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200多頁長文看不過來？權(quán)威專家給您劃個重點~
不久前，美國糖尿病協(xié)會（ADA）在Diabetes Care雜志上發(fā)表了《2019年糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)（Standards of Medical Care in Diabetes 2019）》（以下簡稱為“新版診療標(biāo)準(zhǔn)”）。這份診療標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容十分豐富，包括糖尿病分類和診斷、如何預(yù)防和延緩2型糖尿病的發(fā)生、綜合醫(yī)療評價與并發(fā)癥評估、糖尿病生活方式管理、血糖控制目標(biāo)、糖尿病注射或自我血糖監(jiān)測技術(shù)、2型糖尿病的肥胖管理、糖尿病藥物治療、心血管疾病和風(fēng)險管理、微血管并發(fā)癥和糖尿病足護(hù)理，以及老年、兒童、青少年和妊娠患者的特殊管理等多方面內(nèi)容。
醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道已在新版診療標(biāo)準(zhǔn)推出后第一時間對其部分內(nèi)容進(jìn)行編譯（詳見鏈接：2019年《ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)癥》有這3點更新！ 《2019ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)：生活方式干預(yù)》5大更新，快照做！）但浩浩蕩蕩200多頁的文件中，最值得我們關(guān)注的有哪些內(nèi)容呢？我們特請到糖尿病領(lǐng)域權(quán)威專家加以解讀。
楊文英教授
原中日醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病中心主任楊文英教授對ADA的這份新版診療標(biāo)準(zhǔn)作出了述評。楊教授指出，2018年有兩份指南/共識是公認(rèn)較為權(quán)威且對現(xiàn)有的2型糖尿病治療路徑做出較大更改的，其一就是ADA診療標(biāo)準(zhǔn)，另一個則是ADA/EASD（ 歐洲糖尿病研究協(xié)會）2型糖尿病高血糖管理共識。兩份指南/共識內(nèi)容相仿，都包含近幾年的若干種降糖新藥心血管安全性大型試驗的優(yōu)效結(jié)果，并根據(jù)這些結(jié)果將新藥的使用方法加入了降糖治療路徑。她認(rèn)為，ADA新版診療標(biāo)準(zhǔn)主要有以下3個亮點：
01
降糖目標(biāo)個體化
首先，不管新老2型糖尿病患者，新版診療標(biāo)準(zhǔn)推薦以二甲雙胍為治療基礎(chǔ)，在生活方式干預(yù)和二甲雙胍治療基礎(chǔ)上，達(dá)到個體化血糖控制目標(biāo)值。若不能通過二甲雙胍單藥治療使血糖達(dá)標(biāo)，則考慮聯(lián)合用藥。新的診療標(biāo)準(zhǔn)放棄了原先糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7.0%的統(tǒng)一目標(biāo)值，而以個體化的血糖目標(biāo)值替代。實際上，不同年齡、不同并發(fā)癥、不同伴隨狀況下的糖尿病患者，血糖控制目標(biāo)也是不盡相同的。放棄統(tǒng)一降糖目標(biāo)這一細(xì)微改變，體現(xiàn)了個體化的治療需求。
02
新藥使用證據(jù)足
關(guān)于聯(lián)合用藥，新版診療標(biāo)準(zhǔn)有兩點建議：2型糖尿病伴有動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）、慢性心衰或慢性腎病的患者，優(yōu)先考慮有心腎保護(hù)循證證據(jù)的用藥，若是ASCVD為主則優(yōu)先考慮胰高糖素樣肽-1激動劑（GLP-1 RA），不能使用這類藥物或用藥效果不佳者再考慮使用鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白抑制劑2（SGLT2i）；若是伴有心衰、慢性腎病為主的患者，建議優(yōu)先選擇SGLT2i。
這樣的建議是基于這兩類藥物長期應(yīng)用中積累的心血管安全陽性證據(jù)給出的。例如，各種SGLT2i藥物均有心衰住院風(fēng)險降低等確鑿證據(jù)。這樣的建議給了我們非常明確的指引。從降糖角度來說，各類藥物的效果是相似的；但有并發(fā)癥風(fēng)險減小相關(guān)證據(jù)的藥物僅有GLP-1 RA和SGLT2i這兩類。這也是新版診療標(biāo)準(zhǔn)的一點重要更新。
03
患者需求全覆蓋
此外，針對僅有2型糖尿病、尚無并發(fā)癥的患者，新版診療標(biāo)準(zhǔn)也作出了明確指導(dǎo)：對于低血糖風(fēng)險較高的患者，降血糖的同時要避免嚴(yán)重低血糖，應(yīng)聯(lián)合使用低血糖風(fēng)險較小的藥物，如二肽基肽酶4抑制劑（DPP4i）、SGLT2i、噻唑烷二酮類藥物（TZDs）；超重或肥胖、有減重需求的患者，應(yīng)聯(lián)合使用有減重（或不增加體重）效果的藥物，如DPP4i、SGLT2i；經(jīng)濟(jì)狀況較差的患者，則可選用磺脲和TZDs等性價比較高的傳統(tǒng)老藥。可以說，新版診療指南的一大改革就是更多地考慮到了不同類型患者的獨特需求，并進(jìn)行了有針對性的指導(dǎo)。
楊文英教授表示，我國目前尚缺乏這些降糖新藥的大型循證研究證據(jù)，2型糖尿病一線用藥依然是二甲雙胍以及糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑。我們的改革在于，二線聯(lián)合用藥包括進(jìn)來了注射用藥（GLP1 RA或胰島素）。至于伴有ASCVD、慢性心衰等并發(fā)癥的2型糖尿病患者用藥，指南中尚未作出相應(yīng)更改。不過，在不存在藥物使用種族差異的情況下，我們可以參考國外指南/共識中關(guān)于降糖新藥的循證證據(jù)，并酌情使用。
楊文英教授
楊文英，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，曾任中日醫(yī)院大內(nèi)科主任、內(nèi)分泌代謝病中心主任、院學(xué)術(shù)委員會主任，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會主任委員。現(xiàn)任亞洲糖尿病學(xué)會副主席，《中華糖尿病雜志》創(chuàng)刊主編、榮譽(yù)主編及榮譽(yù)總編輯。2012年榮獲北京市科技進(jìn)步一等獎、中華醫(yī)學(xué)會科技進(jìn)步二等獎，2013年榮獲亞洲糖尿病學(xué)會（AASD）糖尿病流行病學(xué)獎，2015年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會科學(xué)貢獻(xiàn)獎。近年在國內(nèi)外知名核心期刊發(fā)表論文450余篇。
參考文獻(xiàn):
American Diabetes Association. Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities: Standards of Medical Care in Diabetes—2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S34–S45.
https://doi.org/10.2337/dc19-S004
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