杜麗娟，楊?培
鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院放射科，河南 鄭州450007
乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，對其研究已深入到分子水平。不同分子亞型的乳腺癌生物學特性和病理特征不同，影像學表現(xiàn)、臨床治療及預后差異也很顯著。本研究旨在觀察乳腺癌的X線表現(xiàn)、MRI征象與組織分型的關系。
1
資料和方法
1.1
一般資料
回顧性分析2015年6月—2017年8月在本院就診的乳腺癌患者共91例，均未經(jīng)任何介入性檢查、活檢、手術或藥物治療，所有病灶均經(jīng)手術病理證實，并進行免疫組織化學檢查，術前臨床、X線、MRI及術后病理資料完整。患者均為女性，其中1例雙側發(fā)??；年齡24~71歲，中位年齡49.1歲。
1.2
儀器與方法
X線檢查采用荷蘭Planmed全數(shù)字乳腺X線機，取雙側乳腺頭足位（cranial caudal，CC）及內(nèi)外斜位（mediolateral oblique，MLO）進行常規(guī)拍攝。MRI檢查采用SIEMENS公司Aera 1.5T或Skyra 3.0T成像，患者常規(guī)俯臥位，雙重乳房自然懸垂于乳腺線圈洞穴中，掃描序列包括SE序列T1WI，F(xiàn)SE序列T2WI，脂肪抑制技術橫斷位、矢狀位，多期動態(tài)增強對比劑采用釓噴酸葡胺（gadolinium diethylenetriamine pentaacetic acid，Gd-DTPA），用量 0.15 mmol/kg，流率3.0 mL/s，注射后用20 mL 0.9%NaCl溶液沖洗，行雙側乳腺橫斷面動態(tài)增強掃描，并作時間-信號強度曲線。
1.3
影像結果判定
由兩名經(jīng)過培訓的影像學診斷醫(yī)師進行術前解讀，參考2013第5版美國放射學會的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）分類標準［1］，X線表現(xiàn)包括腫塊、結構扭曲/不對稱、鈣化及合并鈣化，MRI征象包括強化特點、增強曲線。
1.4
免疫組織化學分型及雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）判定
陽性腫瘤細胞核≥1%為陽性，＜1%為陰性?［2］。人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2）陽性標準是免疫組織化學（3 ）或熒光原位雜交法（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）陽性。如果患者免疫組織化學檢測顯示HER-2（3 ），可直接判斷為HER-2陽性；如果免疫組織化學檢測顯示HER-2（2 ），應行FISH檢測以明確；如果標準實驗室免疫組織化學檢測結果為HER-2（ ）或HER-2（0），則判斷為HER-2陰性［3］。Ki-67陽性細胞計數(shù)方法：在腫瘤細胞陽性密度區(qū)，在200倍視野下連續(xù)計算多個視野內(nèi)的陽性腫瘤細胞占全部腫瘤細胞數(shù)的百分比，所得平均值即為 Ki-67 值。根據(jù)2017年St. Gallen國際乳腺癌治療專家共識［4］，將乳腺癌分成4個亞型。Luminal A型：ER 和PR ，HER-2-，Ki-67增殖指數(shù)＜14%；Luminal B型：ER 和（或）PR ，HER-2±，Ki-67增殖指數(shù)≥14%；HER-2過表達型：ER-，PR-，HER-2 ；三陰性型：ER-，PR-，HER-2-。
1.5
統(tǒng)計學處理
使用SPSS 21.0軟件包進行統(tǒng)計，計數(shù)資料間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2
結 果
X線表現(xiàn)：Luminal A型多見單純腫塊或腫塊伴鈣化，占76.5%；Luminal B型腫塊、結構扭曲比例無明顯差異，可合并鈣化；HER-2過表達型以鈣化為主，占91.3%，僅8.7%表現(xiàn)為單純腫塊；三陰性乳腺癌幾乎都是腫塊型，僅1例表現(xiàn)為局灶性致密伴細小模糊鈣化灶。MRI征象：Luminal A型多為腫塊樣強化（70.6%）；Luminal B型8例表現(xiàn)為腫塊樣強化（44.4%），10例表現(xiàn)為非腫塊樣強化（55.6%），兩者差異無統(tǒng)計學意義；HER-2過表達型多表現(xiàn)為非腫塊樣強化（78.3%）；三陰性乳腺癌大部分表現(xiàn)為腫塊樣強化（93.8%），邊緣光滑，見環(huán)形強化。免疫組織化學分型與X線表現(xiàn)的關系見表1，免疫組織化學分型與MRI征象的關系見表2。
左乳三陰性浸潤性導管癌（Ⅲ級）MRI表現(xiàn)見圖1；左乳HER-2過表達型浸潤性導管癌，部分為導管內(nèi)癌（Ⅱ級）MRI表現(xiàn)及病理診斷見圖2。
圖 1?左乳三陰性浸潤性導管癌（Ⅲ級）MRI表現(xiàn)
A：T1WI病灶呈低信號，邊緣清；B：T1WI病灶呈高信號；C：增強呈環(huán)形強化；D：MIP顯示病灶周圍血供豐富；E、F：彌散呈高信號，ADC值為0.78×10-3 mm2/s
圖 2?左乳癌HER-2過表達型浸潤性導管癌MRI表現(xiàn)及病理診斷
A：T1WI病灶呈低信號，邊緣不清；B：T2WI病灶呈高信號；C：增強呈非腫塊樣強化；D：MIP示病變區(qū)明顯異常血供；E、F：DWI彌散呈高信號，ADC值為1.02×10-3 mm2/s；G：H-E染色顯示高級別導管原位癌伴浸潤；H：免疫組織化學結果示ER（-），HER-2（3 ），PR（-），PS2（-），Ki-67（約20% ）
3
討 論
乳腺癌的治療模式已從傳統(tǒng)的單純手術切除轉向外科治療聯(lián)合新輔助化療、放療及靶向治療，以分子分型為依據(jù)進行個體化治療是當今治療腫瘤疾病的主要方法?［5］。
2000年，Perou等［6］根據(jù)不同分子特點首次提出乳腺癌分子分型的概念。其中包括ER、PR、HER-2及識別增殖期細胞內(nèi)核抗原的Ki-67。ER、PR在女性乳腺組織發(fā)育各階段均具有重要調節(jié)作用。HER-2在正常組織中為陰性或低表達，在胎盤、胚胎上皮組織及許多腫瘤細胞中高表達。研究表明，20%~30%乳腺癌患者中HER-2高表達［7］。Ki-67是一種可識別增殖期細胞核內(nèi)相關抗原的單克隆抗體，在正常乳腺組織中的陽性率很低（＜3%）?？琢罨鄣?sup>［8］報道，浸潤性乳腺癌患者乳腺組織中Ki-67陽性率明顯高于良性病變?nèi)橄俳M織。Ki-67陽性率受腫瘤大小、組織學分級與淋巴結轉移影響，對乳腺癌預后判斷有重要意義。
Luminal A型乳腺癌是乳腺癌的最常見類型，屬于對內(nèi)分泌治療敏感的腫瘤。Luminal B型乳腺癌除內(nèi)分泌治療外，因部分HER-2陽性患者受HER-2表達對激素受體的限制性影響，也將化療作為主要治療手段。本研究中Luminal A型占37.4%，在各型中比例最高。
HER-2過表達型乳腺癌的鈣化比例較高，具有更高的侵襲性。本研究中HER-2過表達型乳腺癌中鈣化比例達91.3%。
三陰性乳腺癌是ER、PR、HER-2均表達缺失的乳腺癌。劉芮等［19］認為，三陰性乳腺癌在MRI上多表現(xiàn)為腫塊樣強化，且腫瘤邊緣光滑，常見環(huán)形強化，與本研究類似。三陰性乳腺癌易誤診為良性，對內(nèi)分泌及分子靶向藥物治療均無效，主要依靠化療。
不同分子亞型的乳腺癌病灶內(nèi)微血管密度存在差異，其時間-信號強度曲線（time-signal intensity curve，TIC）可能有所不同。有研究［10］認為，Luminal A 型、Luminal B和HER-2過表達型乳腺癌的TIC以Ⅱ型為主，三陰性乳腺癌的TIC以Ⅲ型為主。但也有部分學者認為，三陰性乳腺癌的TIC與其他亞型乳腺癌并無不同［11］。本研究中各分子亞型乳腺癌的TIC比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.614），均以流出型曲線為主，可能與樣本量小或單因素研究偏移有關。
分析乳腺癌的影像學表現(xiàn)對患者的臨床治療有重要意義。今后需增加樣本數(shù)，延長觀察時間，以了解各型乳腺癌的影像學表現(xiàn)與預后的關系，從而為臨床提供更有價值的參考。
