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吳**，女，42歲。有高血壓家族史，2015年3月18日初診。

【主訴】發(fā)現(xiàn)血壓升高1年余。

【現(xiàn)病史】患者1年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高180/100mmHg,伴頭昏、神疲、體乏、手麻，至次日晨起稍舒。月經(jīng)前血壓正常，月經(jīng)干凈至排卵期血壓上升，排卵期后三五天漸降至正常，血壓至月經(jīng)前和經(jīng)期完全正常，經(jīng)盡后第二三天，血壓開(kāi)始不穩(wěn)定地上升，人開(kāi)始又有時(shí)上述異常感覺(jué)。一直未服用西藥降壓治療，特來(lái)求診于中醫(yī)?！究滔掳Y】前額頭昏脹波及全頭，有緊縮感，神疲乏力、氣短，月經(jīng)量少，經(jīng)前有乳脹痛、心煩悶，嚴(yán)重到影響工作，右手有麻木感，睡眠較差，飲食二便正常。舌淡有印齒，質(zhì)稍嫩、瘀點(diǎn)，脈沉弦。

【辨六經(jīng)】厥陰病，兼少陽(yáng)陽(yáng)明，以氣滯血瘀為主

【處  方】血府逐瘀湯加減

柴  胡10 枳  殼10 赤  芍10 生地15 當(dāng)  歸10 川牛膝20桃仁10

紅 花5   益母草30 鉤藤15 炙甘草5  白芍10 生麥芽30剌蒺藜15

10劑，水煎服，日1劑。

【二診】2015/4/1：藥后無(wú)不適，血壓穩(wěn)定，血壓115/70mmHg，（平時(shí)這個(gè)時(shí)期血壓也未升高），不能斷定其效果如何，現(xiàn)推測(cè)月經(jīng)近日將近。脈弦不緊，舌淡、瘀點(diǎn)，苔薄白，仍用上法：四物逍遙散，即上方去桃、紅，鉤藤；加瓜蔞殼15茯苓15王不留行10炒白術(shù)10：七劑，水煎服，日1劑。

【三診】2015/4/15：測(cè)血壓145/80mmHg，月經(jīng)量增，經(jīng)前胸悶乳脹明顯減輕，睡眠改善明顯，自述余證均減輕。用血府逐瘀湯加減，3月18日方，加炒白術(shù)10，10劑服15天。

【四診】2015/5/20：藥后甚效，血壓正常，月經(jīng)前乳房稍脹，口稍苦，食可，納眠可。舌稍淡、瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦細(xì)。用逍遙散+血府逐瘀湯加減，柴胡10枳殼10赤芍10生地15川芎5制首烏10當(dāng)歸10炙甘草5白芍10生麥芽30剌蒺藜15瓜蔞殼15杜仲15女貞子10炒白術(shù)10茯苓10。10劑服15天。

【五診】2015/12/19：藥后，血壓升高一直維持在正常水平，未服其他藥物，氣短減，手麻已，精力體力明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)留觀療效。

【心得與體會(huì)】

1、本案的關(guān)鍵點(diǎn)有三：一是有高血壓家庭史，即體質(zhì)是肝血易虛、肝氣易郁、肝陽(yáng)上亢；二是月經(jīng)干凈后至排卵期血壓上升，排卵期后至整個(gè)經(jīng)前和月經(jīng)期血壓正常，月經(jīng)近后血?？仗?，乃陰盡陽(yáng)生，恰如三陰已盡一陽(yáng)始生之厥陰，厥陰肝血易虛，血虛生風(fēng)，導(dǎo)致頭昏手麻；三是月經(jīng)前乳脹痛和心情易郁悶，乃排卵之后，沖任血?dú)庥瘽M，誘發(fā)肝氣易動(dòng)，正是經(jīng)前厥陰肝氣郁結(jié)和經(jīng)后的厥陰的肝血虧虛，導(dǎo)致了經(jīng)前肝氣有余克伐脾土，經(jīng)盡肝血不足導(dǎo)至瘀血內(nèi)生。

2.病源在于肝，經(jīng)前在肝氣，經(jīng)后在肝血。血府逐瘀湯恰宜于經(jīng)后，疏肝氣養(yǎng)肝血活肝瘀，逍遙散合四物湯宜于經(jīng)前；而初步取效之后，即養(yǎng)肝為主兼以補(bǔ)腎，疏肝為次兼以補(bǔ)脾、活血?jiǎng)t略為佐用，以遂肝體陰脾陽(yáng)，喜柔惡剛，易伐脾土之特性，故藥后半年，血壓平衡，諸癥未再發(fā)作。

3.中藥究竟能否降血壓？答案是肯定的。即便有些病例中藥降壓效果不及西藥，建議同時(shí)一定要服用中藥。為什么血壓多半40歲以上才升？主要原因之一就是氣虛、甚則陽(yáng)虛，氣虛后會(huì)導(dǎo)致亢陽(yáng)上越。中醫(yī)講求標(biāo)本兼治，本以補(bǔ)為主，標(biāo)以驅(qū)邪為主，既能加強(qiáng)西藥降壓效果，又能降低西藥降壓的副作用，還能減少服用西藥的用量，取中醫(yī)之優(yōu)補(bǔ)西醫(yī)之弊！

4.高血壓患者往往會(huì)有肝風(fēng)引動(dòng)的情況，本案以少陽(yáng)陽(yáng)明合病為主，但仍然牽涉厥陰。所以，在首診中曾教授加入熄風(fēng)的藥物鉤藤、刺蒺藜亦是關(guān)鍵點(diǎn)，取其熄風(fēng)；其中，血府逐瘀湯以活血化瘀為主，但組成中既有補(bǔ)血又有活血，做到了祛瘀不傷正，扶正不留邪；共奏補(bǔ)血、活血、熄風(fēng)之療效。即所謂“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，這句話也同樣在高血壓治療中體現(xiàn)的淋漓盡致。

5.臨床中，病因、病位、病機(jī)是臨證三要素，而病機(jī)確是核心。疾病千變?nèi)f化，難于用某一個(gè)要素定性，這也是中醫(yī)辨證之難。臨床癥狀之多，我們?nèi)绾巫プ〖膊〉闹攸c(diǎn)？這也是曾慶明教授的殺手锏--“抓病機(jī)”，這也是臨證的秘密，即曾教授常講的“一把鑰匙開(kāi)一把鎖”。每個(gè)疾病都有自己的本身的病機(jī)，抓病機(jī)這也是擒賊先擒王，無(wú)形中殺敵于千里之外。這例高血壓是應(yīng)用血府逐瘀湯，當(dāng)然頭痛、冠心病、咳嗽、哮喘等等疾病都可能現(xiàn)這個(gè)方證。那么，這里的關(guān)鍵點(diǎn)是什么呢？病機(jī)、病機(jī)、病機(jī)！

6.如何理解老師從厥陰論治高血壓導(dǎo)致的眩暈，及其從厥陰論治高血壓病，是一個(gè)值得研究的理論與臨床問(wèn)題。葉天士有“久病入絡(luò)”理論。高血壓病屬久病，易于入絡(luò)無(wú)疑。絡(luò)者，血絡(luò)者也。又說(shuō)“初病在氣，久病入血”，此血并分一定是有形之血，而是病機(jī)概念上的“血”。肝藏血，人臥則血?dú)w于肝，因此，病至血絡(luò)或入血分，則病已在厥陰，而非太陰、少陰、更非三陽(yáng)。從厥陰論治眩暈或高血壓病，于理甚通。仲景出四逆散，是疏肝柔肝、體現(xiàn)肝“體陰用陽(yáng)“之方祖，而且在《傷寒論》凡用以血分之藥如當(dāng)歸，白芍，其方均在厥陰病篇，如四逆散、當(dāng)歸四逆湯，烏梅丸等，加之后世的四物湯其方其藥，在張仲景的姐妹經(jīng)曲《金匱》中均有，如當(dāng)歸散、薯蕷丸，這些都是厥陰方與藥，用治厥陰相關(guān)之病，多可信手取效。說(shuō)明病必到厥陰才啟用疏肝行氣，養(yǎng)血與活血。血府逐瘀湯也正是四逆散和四物湯合方加味，不能不說(shuō)血府逐瘀湯就是經(jīng)方衍生方，而曾教授用血府逐瘀湯取效是淵源有自，論出仲景，良有以也。