文章來源：中華骨科雜志,2019,39(9): 556-561.
作者：王曉猛 劉慧新 唐鈺超 羅子璇 李彥森 王欣 張奉琪
目的
探討腓骨溝加深術(shù)聯(lián)合肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)治療慢性腓骨肌腱脫位的手術(shù)療效。
方法
回顧性分析2006年6月至2013年8月，采用腓骨溝加深術(shù)聯(lián)合肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)治療12例慢性腓骨肌腱脫位癥患者資料，男9例，女3例；年齡18~34歲，平均（24.6±4.3）歲；左側(cè)3例，右側(cè)9例；運動損傷8例，扭傷4例；腓骨溝平坦8例，凸起4例。12例患者外踝均伴有彈響，可觸及'條索狀'肌腱，踝背伸外翻抗阻力試驗陽性；術(shù)前彈響、疼痛癥狀持續(xù)時間12~23周，平均（16.9±4.0）周。術(shù)前所有患者均采用石膏固定3~4周治療無效，故采用腓骨溝加深及腓骨長肌肌腱轉(zhuǎn)位法治療。術(shù)后采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評估疼痛，采用美國足踝外科協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足評分評價踝關(guān)節(jié)功能，并與術(shù)前評分進行統(tǒng)計學(xué)分析。
結(jié)果
12例患者均獲得隨訪，隨訪時間25~50個月，平均（37.3±7.0）個月。VAS評分和AOFAS踝-后足評分分別由術(shù)前（5.6±0.9）分和（61.4±5.6）分改善至末次隨訪時的（0.5±0.7）分和（92.6±4.2）分，術(shù)前和術(shù)后比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=16.250和-18.475，均P=0.000）。根據(jù)AOFAS踝-后足評分，優(yōu)10例，良2例，優(yōu)良率100%。患者術(shù)后恢復(fù)運動時間23~32周，平均（26.42±3.06）周。術(shù)后傷口均一期愈合，無一例發(fā)生感染、皮膚壞死、再脫位等并發(fā)癥。術(shù)后3個月影像學(xué)復(fù)查證實腓骨截骨處完全愈合，骨片無移位。術(shù)后3個月，患者均可進行日?；顒?，6個月均可行體育運動。末次隨訪時，12例患者均未出現(xiàn)腓骨肌腱再脫位及頑固性疼痛。
結(jié)論
腓骨溝加深術(shù)聯(lián)合腓骨長肌轉(zhuǎn)位法能有效治療慢性腓骨肌腱脫位，并取得良好療效。
資料與方法
一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)
納入標(biāo)準(zhǔn)：①Rosenberg等[10]方法評定滑車溝為平坦型或凸起型，腓骨上支持帶損傷；②采用腓骨溝加深術(shù)和腓骨長肌轉(zhuǎn)位術(shù)治療；③主要觀察指標(biāo)是疼痛及腓骨肌腱穩(wěn)定性；④回顧性系列病例報告研究。
排除標(biāo)準(zhǔn)：①腓骨肌腱脫位次數(shù)<3次，持續(xù)時間少于3個月；②合并踝關(guān)節(jié)骨折或脛腓前韌帶、距腓韌帶、跟腓韌帶等韌帶損傷；③腓骨肌腱斷裂，下肢神經(jīng)損傷，下肢肌力不足4級；④既往有踝關(guān)節(jié)手術(shù)史及其他損傷或影響術(shù)后評估的疾病，如強直性脊柱炎、踝關(guān)節(jié)滑膜炎、痛風(fēng)、類風(fēng)濕等；⑤隨訪資料不完整，隨訪時間不足25個月。
二、一般資料
2006年6月至2013年8月，采用腓骨溝加深術(shù)聯(lián)合腓骨長肌轉(zhuǎn)位術(shù)治療14例腓骨肌腱脫位患者，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，其中1例患者因合并脛骨、腓骨骨折和1例因伴有跟骨骨折而被排除，最終12例患者納入本研究。其中男9例，女3例；年齡19~34歲，平均（24.6±4.3）歲；運動傷5例，扭傷7例；左側(cè)3例，右側(cè)9例；受傷至手術(shù)時間為12~23周，平均（16.9±4.0）周。
本組12例患者均伴有外側(cè)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、壓痛等癥狀，踝背伸外翻抗阻力試驗陽性，外踝背面可觸及'條索狀'肌腱，背伸、外翻時可伴有疼痛。視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）為4~7分，平均（5.6±0.9）分。
本組12例患者，術(shù)前踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片示腓骨遠(yuǎn)端撕脫骨片（2例），無異常（10例）。踝關(guān)節(jié)CT檢查示腓骨溝過淺，根據(jù)Rosenberg等[10]方法評定滑車溝情況，其中平坦型4例，凸起型8例。MRI示腓骨肌腱脫位，腓骨上支持帶損傷。根據(jù)Eckert和Davis[11]方法評定腓骨肌滑脫分級，其中Ⅱ度滑脫2例，Ⅲ度滑脫8例，Ⅳ度滑脫2例。術(shù)前患者滑脫次數(shù)為6~16次，平均（9.83±3.13）次；均采用石膏固定3~4周治療無效。
三、手術(shù)方法
（一）麻醉及體位
硬膜外或全身麻醉后，患者取側(cè)臥位，患肢在上。
（二）切開及顯露
自外踝末端上方4 cm向前下做一弧形切口，長約6 cm，逐層切開皮下組織，游離筋膜層；注意保護腓腸神經(jīng)及隱靜脈；充分暴露腓骨肌上支持帶，可觀察到腓骨上支持帶損傷、攣縮；縱行切開腓骨肌腱腱鞘，牽開腓骨長、短肌腱，探查腓骨溝形態(tài)（寬度和深度）。
（三）腓骨滑車溝加深術(shù)
使用微型擺鋸縱行切開腓骨皮質(zhì)骨，鑿取骨皮質(zhì)（約3 cm×1 cm），翻開腓骨遠(yuǎn)端后側(cè)骨皮質(zhì)（圖1A）；去除皮質(zhì)下松質(zhì)骨，直至腓骨溝深度適合，即內(nèi)側(cè)約6 mm、外側(cè)約3 mm（圖1B）；蓋上皮質(zhì)骨，復(fù)位腓骨肌腱（圖1C）；觀察腓骨溝深度是否合適，如滿意后，使用直徑為1.0 mm克氏針分別于骨瓣近端與遠(yuǎn)端距上下極邊緣5 mm處打孔（上、下各一孔），可吸收線縫合固定。
圖1 腓骨溝加深手術(shù)示意圖 A使用微型擺鋸縱行切開腓骨皮質(zhì)骨，鑿取骨皮質(zhì)（約3 cm×1 cm），翻開腓骨遠(yuǎn)端后側(cè)皮質(zhì)骨B去除皮質(zhì)下松質(zhì)骨，直至腓骨溝深度適合，即內(nèi)側(cè)約6 mm、外側(cè)約3 mm C腓骨溝深度適合后蓋上皮質(zhì)骨，復(fù)位腓骨肌腱
（四）腓骨長肌轉(zhuǎn)位術(shù)
暴露、分離腓骨長、短肌腱后，測量肌腱轉(zhuǎn)位所需長度，取1/2束腓骨長肌肌腱，切斷遠(yuǎn)端，保留近端，編織末端備用（圖2A）。先距腓骨末端2 cm處鉆骨隧道，使用直徑4.5 mm的鉆頭擴隧，而后由前向后經(jīng)牽引線將編織完成的腓骨肌腱導(dǎo)入腓骨骨隧道（圖2B）；于跟骨側(cè)鉆骨隧道，使用直徑4.5 mm的鉆頭擴隧，深度25~35 mm；將腓骨肌腱導(dǎo)入跟骨側(cè)骨隧道，保持合適張力，擠壓釘固定于跟骨（圖2C）。完成固定后，測試轉(zhuǎn)位肌腱的緊張度，活動踝關(guān)節(jié)，使腓骨肌腱滑動順暢，無不穩(wěn)或嵌頓。
圖2 腓骨長肌轉(zhuǎn)位示意圖 A取1/2束腓骨長肌肌腱，切斷遠(yuǎn)端，保留近端，編織末端備用B肌腱經(jīng)牽引線將編織完成的肌腱導(dǎo)入并穿過腓骨隧道C肌腱導(dǎo)入跟骨側(cè)骨隧道，保持合適張力，擠壓釘固定于跟骨
（五）關(guān)閉切口
縫合腓骨側(cè)筋膜，避免縫合到腓骨肌腱及其他軟組織，清洗術(shù)野，逐層縫合皮下組織，關(guān)閉切口。
四、術(shù)后處理
術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能位石膏固定3周，術(shù)后第2天足趾、膝關(guān)節(jié)開始行屈伸功能鍛煉；3周后更換踝關(guān)節(jié)肢具固定，每日踝關(guān)節(jié)行背伸、跖屈活動，冰敷消腫；6周后拄拐半負(fù)重活動，12周后棄拐完全負(fù)重。
五、療效評價
（一）疼痛評價
采用VAS評分評估疼痛。該評分為0~10分，其中0分為無痛，10分為難以忍受的劇痛。
（二）踝關(guān)節(jié)功能評價
采用美國足踝外科協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足評分評估踝關(guān)節(jié)功能。該評分從疼痛、關(guān)節(jié)活動度及運動能力等方面進行評價，滿分為100分；其中90~100分為優(yōu)，75~89分為良、50~74分為可、< 50分為差。
六、統(tǒng)計學(xué)處理
采用SPSS 20.0軟件（SPSS公司，美國）進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料（VAS評分、AOFAS踝-后足評分）采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，術(shù)前及術(shù)后比較采用配對t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。
結(jié)果
一、一般結(jié)果
本組12例患者手術(shù)時間為40~60 min，平均（51.25±7.42）min；術(shù)中出血量45~60 ml，平均（49.58±4.50）ml。術(shù)中觀察到所有患者均有不同程度腓骨上支持帶撕裂，其中腓骨溝凸起型8例，平坦型4例，與術(shù)前影像學(xué)結(jié)果一致。術(shù)中均對腓骨溝進行加深，內(nèi)側(cè)深度為6 mm，外側(cè)為3 mm；同時行腓骨長肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)替代腓骨上支持帶功能；術(shù)后腓骨肌腱均復(fù)位，無一例發(fā)生再次脫位現(xiàn)象。
12例患者均獲得隨訪，隨訪時間25~50個月，平均（37.3±7.0）個月。
二、疼痛情況
患者術(shù)后疼痛感明顯降低。末次隨訪時，患者日常行走和在不平整路段行走時，均無明顯疼痛感；VAS評分為0~2分，較術(shù)前（4~7分）降低約5.1分，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000，表1）。
三、恢復(fù)運動情況及功能評估
術(shù)后3個月，12例患者行走時無一例發(fā)生彈響及活動受限等情況；影像學(xué)復(fù)查證實腓骨截骨處完全愈合，骨膜片無移位。
本組12例患者術(shù)后均恢復(fù)運動，恢復(fù)運動時間為23~32周，平均（26.42±3.06）周。
末次隨訪時，踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻力量5級與健側(cè)相同；踝關(guān)節(jié)活動度（內(nèi)翻：19.33°±1.37°，外翻：10.05°±1.09°，背伸：13.17°±1.40°，跖屈：59.34°±1.67°）及下肢力線與健側(cè)相比無明顯差異。AOFAS踝-后足評分為84~97分，較術(shù)前（48~68分）提高約31.2分，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000，表1），其中評分優(yōu)9例，良3例，優(yōu)良率100%（12/12）。
四、并發(fā)癥情況
所有患者術(shù)后傷口均I期愈合，無傷口感染、皮緣壞死等并發(fā)癥，術(shù)后3個月復(fù)查截骨處愈合良好，無不愈合及移位情況。1例患者術(shù)后12周踝關(guān)節(jié)疼痛腫脹，16周時癥狀消失。1例患者術(shù)后3個月出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)僵硬，進行康復(fù)鍛煉后6個月復(fù)查時活動度恢復(fù)正常。末次隨訪時，12例患者均未出現(xiàn)內(nèi)固定物失效、再脫位情況。
討論
一、腓骨溝加深術(shù)的固定特點
腓骨溝加深術(shù)是通過去除腓骨溝凸起的骨質(zhì)改變腓骨溝的解剖學(xué)異常。最初，學(xué)者們采用腓骨溝加深術(shù)的目的是恢復(fù)腓骨肌腱穩(wěn)定性，并未考慮腓骨肌腱壓力變小對腓骨肌腱癥狀的影響。Title等[9]認(rèn)為腓骨溝加深術(shù)后的腓骨肌腱壓力減小，腓骨肌腱不穩(wěn)癥狀明顯改善。我們行腓骨溝加深術(shù)后，術(shù)中可見腓骨溝深度增加，腓骨肌腱更為穩(wěn)定，活動腓骨肌腱觀察到緊張度明顯降低。
Zoellner和Clancy[12]首次采用腓骨溝直接加深6~9 mm的方法治療腓骨肌腱脫位，術(shù)后腓骨肌腱再次脫位率明顯降低。而McGarvey和Clanton[13]認(rèn)為腓骨溝加深術(shù)破壞了腓骨溝的平整性，術(shù)后常發(fā)生腓骨溝處壓痛、彈響、活動受限等，并發(fā)癥發(fā)生率為30%（3/10）。因此，Shawen和Anderson[14]對腓骨溝加深術(shù)進行改進，即于腓骨遠(yuǎn)端鉆孔，翻開單側(cè)骨皮質(zhì)，用磨鉆直接磨除骨皮質(zhì)下骨質(zhì)，直接復(fù)位骨皮質(zhì)骨片（不固定）加深腓骨溝。雖然這種方法簡單、易操作，但是因未固定骨片而致其不穩(wěn)定；而且在這種操作下，無法精準(zhǔn)評估滑車溝深度。我們的腓骨溝加深方法借鑒了Suh等[6]和胡牧等[15]方法，即完整掀開腓骨溝皮質(zhì)，去除部分松質(zhì)骨，使內(nèi)側(cè)深，外側(cè)淺，最后復(fù)位骨皮質(zhì)。該方法不但保證了術(shù)后腓骨溝的平整性，而且內(nèi)深外淺的結(jié)構(gòu)特點有助于維持腓骨肌腱穩(wěn)定性。本組12例患者，末次隨訪時無一例腓骨溝處有明顯按壓痛、彈響癥狀。
Suh等[6]采用金屬螺釘固定腓骨溝加深后的骨皮質(zhì)塊，該方法雖然固定牢固，但有可能造成骨片碎裂，且增加排異反應(yīng)概率。而我們采用腓骨穿孔縫線捆綁固定方法不僅起到了牢固固定的作用，而且減少了體內(nèi)植入物排異反應(yīng)。本組患者術(shù)后3個月影像學(xué)復(fù)查證實腓骨截骨處愈合良好，無一例發(fā)生骨片松動、移位。
二、腓骨肌腱脫位的治療
對于腓骨肌腱脫位，部分學(xué)者傾向于選擇骨阻擋技術(shù)治療[4,16,17]。Kelly[16]首次描述了骨阻擋技術(shù)，通過腓骨遠(yuǎn)端骨瓣阻擋腓骨肌腱向外側(cè)脫位。Larsen等[17]報告采用骨阻擋技術(shù)可以獲得86%的成功率，但同時也會發(fā)生如肌腱斷裂、慢性疼痛、骨折不愈合、肌腱粘連等并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為23%（8/35）。他認(rèn)為并發(fā)癥發(fā)生率較高的原因是這種術(shù)式未從解剖學(xué)、生物力學(xué)上解決腓骨肌腱脫位的問題[17]。
另外，也有學(xué)者[8,18,19,20]選擇跟腓韌帶重排方式治療腓骨肌腱脫位。術(shù)后雖然治療效果較好，但仍存在腓腸神經(jīng)損傷、內(nèi)外翻活動受限等并發(fā)癥[8,18,19,20,21,22]。從解剖學(xué)因素考慮，由于腓腸神經(jīng)走行經(jīng)過跟腓韌帶，所以跟腓韌帶重排后容易損傷腓腸神經(jīng)。同時，跟腓韌帶重排改變了踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)特點，可造成踝關(guān)節(jié)活動受限。
再有，部分學(xué)者單純采用修復(fù)腓骨上支持帶的方法治療腓骨肌腱脫位[23,24]。Cho等[23]將13例采用腓骨溝加深術(shù)聯(lián)合腓骨肌腱上支持帶修復(fù)術(shù)治療腓骨肌腱脫位患者與16例單純行腓骨上支持帶修復(fù)的患者進行對比性研究，結(jié)果證實兩者AOFAS踝-后足評分、VAS評分無差異。因此，他認(rèn)為單純腓骨上支持帶修復(fù)簡單操作，更有優(yōu)勢。但是慢性腓骨肌腱脫位患者腓骨上支持帶攣縮明顯，單純修復(fù)腓骨上支持帶無法控制張力，如縫合過緊則會造成肌腱活動障礙和踝關(guān)節(jié)活動受限，而過松會造成腓骨肌腱再次脫位[23,24]。Karlsson等[24]證實腓骨上支持帶通過腓骨側(cè)解剖止點鉆孔進行直接修復(fù)，會導(dǎo)致上支持帶過緊，進而造成2例患者踝關(guān)節(jié)活動受限，僵硬。Cho等[23]報告1例腓骨肌腱脫位患者因腓骨上支持帶縫合松弛而再次脫位。因此，我們認(rèn)為對于慢性腓骨肌腱脫位采用肌腱轉(zhuǎn)位，可避免腓骨上支持帶縫合過緊或過松情況發(fā)生。
文獻(xiàn)報道，腓骨溝加深可穩(wěn)定腓骨肌腱，更早恢復(fù)患者的運動能力[9,25]。van Dijk等[25]對包含120例患者的14項研究進行系統(tǒng)性分析證實腓骨溝加深與支持帶修復(fù)的患者術(shù)后AOFAS踝-后足評分與單純腓骨上支持帶修復(fù)相比無差異，但是可在更短的時間內(nèi)恢復(fù)運動。我們也認(rèn)為腓骨溝加深術(shù)是解決解剖學(xué)異常的重要手段。本組采用腓骨溝加深聯(lián)合肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)治療，術(shù)后AOFAS踝-后足評分為（92.6±4.2）分，優(yōu)良率100%?；颊呋謴?fù)正常體育運動時間為（26.42±3.06）周，無不適癥狀發(fā)生。
三、手術(shù)注意事項
手術(shù)注意事項包括：①暴露腓骨肌腱時應(yīng)注意鈍性分離筋膜組織，以免造成腓腸神經(jīng)損傷。②腓骨溝加深時，翻開骨皮質(zhì)骨塊時應(yīng)注意骨塊完整性，避免骨片碎裂。③腓骨滑車溝加深深度，內(nèi)側(cè)應(yīng)大于外側(cè)，遠(yuǎn)端應(yīng)大于近端，以保證肌腱穩(wěn)定。④腓骨長肌轉(zhuǎn)位時，應(yīng)避免造成其斷裂，固定肌腱前應(yīng)活動踝關(guān)節(jié)，調(diào)整肌腱張力，避免過緊或過松。⑤緊密縫合肌腱與骨隧道周圍筋膜組織，避免肌腱滑動時與骨隧道邊緣摩擦。
四、本研究的局限性
本研究仍存在一些不足：首先，由于腓骨肌腱脫位的發(fā)生率較低，所以本研究例數(shù)較少，不能說明此術(shù)式真實的并發(fā)癥發(fā)生率。其次，本研究缺少與上支持帶修復(fù)術(shù)式進行對比的研究，無法證明肌腱轉(zhuǎn)位與上支持帶直接修復(fù)的優(yōu)越性。最后，本研究僅為中短期隨訪，只能證明該術(shù)式可治療腓骨肌腱脫位，但是否會再次發(fā)生脫位，仍需長期隨訪。
總之，腓骨加深術(shù)聯(lián)合腓骨長肌轉(zhuǎn)位術(shù)可有效治療腓骨肌腱脫位，并可取得較好的中短期結(jié)果。
參考文獻(xiàn)（略）
