又到四年一屆的世界杯，相信大家都很關(guān)注這場“世界大戰(zhàn)”，運(yùn)動員最常見的運(yùn)動相關(guān)損傷之一就是前交叉韌帶（ACL）撕裂，且對ACL重建的需求正在增加，但ACL重建并不總是成功的，意味著運(yùn)動員可能會丟失熱愛的生活，基于此，本文將介紹：
（1）確定前交叉韌帶重建失敗的誘發(fā)因素，
（2）分析可能對結(jié)局有重大影響的手術(shù)方面，
（3）強(qiáng)調(diào)當(dāng)前關(guān)于ACL重建后安全恢復(fù)運(yùn)動的標(biāo)準(zhǔn)。
ACL撕裂是最常見的運(yùn)動相關(guān)損傷之一，每年約3%的業(yè)余運(yùn)動員和高達(dá)15%的精英運(yùn)動員每年累及。國際文獻(xiàn)一致認(rèn)為，對活動患者進(jìn)行手術(shù)重建對于恢復(fù)關(guān)節(jié)運(yùn)動學(xué)、保留關(guān)節(jié)內(nèi)膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和增加恢復(fù)損傷前體育活動的可能性具有重要意義。
盡管關(guān)節(jié)鏡設(shè)備、膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)和手術(shù)技術(shù)的最新進(jìn)展，但不幸的是，ACL重建并不總是成功的，但相當(dāng)多的患者（10%-15%）報告了不令人滿意的結(jié)果。先前的系統(tǒng)評價報告，只有60%的業(yè)余運(yùn)動員和83%的精英運(yùn)動員在ACL重建后恢復(fù)到受傷前的運(yùn)動水平。移植失敗是結(jié)果的主要決定因素之一，代表了運(yùn)動員的創(chuàng)傷和危及職業(yè)的事件。在功能評分、旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和發(fā)生膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險方面，翻修前交叉韌帶重建后的結(jié)局不如初次重建。
了解ACL移植失敗的多種危險因素可以很方便，以便正確告知患者預(yù)期結(jié)果并最大程度地減少不良結(jié)果的機(jī)會。在文獻(xiàn)中，已經(jīng)對ACL重建后失敗的危險因素進(jìn)行了大量研究，但大量的數(shù)據(jù)可能會產(chǎn)生相互矛盾的證據(jù)。對這些信息的全面分析可能會支持那些希望以循證方法處理這個問題的人。
本文的目的是檢查從文獻(xiàn)中收集的有關(guān)運(yùn)動員前交叉韌帶重建后移植失敗風(fēng)險的數(shù)據(jù)，重點(diǎn)關(guān)注以下三個關(guān)鍵點(diǎn)：
（1）確定前交叉韌帶重建失敗的誘發(fā)因素，
（2）分析可能對結(jié)局有重大影響的手術(shù)方面，
（3）強(qiáng)調(diào)當(dāng)前關(guān)于ACL重建后安全恢復(fù)運(yùn)動的標(biāo)準(zhǔn)。
導(dǎo)致ACL重建失敗的三種誘發(fā)因素是什么？出于多種原因，確定移植失敗的誘發(fā)因素可以代表一種成功的方法。首先，患者可以更好地了解ACL重建后失敗的機(jī)會。其次，這些信息可用于制定修改可操縱因素的策略，從而降低失敗的風(fēng)險。為方便起見，誘發(fā)因素將分為人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、解剖學(xué)和環(huán)境因素。
1、年齡會影響前交叉韌帶移植失敗？
年齡被普遍認(rèn)為是影響前交叉韌帶移植失敗風(fēng)險的獨(dú)立因素。最近的一項(xiàng)系統(tǒng)評價納入了來自4個不同國家登記處的33項(xiàng)研究，發(fā)現(xiàn)在所有登記處，年輕是翻修ACL手術(shù)的獨(dú)立危險因素。發(fā)現(xiàn)20歲以下患者的風(fēng)險是20歲以上患者的3倍，是30歲以上患者的4倍，是40歲或以上患者的近8倍。在另一項(xiàng)納入2488例原發(fā)性ACL重建的前瞻性分析中，作者發(fā)現(xiàn)，患者年齡每增加一年，失敗的可能性就會降低9%。原因之一可能是年輕患者的活動水平較高，這可顯著影響再損傷的風(fēng)險。此外，Nakanishi等人通過關(guān)節(jié)測量測試評估了兩組接受ACL重建的患者的前后穩(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)年輕組有更大的殘余膝關(guān)節(jié)松弛傾向。這種關(guān)節(jié)松弛可能會改變下肢運(yùn)動的動態(tài)，并導(dǎo)致衰竭。
如果年齡的證據(jù)可以定義為高，則不能將患者性別定義為重要因素。一些登記研究顯示，男性患者ACL翻修的風(fēng)險更高，而其他登記數(shù)據(jù)否認(rèn)這一發(fā)現(xiàn)，報告女性患者的風(fēng)險更高。此外，其他幾項(xiàng)類似研究未能證明患者性別與ACL修訂之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義關(guān)系。最近一項(xiàng)納入135篇文章的meta分析顯示，移植失敗率在性別間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2、解剖會影響前交叉韌帶移植失??？
一些解剖學(xué)因素與前交叉韌帶損傷率增加直接相關(guān)，但關(guān)于這種解剖模式與前交叉韌帶重建后移植失敗風(fēng)險的相關(guān)性的證據(jù)不足。研究顯示BMI較高的男性和女性患者在2年內(nèi)ACL翻修的風(fēng)險均增加，然而，這種風(fēng)險更高，特別是對于那些BMI在25至30之間的患者，而在BMI>30的患者中，這種風(fēng)險顯著降低。不同的神經(jīng)肌肉控制以及患者參與體育活動的程度可能會影響這一研究的有效性，但另一方面，可以代表對這些發(fā)現(xiàn)的令人信服的解釋。
另一個有趣的事情是骨膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)與移植失敗風(fēng)險之間的關(guān)系。
多年來，已經(jīng)援引了幾種解剖學(xué)特征，包括脛骨外側(cè)斜率、髁間切口、股骨外側(cè)髁突偏移、α角（即股骨縱軸與Blumensaat線之間的角度）、股骨外側(cè)切跡征深度、脛骨隆起大小、脛骨外側(cè)平臺直徑等[9].所有這些骨形態(tài)學(xué)特征均被認(rèn)為是自發(fā)性ACL破裂的誘發(fā)因素，但它們對移植失敗風(fēng)險的影響尚不確定。其中，脛骨外側(cè)斜率（圖1）在過去幾年中得到了醫(yī)生的更多關(guān)注。一項(xiàng)針對人類尸體的研究發(fā)現(xiàn)，在模擬跳躍著陸任務(wù)中，脛骨外側(cè)斜率增加與脛骨前部加速度和ACL應(yīng)變顯著相關(guān)。幾項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，與重建后未發(fā)生移植失敗的患者相比，ACL重建失敗患者的脛骨外側(cè)斜率值顯著更高?？紤]到這一背景，一些作者主張?jiān)诙啻蜛CL重建失敗的情況下，在沒有技術(shù)錯誤且影像學(xué)上脛骨外側(cè)斜率>12°的情況下，行閉合-楔形聯(lián)合脛骨前高截骨術(shù)。
圖1脛骨外側(cè)后坡，即與脛骨外側(cè)平臺表面的切線（AB線）與垂直于脛骨軸（AC線）之間的角度關(guān)于其余解剖變量對ACL移植失敗風(fēng)險影響的證據(jù)很少。髁間切跡也是如此，早在1980年代就討論過。理論上，在膝關(guān)節(jié)伸展和內(nèi)旋運(yùn)動期間，小的髁間切口可能導(dǎo)致股骨外側(cè)髁上的移植物磨損。然而，最近對人類尸體膝蓋和術(shù)后影像學(xué)分析的一些研究表明，如果移植物放置正確，則不應(yīng)發(fā)生撞擊，因此不會增加失敗的風(fēng)險。3、環(huán)境會影響前交叉韌帶移植失??？
環(huán)境因素包括運(yùn)動員的外在方面（例如恢復(fù)運(yùn)動的類型、比賽表面、鞋類等）和可能誘發(fā)移植物再撕裂的比賽動作的生物力學(xué)方面。由于所有這些都是可改變的因素，因此已經(jīng)進(jìn)行了大量的研究工作，以創(chuàng)建針對這些問題的預(yù)防計(jì)劃。參與樞軸和硬切運(yùn)動是ACL重建后進(jìn)一步移植撕裂的眾所周知的預(yù)測指標(biāo)。據(jù)估計(jì)，參加此類體育活動的運(yùn)動員膝關(guān)節(jié)再損傷的風(fēng)險增加4倍。然而，改變活動水平并不總是合適的，因?yàn)榛謴?fù)高水平運(yùn)動的意圖通常是前交叉韌帶撕裂患者接受關(guān)節(jié)鏡重建的主要原因。因此，提倡進(jìn)行包括增強(qiáng)式鍛煉、神經(jīng)肌肉再教育、平衡和力量訓(xùn)練在內(nèi)的特定課程，以預(yù)防膝關(guān)節(jié)再損傷。例如，在負(fù)重活動（如切割、著陸或改變方向運(yùn)動）期間，動態(tài)外翻塌陷被發(fā)現(xiàn)是非接觸性ACL損傷的預(yù)測指標(biāo)。
這可能是由于特定的肌無力（髖關(guān)節(jié)外展肌、膝屈肌）以及一些易感解剖學(xué)特征，如股骨前傾增加或脛外扭轉(zhuǎn)。股四頭肌和腘繩肌激活之間的適當(dāng)平衡對于跳躍后著陸期間膝蓋不超負(fù)荷至關(guān)重要。具體而言，腘繩肌復(fù)張可降低著陸時的ACL負(fù)荷，并可能通過抵抗脛骨前平移和旋轉(zhuǎn)來幫助提供動態(tài)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。基于此，幾項(xiàng)描述特定神經(jīng)肌肉和增強(qiáng)式預(yù)防方案的介入研究表明，ACL損傷的發(fā)生率顯著降低。可能對重建術(shù)結(jié)局有重大影響的手術(shù)內(nèi)容有哪些？前交叉韌帶重建后的移植失敗可能是由技術(shù)錯誤、生物學(xué)原因和創(chuàng)傷事件的任何組合引起的。從歷史上看，技術(shù)錯誤被認(rèn)為是移植失敗的最重要原因。最近一項(xiàng)針對3567例故障的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)技術(shù)錯誤是最常見的故障原因之一，僅次于創(chuàng)傷性事件。同樣，Karmath等人回顧了有關(guān)ACL重建后結(jié)局的文獻(xiàn)，并報告說技術(shù)錯誤（例如，隧道放置不當(dāng)，ACL移植不足，移植物張力不足以及未能識別伴隨的松弛）占失敗病例的22%至79%。因此，ACL重建的技術(shù)方面一直是科學(xué)研究的主要焦點(diǎn)也就不足為奇了。為了詳盡地綜合文獻(xiàn)中發(fā)表的大量數(shù)據(jù)，本節(jié)將重點(diǎn)介紹如何進(jìn)行伴隨病變的正確管理、如何選擇不同類型移植物以及如何選擇正確的手術(shù)技術(shù)。1、如何進(jìn)行伴隨病變的正確管理：
在計(jì)劃前交叉韌帶重建時，不應(yīng)遺漏對膝關(guān)節(jié)其他韌帶以及關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的評估。由于殘留的不穩(wěn)定性，相關(guān)病變可損害移植物功能。據(jù)估計(jì)，約15%的ACL重建失敗可能是由于術(shù)時漏診相關(guān)韌帶或半月板病變所致。關(guān)于該主題討論最多的問題之一是前外側(cè)韌帶（ALL）對ACL移植功能的保護(hù)作用。ACL重建后殘留樞軸移位現(xiàn)象的常見發(fā)現(xiàn)激發(fā)了這種興趣，無論選擇何種移植物，估計(jì)高達(dá)25%的病例會出現(xiàn)這種現(xiàn)象。此外，持續(xù)的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定已被證明是復(fù)發(fā)性損傷和ACL衰竭的危險因素。幾項(xiàng)生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，ACL/ALL聯(lián)合重建比單獨(dú)前交叉韌帶重建能更好地恢復(fù)前平移、內(nèi)旋和樞軸移位。外側(cè)關(guān)節(jié)外張力（LET）手術(shù)也可有效減少脛骨內(nèi)旋和關(guān)節(jié)內(nèi)ACL移植力，但已有報道存在膝關(guān)節(jié)過度牽拉力的風(fēng)險。如果移植物附著在外上髁近端并深入腓側(cè)副韌帶，則可以減少這種情況。這些生物力學(xué)發(fā)現(xiàn)也使移植失敗風(fēng)險降低的臨床證據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)與ALL重建技術(shù)相比，LET聯(lián)合ACL重建的患者更容易發(fā)生膝關(guān)節(jié)僵硬和不良事件，與單純前交叉韌帶重建患者相比，接受LET重建ACL的患者移植失敗率降低了3倍。基于這些證據(jù)，國際文獻(xiàn)支持在高危患者中進(jìn)行這種額外的手術(shù)。指征包括高度樞軸移位、伴有痂骨骨折、參加樞軸運(yùn)動和前交叉韌帶翻修設(shè)置的高水平運(yùn)動員。內(nèi)側(cè)副韌帶損傷常與ACL撕裂有關(guān)，這是典型ACL創(chuàng)傷的外翻應(yīng)力成分的結(jié)果。ACL和MCL在維持膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性方面同時起作用。幾項(xiàng)尸體研究表明，內(nèi)側(cè)副韌帶切片后，當(dāng)施加外翻應(yīng)力或脛骨旋轉(zhuǎn)內(nèi)運(yùn)動時，ACL應(yīng)變會增加。此外，內(nèi)側(cè)副韌帶和前交叉韌帶聯(lián)合切片比孤立前交叉韌帶切片更能增加膝關(guān)節(jié)前松弛度。盡管有這些發(fā)現(xiàn)，前交叉韌帶和內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂聯(lián)合治療仍然存在爭議。大多數(shù)作者支持內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的保守治療，尤其是在急性期和低度損傷時。一些作者也推薦對高級別內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂采取“觀望”的方法。研究顯示與孤立的膝關(guān)節(jié)韌帶重建相比，前交叉韌帶重建和非手術(shù)治療的內(nèi)側(cè)副韌帶損傷患者的ACL翻修風(fēng)險更高。當(dāng)對伴隨的內(nèi)側(cè)副韌帶損傷進(jìn)行修復(fù)或重建時，這種風(fēng)險與孤立的前交叉韌帶重建相當(dāng)。這些發(fā)現(xiàn)鼓勵作者支持早期MCL修復(fù)或重建，因?yàn)锳CL功能不全可能會對MCL過程愈合產(chǎn)生不利影響。另一方面，延遲ACL重建與早期運(yùn)動恢復(fù)更好的功能結(jié)局有關(guān)。對于重度外翻對齊、鵝肌腱卡壓（Stener樣病變）、大面積骨撕脫和ACL重建后持續(xù)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)考慮內(nèi)側(cè)副韌帶手術(shù)治療。膝關(guān)節(jié)的后外側(cè)角（PLC）是另一個學(xué)術(shù)興趣的重要問題，因?yàn)槿藗儗ζ渑cACL的生物力學(xué)關(guān)系的認(rèn)識也在不斷發(fā)展。PLC損傷通常與十字韌帶撕裂有關(guān)，僅28%的病例單獨(dú)發(fā)生。具體而言，7.4%-13.9%的ACL損傷患者合并PLC損傷。生物力學(xué)數(shù)據(jù)顯示，在PLC缺陷膝關(guān)節(jié)中，當(dāng)對膝關(guān)節(jié)施加內(nèi)翻力矩或內(nèi)翻-內(nèi)翻-內(nèi)旋力矩時，以及模擬步態(tài)和下蹲時，前交叉韌帶的力顯著增加。此外，Plaweski等人發(fā)現(xiàn)，在ACL-PLC缺陷膝關(guān)節(jié)的情況下，ACL重建不足以防止內(nèi)翻和外旋移位，只有在添加PLC靜態(tài)結(jié)構(gòu)的重建后，才能實(shí)現(xiàn)對原生運(yùn)動學(xué)的回歸。盡管有這些承諾，但PLC對ACL故障風(fēng)險的作用尚未得到充分調(diào)查。一項(xiàng)注冊研究顯示，無論治療如何，合并的PLC損傷似乎都不會影響ACL衰竭的風(fēng)險。然而，由于研究組規(guī)模小，這一分析受到了損害，這限制了這些發(fā)現(xiàn)的相關(guān)性。最后但并非最不重要的一點(diǎn)是，半月板對膝蓋穩(wěn)定性的生物力學(xué)影響不容忽視。眾所周知，內(nèi)側(cè)和外側(cè)半月板有助于膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，是脛骨前移位和旋轉(zhuǎn)脛骨移位的繼發(fā)制約因素。半月板修復(fù)似乎可以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，與前交叉韌帶重建的膝關(guān)節(jié)半月板完整相當(dāng)，這些發(fā)現(xiàn)也適用于MPRL。側(cè)向MPRL（圖2）據(jù)報道，ACL損傷患者脛骨外側(cè)室半脫位增加。同樣，發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)MPRL在完整狀態(tài)下顯著增加ACL移植物負(fù)荷，而根修復(fù)恢復(fù)了內(nèi)側(cè)半月板作為二級穩(wěn)定器的功能。最后，前交叉韌帶缺陷膝關(guān)節(jié)的斜坡病變也可增加脛骨前平移和外旋轉(zhuǎn)松弛。這種異常的松弛不能在單獨(dú)進(jìn)行ACL重建后完全恢復(fù)，而是通過后半月板-囊聯(lián)合修復(fù)（圖3) ，然而，關(guān)于半月板丟失后移植失敗風(fēng)險增加的臨床證據(jù)不足。只有一項(xiàng)研究確定內(nèi)側(cè)或外側(cè)半月板缺乏是預(yù)測移植物失敗的重要因素，而其他幾項(xiàng)研究未發(fā)現(xiàn)孤立前交叉韌帶重建與ACL重建聯(lián)合內(nèi)側(cè)和/或外側(cè)半月板切除術(shù)之間存在顯著差異。然而，半月板切除術(shù)已被明確認(rèn)為是運(yùn)動員延遲恢復(fù)運(yùn)動和職業(yè)生涯縮短的危險因素。因此，即使在運(yùn)動員中也應(yīng)考慮半月板修復(fù)。
