一、病案簡介
孔某，女，59歲。產一流二，自30歲生產后，食納不香，運動少。
一診：2002年6月17日
2001年初前因口渴善饑，診斷為“2型糖尿病”，口服降糖西藥和養(yǎng)陰清熱中藥，渴止饑去，但血糖值未降（空腹血糖9.8和餐后2小時血糖13.6），甘油三酯（3.79）。“四力”（精力、體力、消化力、記憶力）銳降，胃脹腹瀉，未規(guī)范服西藥，糖脂控制不良。B超輕度脂肪肝；血壓、血尿酸，心電圖檢查正常。
刻診：氣短，臉黃，納谷不香，多食則胃脹，大便溏，稍食油膩或不潔即脘脹腹瀉，睡眠淺，口不渴，飲水甚少，小便清，皮膚尤其是外陰皮膚搔癢不香，舌稍淡紫質稍胖，有齒印，苔薄白中部略膩，脈細滑三部俱弱。
西醫(yī)診斷：1、二型糖尿??；2、高甘油三酯血癥；3、脂肪肝。
中醫(yī)辨證：太陰脾虛氣弱、痰濁夾瘀。
方藥：七葉白術散加減：炒白術30蒼術10黨參10茯苓15生葛根50山藥20藿香5厚樸10桂枝10鬼箭羽10生麥芽30生稻芽30炙甘草5：10劑。每天1劑，水煎服。并告遵生活：適度控制淀粉和脂肪類食物，增加運動和睡眠時間。
二診：2002年6月27日
原來的降糖西藥照服，并遵守醫(yī)囑，藥后氣短減輕，食納變香，胃脹消失，大便成形，舌脈同前。前方去生麥芽、生稻芽；加補骨脂10生黃芪30：14劑，水煎劑，早晚一次，中午服參苓白術散，共服21天。并囑遵生活醫(yī)囑。
三診：2002年7月20日
藥后“四力”顯增，睡眠踏實，臉色潤澤，二便正常，糖脂降至基本正常（空腹血糖6.1，糖化血紅蛋白5.2餐后2小時血糖6.1，血甘油三酯1.8），脂肪肝消失；舌淡紫苔白潤，脈弦細地。效不更法易方：去藿香，厚樸；加芡實10蓮子肉10：14劑，早晚服水煎劑，中午服參苓白術散，服21天。并囑遵生活醫(yī)囑。
二、病案分析
1、中藥有助西藥降糖：本案是中西藥同用合力降糖降脂的案例。多數(shù)情況下只用西藥降糖或中藥降糖，都有失偏頗。降糖西藥見效快，但只針對多余之糖，而未及生糖之本，且有諸多副作用，如二甲雙胍引起的胃腸反應，以及“五力”（精力、體力、記憶力、性能力、消化力）下降。中藥降糖立足整體，在補益三陰氣血陰陽的基礎上，鏟除血中痰瘀等類似糖脂，降糖作用雖慢，但寓降于補，甚至純補以降，且無毒副作用。臨床上，正是利用西藥降糖快和中藥治本的互補作用，不少2型糖尿病的中西醫(yī)結合治療可以優(yōu)勢互補，提高療效。
本案病人因服西藥后出現(xiàn)胃脹腹瀉頻作，“四力”下降等副作用，才求治中醫(yī)。筆者并沒有立馬停用西藥，而是辨證合用中藥，使中西藥各行其功，令中西醫(yī)藥相輔相成，效果相得益彰。最后取得了糖脂降、“四力”增的臨床療效。
現(xiàn)在不典型的“三多一少”糖尿病并不多見，相反食少、體胖和口不渴等三陰虛較普遍，其中又以太陰脾虛為多見。乃脾虛不運，水谷精微不為機體所用而為多同余之糖、脂，這些多余糖脂與中醫(yī)痰或瘀血相類似，反過又會加重糖脂升高。本人曾撰文論述了脾虛是糖尿病發(fā)病基礎和補脾是治療糖尿病基本大法的觀點。
本案緊扣氣短、納少、便溏，臉黃，口不渴、舌淡苔膩脈弱等脾虛脈癥，撇開 “消渴”、“糖尿病”屬陰虛燥熱的定見，轉而從太陰脾氣虛弱論治，故而糖脂俱降。
2、七味白術散是治療太陰脾虛2型糖尿病的效方
七味白術散乃《小兒藥證直訣》方，有健脾益氣，和胃生津之功。原治脾虛泄瀉、肌熱煩渴，又有發(fā)熱者。究其方，四君子湯補脾益氣；木香、藿香芳香化濁，理氣和胃，降逆生津。而葛根解肌熱而除渴生津，治糖尿病當為主藥。本方自古都被用來治療消渴，比如元代趙獻可對其備加推崇；李東垣說“不能食而渴者，錢氏白術散倍加葛根治之”；明代兒科大家萬全提出，“白術散乃治泄作渴之神方”。因此，七味白術散是筆者治療脾虛氣弱2型糖尿病的常用方。
3、重用葛根和白術
七味白術散治療糖尿病，須重用葛根和白術。
（1）重用葛根
原方用葛根，意在解肌熱、升清氣、止泄瀉。但《神農本草經》載其“治消渴……起陰氣”，以其鼓舞太陰脾清氣上升，清升則液長，不寒不熱不膩，是一味治療消渴證效藥?，F(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)它有護血管和降血糖的作用。但必須重用。成人50克起手，少則難有生津降糖之功。
二是重用白術。為什么白術能降糖，祝諶予認為是白術有“斂脾精”的作用，所謂“斂脾精”，實則使“脾氣散精”和“氣歸精”。精微得布，則無有多余的糖脂產生。即便是口渴，也可通過白術健脾補氣，氣充而生津止渴。
但古代蒼術和白術不分。具體使用時，要注意三點，一是重用。用術的總量在30-50克之間，小則杯水車薪，難以承擔“斂脾精”的作用。二是注意炮制，大便溏稀時用炒白術，大便干結或或排便艱澀，或有不盡感者，用生白術。三是苔膩、便溏和脈濡，尤其是苔膩濁時，必須蒼白術同用，而且用量是二比一。相對說，白術偏于健脾、蒼術偏于燥濕，二相合用，則健脾燥濕兩功同時得到加強。筆者認為糖尿病病久、脾濕深在血分，以蒼術為佳，蒼術配生地善降血糖，尤其是隱性糖尿??；若糖尿病病短較輕，以白術為宜，如白術配黃精，也善降血糖。對于苔膩濁病處血糖損害階段的糖尿病前期，蒼術配生地確實有效。對于脾虛糖高者，一般可蒼白術同用。
至于方中人參、茯苓和甘草，雖為補益，但用量宜中，過量則有甘壅礙脾之嫌。同理，方中木香調氣、藿香化濕，意在遂脾之用，靈動全方，用量宜小。
4、用藥要加減：氣短懶言，汗多易感冒，此氣虛明顯，加生黃芪；苔膩濁中根部明顯，此痰濕明顯，合陳平湯（平胃散合二陳湯）；口干喜熱飲，或大便溏結交替出現(xiàn)，或食欲好但稍多食則胃脘撐脹，舌邊尖紅，此兼脾陰虛，加山藥，石斛，花粉；得冷則胃中不適，腸鳴漉漉，此胃中有寒者，加干姜、荔枝核；舌苔黃膩，大便粘滯或解不盡，此夾有濕熱，加黃連，半夏，陳皮；腰酸腿軟，夜尿較多，性能力下降，此少陰腎氣虛弱之證，加山藥、芡實、地黃、黃精、仙靈脾等。
（3）依經驗加藥：對于脾虛氣不攝精引起的糖尿病，要加補太陰脾氣藥，如山藥，芡實，蓮子，麥冬；對于大便實，尿糖較高，依施今默先生經驗，用蒼術合玄參；如瘀血明顯，舌下靜脈紫曲，舌紫晨痿，舌暗，或病時較長，加丹參、葛根、鬼羽、天花粉；血糖較高，口干，舌嫩紅，大便少稀，用生地、山藥，兼氣虛如汗多，氣短乏力再加生黃芪；口干明顯，即便飲水不多或渴喜熱飲，可短期合用白虎湯。
曾慶明
省名中醫(yī)、市名中醫(yī)
原深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院院長
主任中醫(yī)師 教授 博士研究生導師
深圳市現(xiàn)代經方全科中醫(yī)臨床領軍人物
