胃脹噯氣胃病中常見，算是比較好治，但不是每一例都用茯苓飲有效。下面即時(shí)直播一個(gè)目前為止療效不佳胃脹醫(yī)案：
第一次公眾號上直播，若失敗請勿見笑。
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3-15，案號：20031502，女，20歲，主訴：噯氣
噯氣，胃脹，大概一兩年了，本周四有加重跡象，稍食多心下覺脹； 經(jīng)前長痘，痘印，皮膚暗油，例假后慢慢消。天氣冷時(shí)覺手腳涼，自覺腳冰，刻下腳裸覺涼； 對著空調(diào)時(shí)惡風(fēng)，頭不適； 略口干； 眼干澀； 經(jīng)來偶小腹隱痛溫敷適； 大便1－2日一行。入睡時(shí)間稍長。脈沉細(xì)弱。舌稍暗有淤點(diǎn)，舌絡(luò)中等 ； 下瞼淡白。
有上熱有下寒，眼干澀津液虛，認(rèn)為這是一個(gè)上熱下寒胃氣虛的證型。
辨證：上熱下寒，厥陰??；津虛、胃氣虛、胃中停飲；
處方：柴胡桂枝干姜湯合茯苓飲 七劑
3-22，胃脹顯減，臉痘顯減，噯氣減，口干減，眼干澀愈，仍入睡難，大便不暢，2日一行，脈弦細(xì)弱，舌嫩，苔薄白。
效果挺明顯，當(dāng)然守方，七劑。
3-29，胃脹感減輕，但噯氣未減，口干減，大便日一行，入睡難減。脈沉弦細(xì)弱。舌稍嫩，苔薄白。
噯氣用了2周的茯苓飲，按理應(yīng)當(dāng)很快能治愈，于是變方甘草瀉心湯，認(rèn)為需要干姜的力量來暖久有的胃虛寒，這是一種推理猜測了，不是嚴(yán)格的循證求方。
處方：半夏瀉心湯 七劑
4-5，前半周改善，然稍食水果又加重，下午胃脹噯氣明顯，食欲改善，入睡稍好，痘仍，腳涼仍，舌脈不變。
見胃脹食欲確有改善，噯氣未除，遂上方合茯苓飲 七劑。
前兩日其母微信中告之，胃脹與食欲均有改善，但噯氣仍無效，長痘仍。
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我的座佑銘是'三診不過堂”，三診內(nèi)無顯效，一定是思路出了問題。
柴桂姜合茯苓飲、半夏瀉心湯、吳茱萸湯這三個(gè)方治上熱下寒的胃脹噯氣我都曾用驗(yàn)過，但如果沒有特征性癥狀，但這三個(gè)方有時(shí)較難辨。
而這三個(gè)方的對比又集中到吳茱萸與干姜的不同特點(diǎn)上來：
吳茱萸：味辛、溫。主溫中；下氣；止痛、咳逆、寒熱；除濕血痹；逐風(fēng)邪；開腠理。
干姜：味辛、溫。主治胸滿、咳逆、上氣；溫中；止血、出汗；逐風(fēng)濕痹、腸辟、下利。
有些醫(yī)家會(huì)以干姜屬太陰經(jīng)，吳茱萸屬厥陰經(jīng)，按部位來辨證，這個(gè)臨床中其實(shí)不一定，兩經(jīng)位置也非常接近。
溫經(jīng)湯條、當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜條都用了吳茱萸而不用干姜，而且明確地說：“內(nèi)有久寒者” 。
這正是兩者的不同點(diǎn)。
吳茱萸治久寒，人體內(nèi)有久寒，身體自救，會(huì)調(diào)集資源持續(xù)地救里，久而形成熱量的聚集，這就是吳茱萸湯“屬陽明”的緣故，底子還是里面虛寒的。
干姜沒有說治久寒，卻在急證中經(jīng)常看到身影，以四逆湯為代表。這兩個(gè)對比非常鮮明。
例假久不正常，小腹久有寒痛、久有淋漓不盡、拖尾。寒象明顯，手足心、臉、口、咽略有熱象，都可以考慮吳茱萸湯。
************運(yùn)用到本案********
患者除有明顯的上熱下寒外，還有個(gè)明顯的特征，就是一到例假就會(huì)長痘，例假結(jié)束長痘也就結(jié)束。如此反復(fù)循環(huán)。
女性要行經(jīng)時(shí)，要調(diào)集全身的血液往子宮匯聚，其他地方的血液就不足了，氣血不足，局部皮膚失養(yǎng)，就會(huì)有長痘、痘印。
例假結(jié)束后，氣血重新分布，痘則慢慢消。所以經(jīng)前長痘說明氣血不足問題突出。
這種經(jīng)來就長痘的情況持續(xù)了相當(dāng)長的時(shí)間，反復(fù)循環(huán)。這必定是久寒，而不是新寒、急寒。
吳茱萸本經(jīng)文字的：下氣，就是指噯氣。
************細(xì)節(jié)決定成敗**********
但是用這個(gè)方，雖然辨對了，細(xì)節(jié)上掌握不好，在臨床也常常失?。?br>
1. 見胃脹噯氣就喜合茯苓飲的；
2. 見咽中火熱,口舌熱,手足心熱,不顧下虛寒重合用麥門冬湯的;
3. 見例假淋漓不盡， 熱象不顯，卻整個(gè)用溫經(jīng)湯不去麥冬與阿膠的。
4. 現(xiàn)在常用的吳茱萸劑量，與傷寒論是的原量似乎差別較大，要進(jìn)一步研究。
寫到這里，今天下午出診就要見到患者了，屆時(shí)再仔細(xì)四診處方，不出意外，我將處吳茱萸湯原方。
當(dāng)然想要取效，還得落實(shí)到證據(jù)上來。
欲知后事如何，且聽下回分解。
（全文完）
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3-15，案號：20031502，女，20歲，主訴：噯氣
噯氣，胃脹，大概一兩年了，本周四有加重跡象，稍食多心下覺脹；經(jīng)前長痘，痘印，皮膚暗油，例假后慢慢消。天氣冷時(shí)覺手腳涼，自覺腳冰，刻下腳裸覺涼；對著空調(diào)時(shí)惡風(fēng)，頭不適；略口干；眼干澀；經(jīng)來偶小腹隱痛溫敷適；大便1－2日一行。入睡時(shí)間稍長。脈沉細(xì)弱。舌稍暗有淤點(diǎn)，舌絡(luò)中等 ；下瞼淡白。
思路：上熱下寒，胃虛突出，氣血虛，血淤及血寒不明顯，故辨柴胡桂枝干姜湯合茯苓飲。
北柴胡15黃芩10干姜6桂枝10炙甘草6天花粉12生牡蠣15茯苓15生白術(shù)15枳實(shí)10陳皮30生姜10黨參10 五劑
按：噯氣、胃脹、心下否，這是胃氣虛黨參證，沒問題。經(jīng)前長痘，女性要行經(jīng)時(shí)，要調(diào)集全身的血液往子宮匯聚，其他地方的血液就不足了，氣血不足，局部皮膚失養(yǎng)，就會(huì)有長痘、痘印，例假結(jié)束后，氣血重新分布，痘則慢慢消。所以經(jīng)前長痘說明有氣血不足，胃氣虛、氣血不足這兩個(gè)問題是要結(jié)合起來看的。腳涼下寒；口干眼干，上熱，經(jīng)來小腹痛，血寒而於；大便1-2日一行，也是因寒。這個(gè)就應(yīng)該是吳茱萸湯原方。胃氣健，氣血自生。
3-22，胃脹顯減，臉痘顯減，噯氣減，口干減，眼干澀愈，大便仍2日一行，入睡仍較難，脈弦細(xì)弱。舌略濕微暗紅，舌絡(luò)中等 。
北柴胡15黃芩10干姜6桂枝10炙甘草6天花粉12生牡蠣15生龍骨15茯苓15生白術(shù)30枳實(shí)15陳皮40生姜15黨參15 七劑
按：茯苓飲有健胃的作用，故胃脹噯氣能夠顯減，臉痘也能減，但胃里的虛寒是不是干姜甘草這種即時(shí)的、偏外的熱能夠解決的，所以再往前則寸功難建。
3-29，胃脹感減輕，但噯氣未減，口干減，大便日一行，入睡難減。脈沉弦細(xì)弱。舌稍嫩，苔薄白。
思路：一般情況下，胃脹噯氣不嘔的，會(huì)優(yōu)先考慮茯苓飲證，很少有噯氣不減的，用了一周減不明顯，久病胃氣虛寒，有上熱口干及長痘，故考慮甘草瀉心湯。
法半夏12黃芩10黃連4干姜10黨參10炙甘草12大棗12 六劑
按：瀉心湯證，主治在胃虛胃熱、腸道不利，對于胃虛寒造成的血不足，無力。最多能夠改善胃脹噯氣的表現(xiàn)，也不是治本之法。
正確的用方應(yīng)當(dāng)是吳茱萸湯原方。但有兩個(gè)細(xì)化的問題，一是是否要合用麥門冬湯，患者有口干眼干，再無其他手足心熱、面熱的表現(xiàn)，下寒非常明顯，脈細(xì)而弦弱，身體需要這點(diǎn)聚熱，因此不要用麥門冬湯。其二，是否要用歸芍散，用歸芍散的目的，其實(shí)是去淤血利水氣，需要調(diào)動(dòng)胃里的能量與資源，但胃脹不適噯氣明顯時(shí)，也同樣不宜使用，可以待胃氣回復(fù)之后，胃脹噯氣不明顯了，再用上一用。
4-5，前幾天感覺好一點(diǎn)，但昨天突然開始加重，相對稍好些，飯后明顯，下午胃脹噯氣明顯，食欲稍好些，入睡稍改善，大便日一行，口略干，長痘沒有變化。腳涼仍，眼干澀基本愈。
法半夏15黃芩10黃連6干姜15黨參15枳實(shí)15陳皮30茯苓15生白術(shù)15生姜20大棗30 五劑
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