1、當歸芍藥散方證基本構成
①主要指征：腹痛(主要為小腹墜脹痛或隱痛)、食欲不振、浮腫、神疲乏力、月經(jīng)不調(diào)(常表現(xiàn)為月經(jīng)后期量少色暗有血塊)、帶下異常(常表現(xiàn)為帶下色白質(zhì)稀量多不臭)；
②參考指征：腰骶酸痛、面色無華、眩暈、胸脅不適；
③二便表現(xiàn)：大便溏、小便不利；
④舌苔脈象：舌淡, 苔白,舌體常胖大有齒痕, 脈弦或弦細。
腹痛在本次統(tǒng)計中頻率最高, 且仲景原文亦只有腹痛一癥, 故可將其視為本方證的核心指征,且腹痛以小腹墜脹痛或隱痛為主。
主要指征中食欲不振、神疲乏力、帶下異常,與參考指征中的面色無華, 以及大便溏薄、舌淡胖有齒痕等均提示脾虛濕滯, 故不一定這些癥狀同時具備才構成使用本方的指征, 只要能體現(xiàn)脾虛濕滯的病機, 任意一個或多個癥狀就能同核心指征一起構成當歸芍藥散證的臨床使用指征。此外浮腫和小便不利則是脾虛濕滯進一步發(fā)展導致有形之水液運行障礙, 且原方中茯苓、澤瀉的用量較大, 故可將二者作為判斷脾虛濕滯嚴重程度的主要指征, 臨床可據(jù)此判斷健脾利濕藥的用量。
頭暈由肝血不足, 清竅失養(yǎng)引起；胸脅不適則是肝氣郁滯或肝血不足的重要指征。兩者統(tǒng)計頻率雖不高, 但因其能反應肝血不足及肝氣郁滯的方證病機, 臨床當重點參考。
腰骶酸痛是婦科疾病的常見癥狀, 尤其好發(fā)于多數(shù)婦科炎癥中, 究其原因不外兩點：
①脾虛生濕, 濕瘀互結(jié)阻滯沖任和胞宮；
②肝腎同居下焦，肝血不足可以引起腎精虧損，故此癥可作為當歸芍藥散證發(fā)展過程中容易兼挾的參考指征, 且需要配伍相應的中藥。
2、當歸芍藥散證病機分析
（1）核心病機
腹痛是當歸芍藥散證之核心指征, 其發(fā)生機理當直接決定本方證的核心病機。統(tǒng)計結(jié)果顯示腹痛以小腹墜脹痛或隱痛居多, 小腹乃足厥陰肝經(jīng)循行部位, 氣滯導致墜脹痛、血虛導致的隱痛,說明當歸芍藥散的核心病機乃血虛肝郁。仲景曰“血不利則為水” , 而本方由三味“血分藥”和三味“水分藥”組成, 故可知本方證在血液運行障礙情況下導致水液代謝異常, 再依據(jù)“肝病傳脾” 、“脾主運化水液”的特點, 認為脾虛濕滯乃本方證另一核心病機?；景Y狀中的腹痛、月經(jīng)后期量少、頭暈、胸脅不適均由血虛肝郁直接導致；脾虛濕滯則主要表現(xiàn)為食欲不振、神疲乏力、帶下異常、面色無華。
（2）病機演變
1)氣滯血瘀：肝郁則氣滯、氣滯則血瘀；肝血不足則血行緩慢, 也易成瘀。出現(xiàn)瘀血附著胞宮,月經(jīng)色暗有血塊。
2)濕熱和寒濕：濕邪阻滯脾胃之后, 由于臟腑陰陽的偏盛偏衰, 以及治療不當, 濕有從寒化或從熱化的不同病理變化, 因此, 若患者素體脾胃虛寒, 一旦感受濕邪, 易從寒化成為寒濕之證, 反之，如患者素體腸胃積熱或陰虛火旺, 則濕邪易從熱化成為濕熱之證。
3)腎虛：腎乃后天之本, 久病大病“ 窮必及腎” , 故當歸芍藥散證易發(fā)展為腎虛, 腎陽虛則水液運行進一步失控, 出現(xiàn)浮腫、小便不利；腎陰虛則血海不能充盈, 胞宮不能濡養(yǎng), 從而加劇月經(jīng)不調(diào)及小腹疼痛；腎氣虛則封藏失職, 帶下淋漓不絕。而“腰為腎之府” , 腎虛又最終導致腰膝酸軟一癥的出現(xiàn)。
Ref：李佳曦,賈淑琳,瞿融,范欣生.當歸芍藥散治療婦科病方證證治規(guī)律研究[J].南京中醫(yī)藥大學學報,2009,25(02):99-103.
1、當歸芍藥散證的內(nèi)科應用指征
主要指征：食欲不振、體倦乏力、脅部不適、大便稀溏、雙下肢浮腫、小便量少；次要指征：惡心嘔吐、胸悶、腹痛、顏面浮腫、面色白；主要舌象：淡舌或淡紅舌、白苔、滑膩苔或薄苔，胖大舌；脈象：弦、細、滑或弦細、弦滑。
脾主運化，具有把飲食水谷轉(zhuǎn)化為水谷精微和津液轉(zhuǎn)輸?shù)饺砀髋K腑的生理功能。如果脾氣的運化功能減退，影響食物的消化和水谷精微的吸收出現(xiàn)食欲不振、大便稀溏，同時會導致水液在體內(nèi)停聚出現(xiàn)雙下肢浮腫、顏面浮腫、小便量少、水濕潴留于體內(nèi)上泛而出現(xiàn)白苔、滑膩苔；脾氣虛精氣血生化無源，五臟、肌膚失去滋養(yǎng)，則出現(xiàn)體倦乏力，面色白，淡舌或淡紅舌，脈細。脾胃功能失和，胃失和降，胃氣上逆，則出現(xiàn)惡心嘔吐等癥狀。
肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機，使臟腑經(jīng)絡之氣的運行通暢無阻。若肝氣疏泄失常，出現(xiàn)肝氣郁結(jié)之癥，臨床表現(xiàn)胸悶、脅部不適、脈弦癥狀；氣機郁結(jié)，則血運不暢而成瘀，臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為腹痛癥狀。統(tǒng)計中出現(xiàn)頻數(shù)較多的癥狀多因脾虛濕蘊，兼見肝郁氣滯所致。選用本方時應抓住主要指征中的一個或幾個脾系證候和肝系證候及舌脈，結(jié)合次要指征，但臨床中本方的主要指征、次要指征、舌脈不可能在同一患者身上同時出現(xiàn)，應根據(jù)主證、兼證及舌脈之間的內(nèi)在聯(lián)系，結(jié)合方證的結(jié)構掌握本方的適應證。
2、當歸芍藥散證的病機
食欲不振、體倦乏力為本方證統(tǒng)計中出現(xiàn)頻次較高的證候，但臨床上缺乏特異性，多個方證中皆可出現(xiàn)，必須結(jié)合脅部不適這一癥狀，才能揭示當歸芍藥散方證的特點，故本方的病機為脾虛濕蘊，肝郁氣滯。本方有兩組藥，一組藥入脾經(jīng)氣分健脾利水，一組入肝經(jīng)血分，養(yǎng)肝理氣?？蓽y知本方治療以脾肝為病變臟腑，以濕蘊血虛、氣滯血瘀病變證候的多種內(nèi)科疾病，如水腫、眩暈、腹痛、泄瀉等內(nèi)科疾病，相當于現(xiàn)代醫(yī)學的慢性腎小球腎炎、高血壓病、美尼爾氏病、特發(fā)性水腫等泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)的疾病。
Ref：郭瑞萍,臧海洋,趙云芳.當歸芍藥散治療內(nèi)科病方證治藥規(guī)律探討[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報,2012,14(08):134-136.
整理丨王德福
