男，21歲，2016年8月18日初診。主訴：雙下肢水腫間作1年余?；颊?015年5月因水腫、蛋白尿診斷為“腎病綜合征”，腎活檢示“膜性腎病”，血抗PLA2R抗體（+），先后予中等量潑尼松+他克莫司治療4個月、潑尼松+環(huán)孢素A治療6個月、潑尼松+環(huán)磷酰胺（每月0.8g）治療3個月，效不顯，仍持續(xù)蛋白尿，伴全身水腫、腹腔積液。2016年8月至我院門診就診，查血ALB 15.7g/L，24 h UTP 12.787g，肝腎功能正常。癥見：顏面及雙下肢水腫，皮膚紫紋，面部痤瘡，腰酸乏力，脘腹痞脹，小便泡沫多，胃納欠振，大便偏干，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄膩少津，脈弦滑。證屬脾腎氣陰兩虛、濕熱內(nèi)蘊，治以補腎健脾、益氣養(yǎng)陰、清利濕熱。處方：生黃芪30g，太子參12g，白術(shù)12g，茯苓皮30g，陳皮10g，山萸肉12g，川續(xù)斷15g，桑寄生15g，車前子（包煎）15g，玉米須15g，澤瀉15g，澤蘭15g，當(dāng)歸10g，黑料豆20g，藤梨根20g，穿山龍30g，制僵蠶15g，貓爪草20g，積雪草20g。常規(guī)煎煮，每日1劑，分2次口服。并予潑尼松20mg、他克莫司3mg（每天2次，每次1.5mg）治療4個月，后加用雷公藤多苷片40mg（每天2次，每次20mg）治療1月余，水腫癥狀有所減輕，查24 h UTP 5.000～15.000g。2017年4月患者因肺部感染停用他克莫司，24 h UTP 4.473g，血ALB 14.2g/L；仍雙下肢水腫，按之凹陷，面部痤瘡，易出汗，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白微膩。上方加生薏苡仁20g健脾滲濕，川芎10g活血行氣，白花蛇舌草20g、青風(fēng)藤15g、黃蜀葵花20g增強清利祛風(fēng)勝濕之功，金櫻子15g、五味子5g收斂固澀，并予全蝎3g搜風(fēng)活血通絡(luò)。服藥3個月，患者肢腫未消，脘腹痞脹，24 h UTP 2.798g，血ALB 12.5g/L，將生黃芪加量至40g，并酌加柴胡10g、枳實10g、香櫞10g等理氣寬中之品，守方續(xù)服，病情趨穩(wěn)定，激素逐漸減量。2018年7月查24 h UTP 0.105g，血ALB 40.7g/L。按：患者青年男性，先后使用激素及多種免疫抑制劑治療，病情未能控制。長期使用激素及免疫抑制劑易耗傷氣陰，濕熱逗留不去，水泛肌膚，故顏面及雙下肢水腫；濕熱內(nèi)蘊，中焦氣滯，故脘腹痞脹、面部痤瘡、脈弦滑；腰酸乏力、大便干、苔薄少津，乃脾腎氣陰兩虛之象?；颊哧幪撆c濕熱并重，不可過用滋陰，當(dāng)平補為宜，且長期使用激素治療，致氣機升降出入失調(diào)，氣血痰濕郁滯經(jīng)絡(luò)，應(yīng)予疏滯泄?jié)?、調(diào)暢氣機。方中生黃芪、太子參益氣養(yǎng)陰；白術(shù)、陳皮健脾化濕；澤瀉、車前子、玉米須、茯苓皮淡滲利濕；續(xù)斷、山萸肉、桑寄生平補腎氣；藤梨根、穿山龍、貓爪草清利濕熱；僵蠶搜風(fēng)通絡(luò)；當(dāng)歸、澤蘭、積雪草解毒活血；黑料豆補腎養(yǎng)血。藥后患者尿蛋白持續(xù)不減，遂加大生黃芪及清利活血、蟲類藥物用量，配合收斂固攝之品，增強免疫功能，提高血漿白蛋白水平，散收并用。雷公藤祛風(fēng)勝濕、活血通絡(luò)，有較好的降低腎炎蛋白尿功效，但常伴有肝功能損害、骨髓抑制等不良反應(yīng)，遂本案以低劑量雷公藤多苷片配合中藥治療，達到增效減毒的目的。
雷公藤
3 西藥不能耐受，氣虛水濕案
男，64歲，2017年12月25日初診。主訴：尿檢異常3年余，雙下肢水腫1年。2014年患者體檢發(fā)現(xiàn)蛋白尿、鏡下血尿，未重視。2016年5月因雙下肢水腫行腎活檢，診斷為“膜性腎病”，抗PLA2R抗體（+），予中等量激素+他克莫司治療效果不佳，改用環(huán)孢素150mg（每日2次，每次75mg）治療1年余，查24 h UTP 2.970g，血ALB 35.6g/L，環(huán)孢素血藥濃度57ng/mL，遂將環(huán)孢素加量至200mg（每日2次，每次100mg），半月后患者出現(xiàn)眼眶疼痛等不適，自行停服激素及環(huán)孢素，復(fù)查24 h UTP 4.336g，血ALB 25.4g/L。就診癥見：雙下肢浮腫，按之凹陷，柯興面容，視物模糊，小便泡沫多，飲食及大便正常，舌淡暗，舌體偏胖，苔薄膩，脈弦滑。證屬脾腎氣虛、水泛肌膚，治以益氣健脾、利水滲濕，兼以活血，方選防己黃芪湯加減。處方：生黃芪40g，白術(shù)10g，生薏苡仁20g，漢防己10g，茯苓皮30g，車前子（包煎）15g，玉米須15g，炒當(dāng)歸10g，枸杞子15g，山萸肉12g，杜仲20g，藤梨根20g，石韋20g，穿山龍30g，貓爪草20g，黃蜀葵花20g，全蝎3g，金櫻子15g，積雪草20g，川芎12g，懷牛膝10g。常規(guī)煎煮，每日1劑，分2次口服。并加用雷公藤多苷片20mg/d。4個月后，患者水腫消退，24 h UTP降至0.571g，血ALB 26.5g/L。處方繼以益腎健脾為主，輔以清利活血之品，服藥半年，病情穩(wěn)定，24 h UTP降至0.297g。按：本案患者不能耐受激素及免疫抑制劑治療，改為中藥聯(lián)合雷公藤多苷片治療，水腫及蛋白尿漸消?；颊唠p下肢浮腫，按之凹陷，舌淡暗、偏胖，苔薄膩，證屬氣虛水腫，故以防己黃芪湯益氣與祛濕并重，伍以清利濕熱、活血和絡(luò)之品，方中穿山龍甘苦溫，能祛風(fēng)活血通絡(luò)，主要活性成分為皂苷，具有抗氧化、降血脂、抗炎和免疫調(diào)節(jié)等作用；黃蜀葵花甘寒，歸腎和膀胱經(jīng)，能清熱利濕、解毒消腫，具有調(diào)節(jié)免疫、抗纖維化的作用；積雪草苦辛寒，能清熱利濕、解毒消腫，可抗炎、抗纖維化。雷公藤有抗炎、抑制免疫、保護足細胞等多靶點效應(yīng)，可減少免疫復(fù)合物在腎小球沉積，恢復(fù)腎小球濾過膜電荷屏障功能，改善濾過膜通透性，從而減少蛋白尿，但其具有一定肝毒性，影響肝臟合成白蛋白。方中大劑量生黃芪走表，補氣利水消腫，與當(dāng)歸合用可促進肝臟合成蛋白質(zhì)，提高血漿蛋白水平，糾正蛋白質(zhì)代謝紊亂，并能改善腎功能、降低炎癥因子表達。
