關(guān)
注
經(jīng)方來源
溫膽湯最初見于南北朝名醫(yī)姚僧垣撰寫的《集驗方》，后被《備急千金要方》所收錄，云：“大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服此溫膽湯。”當(dāng)時之溫膽湯方藥組成為：半夏二兩、竹茹二兩、枳實二枚、生姜四兩、橘皮三兩、炙甘草一兩。至宋代，陳無擇在《三因極一病癥方論》中，改溫膽湯為半夏、竹茹、枳實各二兩，橘皮三兩，炙甘草一兩，白茯苓一兩半，姜五片，棗一個，沿用至今，成為治療膽郁痰擾之名方。
藥物組成
半 夏9g 竹 茹9g 枳 實9g 陳 皮12g
炙甘草5g 茯 苓5g 大 棗1枚 生 姜5片
制方原理
本方所治諸證，均屬膽胃不和、痰熱內(nèi)擾為患。膽屬木，為清凈之府，性喜疏泄升發(fā)而惡抑郁，肝膽疏泄升發(fā)，可助脾胃升降運化，所謂木可疏土；胃屬土，為倉廩之官，主受納而腐熟水谷，脾胃運化正常，可助肝膽之氣疏泄，所謂土?xí)衬臼琛Ｄ懖缓蛣t氣郁生熱，胃不和則易聚濕生痰。痰熱上擾，心神不寧，則虛煩不眠，驚悸不寧。痰熱內(nèi)阻，胃氣上逆，則嘔吐呃逆。痰濁上蒙清竅，則發(fā)為癲癇。苔膩微黃，脈弦滑等均為痰熱內(nèi)擾之象。治宜理氣化痰，清膽和胃，使痰熱清，胃氣和，諸證自解。
方中半夏為君，燥濕化痰，和胃降逆，使氣降則痰降。竹茹為臣，清熱化痰，除煩止嘔；與半夏相伍，化痰清熱兼顧，使痰熱清則無擾心之患。枳實苦辛微寒，降氣化痰，開結(jié)除痞，助竹茹清熱化痰；陳皮苦辛微溫，理氣和胃，燥濕化痰，助半夏化痰理氣，使氣順則痰消；“脾為生痰之源”，茯苓健脾利濕，使?jié)袢ヌ迪?，兼能寧心安神，此三味共為佐藥。生姜和胃化痰，兼制半夏毒性；大棗調(diào)和脾胃；甘草益氣和中，合茯苓健脾助運以絕生痰之源，兼調(diào)和諸藥，此三味共為佐使。
綜觀全方，清膽與和胃兼行，理氣與化痰并重，既治痰濕之標(biāo)，又治生痰之本，標(biāo)本兼顧。雖曰治痰熱內(nèi)擾，但重在祛痰，次及清熱。“胃不和則臥不安”，本方主要通過化痰清熱，理氣和胃，使痰去熱清，膽胃恢復(fù)寧靜清和之性，心寧而神安。本方“溫膽”之名，即“溫和”之意爾。
適用病證
1、以驚恐不安為表現(xiàn)的疾病，如創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、恐懼癥、強迫癥、焦慮癥等。
2、以抽動痙攣為表現(xiàn)的疾病，如兒童抽動穢語綜合征、帕金森病等。
3、以眩暈、幻覺、失眠為表現(xiàn)的疾病，如精神分裂癥、高血壓病、眩暈癥等。
臨床化裁
1、心血管系統(tǒng) 與小陷胸湯合用，治療冠心病心絞痛；與瓜蔞薤白半夏湯合用，治療冠心病心力衰竭；與半夏白術(shù)天麻湯合用，治療高血壓。血瘀加三七粉、赤芍；氣滯加柴胡、香附；水腫加車前子、豬苓；胸悶煩躁、失眠、心率快者，加黃連；頭暈、頭痛者，加用石決明、鉤藤、珍珠母；大便干結(jié)者，加用決明子、大黃；肢體震顫者，加用羚羊角、生牡蠣、生龍骨。
2、精神神經(jīng)系統(tǒng) 失眠而心中悸動不安者，加龍骨、牡蠣以鎮(zhèn)心安神，或加酸棗仁、遠(yuǎn)志以養(yǎng)心安神；精神萎靡健忘、體型羸瘦、舌體瘦薄，去竹茹，加酸棗仁、五味子、遠(yuǎn)志、熟地黃、人參以益氣養(yǎng)陰安神；口苦、目赤、胸脅苦滿、偏頭痛或氣喘作痛，合柴胡、黃芩以清解少陽，或加白芍柔肝養(yǎng)陰。氣虛加黨參、白術(shù)健脾益氣；血虛加丹參、芍藥斂陰養(yǎng)血；焦慮、腹脹加梔子、厚樸；嗜睡、乏力、脈緩有力者，投麻黃以振發(fā)陽氣；肌肉痙攣、抽動者以全蟲、蜈蚣息風(fēng)止痙；若精神恍惚、百般無奈、脈不滑、舌不紅者，合用酸棗仁湯；腹脹、咽喉異物感明顯者，合以半夏厚樸湯；膽怯失眠、情志抑郁不舒者，合用柴胡加龍骨牡蠣湯以治之。
3、消化系統(tǒng) 與半夏厚樸湯合用，治療反流性食管炎；與平胃散合用，治療慢性淺表性胃炎；與增液湯、瓜蔞、生白術(shù)合用，治療便秘；與梔子豉湯合方，治療肝郁氣滯，痰濕郁火之胃食管反流、糜爛性胃炎；與當(dāng)歸補血湯、歸脾湯合用，并加活血通絡(luò)、清熱解毒之品，治療肝郁痰熱，氣虛血瘀，毒熱內(nèi)生之慢性萎縮性胃炎及腸上皮化生；與左金丸合方，治療肝胃不和，痰熱內(nèi)阻之嘔吐、吞酸；與厚樸生姜半夏甘草人參湯合方，治療肝郁痰熱，脾虛不運，氣機阻滯之胃脹、腹脹；與柴胡解毒湯合方，治療肝膽濕熱，痰瘀互阻之代謝綜合征、痛風(fēng)、脂肪肝、病毒性肝炎等。
4、內(nèi)分泌系統(tǒng) 與甘麥大棗湯、丹梔逍遙散合方，治療肝郁痰熱，心神不安之抑郁焦慮、圍絕經(jīng)期綜合征等；與黃連、生地、玄參、蘆根、膽南星合用，治療痰郁化火型甲狀腺機能亢進(jìn)癥；與黨參、黃芩、生山楂、廣木香、甘松合用，治療糖尿病性胃輕癱；與赤芍、連翹、當(dāng)歸、防風(fēng)、紅花、土茯苓合用，治療糖尿病合并皮膚瘙癢；與石菖蒲、郁金、木香、合歡皮、遠(yuǎn)志、代赭石合用，治療糖尿病并發(fā)精神障礙。
注意事項
本方為祛痰清熱之方，心肝血虛之煩悸者不宜用，孕婦慎用。
腎科驗案
溫膽湯加減治療慢性腎功能衰竭
張某，男，62歲，于2017年5月以“乏力納差嘔惡1周”為主訴就診。既往有糖尿病15年，高血壓病10年，血肌酐升高4年，現(xiàn)規(guī)律服用降壓藥及注射胰島素控制血糖。診見：顏面晦暗，乏力懶言，納差，惡心嘔吐，大便無力，尿少，舌淡胖，脈沉。實驗室檢查：大生化+電解質(zhì)：尿素氮 22 mmol/L，血肌酐 355umol/L，血鉀 4.8mmol/L，TCO2 17.6mmol/L；血常規(guī)：血紅蛋白 82g/L；尿常規(guī)：蛋白++。
中醫(yī)診斷：虛勞（濕濁瘀阻兼脾腎氣虛證）；
治則：補益脾腎，通腑泄?jié)帷?/p>
處方：溫膽湯加減，法半夏、枳殼、厚樸、大黃(后下)、三七各10 g，陳皮、竹茹、黃芪、熟地黃、蠶砂(包煎)各15g，茯苓、山藥、崩大碗各20g，每天1劑，早、晚分服。
連服7劑，患者食欲改善，無惡心嘔吐，尿量增多，神情較前精神，復(fù)查大生化+電解質(zhì)：尿素氮18 mmol/L，血肌酐 297umol/L，血鉀4.5mmol/L，TCO2 20.0mmol/L。門診繼續(xù)隨診，病情穩(wěn)定。
參考文獻(xiàn)：
1、宋成城，姜祖超，劉斐雯，等.溫膽湯方證芻議.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2017，41（9）：743-746.
2、黃煌.黃煌經(jīng)方使用手冊[M] .北京：中國中醫(yī)藥出版社，2018：161-162.
3、王亮亮，陳剛毅，湯水福.洪欽國運用溫膽湯治療慢性腎功能衰竭經(jīng)驗介紹.新中醫(yī)，2018，50（8）：217-218.
4、呂雙宏.溫膽湯臨床應(yīng)用研究進(jìn)展.中醫(yī)藥導(dǎo)報，2018，24（20）：123-125，133.
