuǎn)子間骨折同樣存在缺陷，但在治療高齡骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折時(shí)，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)優(yōu)勢(shì)凸顯。其允許患者早期完全負(fù)重，能有效的減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生。

粗隆骨折髓內(nèi)固定的“安全區(qū)”問題：

以往用于評(píng)價(jià)股骨粗隆間骨折內(nèi)固定成敗的評(píng)價(jià)方法，并不適用于雙頭釘系統(tǒng)。Herman等研究指出當(dāng)拉力螺釘位于股骨頭頸交界線自下而上第二個(gè)四分之一區(qū)域時(shí)，內(nèi)固定失敗較少，反之失敗風(fēng)險(xiǎn)倍增。此區(qū)域即稱為“安全區(qū)”。拉力螺釘是否位于“安全區(qū)”是內(nèi)固定失敗的唯一相關(guān)因素。這一概念的提出為臨床上降低內(nèi)固定失敗率提供了有效參考。

（一）疼痛控制

老年髖部骨折患者術(shù)后有50%的人存在靜息時(shí)中至重度疼痛，83%的患者起床時(shí)引起疼痛，91%疼痛患者需接受物理治療。治療方案一般是在物理治療前應(yīng)用適當(dāng)劑量的阿片類止痛藥，持續(xù)6個(gè)月左右。也可以考慮采用股神經(jīng)封閉治療。

（二）壓瘡的預(yù)防

髖部骨折患者由于長(zhǎng)期制動(dòng)，存在壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)。研究表明16%的患者于入院后7天發(fā)生壓瘡，28%的患者14天發(fā)生壓瘡，32%的患者32天發(fā)生壓瘡，根據(jù)目前的壓瘡指南建議應(yīng)經(jīng)常變換體位，使用多層的壓力調(diào)節(jié)氣墊床，可減少壓瘡發(fā)病率的60%。

（三）早期功能鍛煉

通常在術(shù)后第二天就建議患者活動(dòng)。根據(jù)術(shù)后骨折的穩(wěn)定程度，開始選擇負(fù)重功能鍛煉，理想的情況是術(shù)后4天開始爬樓梯活動(dòng)。但每個(gè)患者的康復(fù)計(jì)劃必須根據(jù)個(gè)人身體狀況、心里狀態(tài)和家庭情況來制定。

（四）功能恢復(fù)和隨訪

髖部骨折患者應(yīng)定期隨訪并評(píng)估骨折愈合情況。一般是術(shù)后6周進(jìn)行X線片檢查，以后每隔6周復(fù)查一次，直至骨折愈合。關(guān)節(jié)置換術(shù)患者更是應(yīng)定期復(fù)查X線片，以判斷假體穩(wěn)定性。每次隨訪都需對(duì)包括運(yùn)動(dòng)能力和日常生活能力等功能恢復(fù)程度進(jìn)行評(píng)估，以便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并制定相對(duì)應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。 

（五）降低再骨折的風(fēng)險(xiǎn)

老年人是否診斷為骨質(zhì)疏松癥，都應(yīng)補(bǔ)充鈣和維生素D，可有效降低髖部骨折患者臨床骨折的發(fā)病率。沒有禁忌癥患者術(shù)后90天內(nèi)應(yīng)給予雙磷酸鹽治療。為防止跌倒，應(yīng)減少應(yīng)用精神和抗膽堿能藥物，同時(shí)接受繼續(xù)步態(tài)和平衡訓(xùn)練。

（六）深靜脈血栓的防治 

深靜脈血栓在骨科患者中發(fā)病率高，如不進(jìn)行預(yù)防治療，可導(dǎo)致致命的肺栓塞。衛(wèi)生部頒布的《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》指出骨科手術(shù)后必需常規(guī)預(yù)防和治療靜脈血栓栓塞癥 。臨床上首重藥物預(yù)防，藥物包括普通肝素、低分子肝素、Xa因子抑制劑等。其代表藥物利伐沙班應(yīng)用方便，能顯著減少靜脈血栓的發(fā)生，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn) 。全髖關(guān)節(jié)置換（THR）和全膝關(guān)節(jié)置換（TKR）術(shù)后抗凝藥物預(yù)防性治療時(shí)間最短10天，THR、TKR術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達(dá)4周，術(shù)后深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性可持續(xù)3個(gè)月，抗凝藥物預(yù)防性治療時(shí)間可延長(zhǎng)至35天 。

（七）圍術(shù)期鎮(zhèn)痛

術(shù)前和術(shù)后都應(yīng)充分鎮(zhèn)痛，并將鎮(zhèn)痛納入護(hù)理工作。術(shù)前和術(shù)后每6小時(shí)口服對(duì)乙酰氨基酚，效果欠佳者可服用阿片類藥物，疼痛依然不緩解者，可考慮行神經(jīng)阻滯，不推薦使用非甾體類抗炎藥。NHMRC指南提到三合一股神經(jīng)阻滯（股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)）可用于髖部骨折患者的術(shù)前鎮(zhèn)痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛。

（八）預(yù)防性使用抗生素

SIGN和NHMRC指南均支持對(duì)所有患者預(yù)防性使用抗生素。SIGN抗生素使用指南建議在手術(shù)前60 min內(nèi)靜脈應(yīng)用抗生素（萬(wàn)古霉素應(yīng)在術(shù)前90 min內(nèi)應(yīng)用）。目前國(guó)內(nèi)一般推薦在術(shù)前30 min靜脈應(yīng)用抗生素，術(shù)后給予24~48h。

（九）營(yíng)養(yǎng)支持

NHMRC和AAOS指南均推薦應(yīng)對(duì)所有患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，給予必要的營(yíng)養(yǎng)支持，AAOS指南提出對(duì)髖部骨折術(shù)后患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持能改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、降低病死率，營(yíng)養(yǎng)不良則會(huì)顯著增加術(shù)后傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。因此,所有患者應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，必要時(shí)給予蛋白和其他能量營(yíng)養(yǎng)液能促進(jìn)患者康復(fù)，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。

（十）術(shù)后骨質(zhì)疏松的防治

骨質(zhì)疏松癥的存在是老年髖部骨折發(fā)生的重要原因之一。老年髖部骨折發(fā)生后骨質(zhì)疏松的治療是防止術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)防出院后骨折復(fù)發(fā)的關(guān)鍵方法。在骨質(zhì)疏松癥的治療方面，應(yīng)注意在使用提高骨量和骨密度的藥物的同時(shí)聯(lián)合使用抗骨吸收劑和促骨形成藥物，因?yàn)楣侵亟ㄟ^程中骨吸收和骨形成密切相聯(lián)。

常用的抗骨質(zhì)疏松藥物有： 二膦酸鹽（福善美、天可等）， 降鈣素（密蓋息、益鈣寧等）， 選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs易維特），激素替代治療（HRT），重組人甲狀旁腺激素（PTH）。治療方案一般是鈣劑和維生素D，再加以抗骨質(zhì)疏松藥物中的一種。必須注意的是這些治療方案和藥物需在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下使用。

選擇合適手術(shù)方式治療老年髖部骨折可有效的降低術(shù)后死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、改善患者生存質(zhì)量。對(duì)于移位型囊內(nèi)骨折以及不穩(wěn)定型囊外骨折我們建議采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，但同時(shí)也要全方面權(quán)衡患者術(shù)前狀況，在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可接受的情況下積極手術(shù)治療，至于采取何種手術(shù)方式則與患者自身情況及術(shù)者的熟練程度有關(guān)，最終綜合考慮后做出對(duì)患者以及其疾病最有利的手術(shù)選擇。

髖部骨質(zhì)治療是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，可能伴有嚴(yán)重的后果。髖部骨折患者需要全程關(guān)注整個(gè)手術(shù)期，包括老齡病、康復(fù)和心里等問題。需要醫(yī)生能夠預(yù)料到在恢復(fù)期間可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥、慢性并存病惡化以及心理支持等問題，因此需要一個(gè)團(tuán)隊(duì)一起為患者最大限度的恢復(fù)活動(dòng)功能，提供適合患者的治療。關(guān)愛老人，共建和諧社會(huì)，切實(shí)提高老年人的社會(huì)地位和社會(huì)關(guān)愛程度，才能讓髖部骨折老人得到及時(shí)充分的治療，真正提高他們的生活質(zhì)量。