2019年11月10日晚上9時左右，某同仁來電咨詢，接診一位50歲的女病人，右肩周及頸椎痛半年，多方治療無效，畏寒，身著棉襖，疲乏無力，欲用麻附辛湯合當歸四逆湯合方治療，重用附子60g，加上川烏、草烏各20克，問是否安全？我的回答是如果用免煎中藥配方顆?；蚣逯蠓椒ㄕ_，使用還是安全的。他又問疲乏無力加上黃芪補氣是否更有效？我回答說誤打誤撞會有效。他說這是什么原因，我回答從仲景立方立法來說，麻附辛湯合當歸四逆湯是不能合用的，因為病機不同，兩方合用是互相矛盾的，是不符合仲景立法立方的原意?？稍谂R床上，你誤打誤撞可能會有療效，可平常人們經(jīng)常講，臨床有效是硬道理呀！可是這個有效為什么說是誤打誤撞的有效，或者說是子彈打中三四環(huán)，沒打中靶心，能挫挫病勢罷了，要講清這個誤打誤撞的原理，必須從麻黃附子細辛湯和當歸四逆湯的方源、方證、病機才能說清楚。
麻黃附子細辛湯出自《傷寒論》第301條：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之?！?strong>什么是少陰病呢？第281條：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也?！睆倪@兩條原文則可看出，本患者的畏寒、身著棉衣、頸肩痛、疲乏無力是少陰證，方中加入黃芪完全沒有必要，可見這個醫(yī)師還沒有讀懂《傷寒論》，也不知道黃芪真正的功能，麻黃和黃芪合用是相互矛盾的。我們細讀《傷寒雜病論》就會發(fā)現(xiàn)，全書中有五個黃芪方，如桂枝加黃芪湯、黃芪芍藥桂枝苦酒湯、黃芪建中湯、黃芪桂枝五物湯、防己黃芪湯，這5個方都說明黃芪是用于表虛證，都有惡風(fēng)、自汗的癥狀，這就不是后世認為的黃芪補氣。所以學(xué)中醫(yī)必須讀經(jīng)典，學(xué)方藥必須學(xué)方證，只有細讀并讀懂《傷寒論》，才能夠運用自如。
那么當歸四逆湯出自哪里呢？很多人認為是在厥陰病篇，其病位是厥陰病，這樣的認識可以說正確，也可以說不正確，為什么這么說呢？因為當歸四逆湯載于厥陰病篇之后，于是大多數(shù)人就認為是厥陰病方；其實《傷寒論》329條之后有附“厥利嘔噦”?！督饏T玉函經(jīng)》則另為一篇題為“辨厥利嘔噦病形證治第十”，審其內(nèi)容確是主講四病證和治療?！秱摗返?51條：“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之?！?strong>此方是桂枝湯以細辛易生姜，加當歸、通草，有溫通血脈的作用，與當歸合用補血行滯，故此方治內(nèi)則血虛，外則榮衛(wèi)不利，而脈細欲絕，手足厥寒者，其病位為太陽太陰合病；因為該同仁用麻黃附子細辛湯和當歸四逆湯治療頸肩痛，只能說是誤打誤撞也能有效。因為麻黃附子細辛湯是治療少陰夾飲之方，有發(fā)汗去飲之功，但《傷寒論》關(guān)于發(fā)汗有五禁，第83條：“咽喉干燥者，不可發(fā)汗。”第84條：“淋家不可發(fā)汗，發(fā)汗必便血?！钡?5條：“瘡家，雖身疼痛，不可發(fā)汗，汗出則痙。”第86條：“衄家，不可發(fā)汗，汗出必額上陷，脈急緊，直視不能眴，不得眠。”第87條：“亡血家，不可發(fā)汗，發(fā)汗則寒憟而振。”這5條其實就是說津血虧虛者不可發(fā)汗，這是臨床醫(yī)生必須注意的，也是在臨床上需要警惕的地方。
所以我認為此頸肩痛，畏寒，疲乏的患者，服麻附辛湯和當歸四逆湯在臨床中或許有效，但有效也是誤打誤撞的有效，并不能說用麻附辛湯合當歸四逆湯能治療這種臨床表現(xiàn)的患者。該醫(yī)生對兩方的概念是認識不清的，其一是對傷寒論的不理解，更是對第281條：“少陰病，脈微細，但欲寐也?！焙偷?51條：“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之?！钡牟焕斫?。其二是畏寒和手足厥寒的區(qū)別，所謂的畏寒、著棉衣的加熱保暖能改善，這就不是當歸四逆湯方的手足厥寒，他的臨床表現(xiàn)只能說是畏寒比較嚴重。
分析：麻黃附子細辛湯的溫陽解表，常用于少陰表證夾飲，是少陰太陰合??；當歸四逆湯是補血解表去飲，是太陽太陰合病。從“六經(jīng)八綱，方證對應(yīng)”的理論解釋此患者就是少陰病夾飲證，用麻黃附子細辛湯就有效，不必要合上當歸四逆湯，也不要加上川烏、草烏，更不需要加上黃芪，因第281條：“少陰病，脈微細，但欲寐也?！薄？舍t(yī)者不知道少陰病是病位在表的陰寒證，更不知道患者的頸肩痛、畏寒、疲乏其實就是表陰證，所以用方用藥雜亂無章，心里無底氣，有效無效，用藥是否安全，心里一直無底。如果臨床有效，也不知道是怎么治好的，所以在我在《胡馮經(jīng)方醫(yī)學(xué)》傳承班講課時，反復(fù)要求熟讀細讀原文，前后對照讀原文，這樣在臨床上才能得心應(yīng)手，胸有成竹的處方用藥，也就是《醫(yī)宗金鑒》的名言：“漫談變化千萬般，不外陰陽表里間”，那么關(guān)于頸肩痛的經(jīng)方治療就有很多方證了，如桂枝加葛根湯、葛根湯、柴胡桂枝湯、小柴胡湯、麻附辛湯、麻黃附子甘草湯、黃芪桂枝五物湯、烏頭湯、烏頭桂枝湯、桂枝芍藥知母湯、附子湯、桂枝附子湯、桂枝加附子湯、白虎加桂枝湯、麻黃加術(shù)湯、桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯等等都可以辨證的使用，再據(jù)食、水、瘀三毒合方來治療頸肩痛，關(guān)鍵在于我們要學(xué)好《傷寒雜病論》，學(xué)好方證，岳美中說：“重讀張仲景的《傷寒論》《金匱要略》，見其察證候而罕言病理，出方劑而不言藥性，準當前之象征，投藥石而祛疾，直逼實驗科學(xué)的堂奧。”胡老說：“辨方證是辨證的尖端”，這就更加說明了辨方證的重要性。
