引言
在第 8 屆楊森腫瘤醫(yī)學(xué)教育學(xué)院亞太前列腺癌高峰論壇上，來自復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科的戴波教授為我們介紹了當(dāng)前轉(zhuǎn)移性去勢抵抗前列腺癌（mCRPC）的治療概況以及發(fā)展前景。mCRPC 的定義如下：（1）血清睪酮水平低于 50ng/dL；（2）接受雄激素剝奪療法（ADT）期間病情進(jìn)展；（3）明確的轉(zhuǎn)移征象。在中國大陸，超過半數(shù)的前列腺癌患者在診斷時(shí)即為晚期，已有轉(zhuǎn)移。有研究表明轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌在接受 ADT 約 12 個(gè)月后即發(fā)展為 mCRPC，而非轉(zhuǎn)移性去勢抵抗前列腺癌在 20 個(gè)月后可發(fā)展為轉(zhuǎn)移性癌。
當(dāng)前可選擇的治療方案
目前經(jīng) FDA 批準(zhǔn)可用于 mCRPC 治療的藥物包括多西他賽、sipuleucel-T、Carbazitaxel、阿比特龍、恩雜魯胺以及鐳-223，它們延長了患者的總體生存期，預(yù)防了并發(fā)癥，提高了患者生存質(zhì)量，緩解了臨床癥狀。
但當(dāng)前 mCRPC 的治療也仍有不足：（1）治療不及時(shí)，有研究提示約 23% 的患者在初診 mCRPC 未得到有效治療；（2）當(dāng)前藥物對患者總體生存期的延長十分有限；（3）缺乏有效的生物標(biāo)記物對治療方案進(jìn)行選擇以及提示患者預(yù)后；（4）治療的最佳順序仍無定論。
NCCN 針對 mCRPC 患者的治療給出了治療指南以供參考。其將 mCRPC 分為無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移和有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移（包括肝、肺、腎上腺、腹膜和腦轉(zhuǎn)移）兩類。對于無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的 mCRPC 目前尚不明確其最佳的一線治療，目前可選治療包括多西他賽、阿比特龍、恩雜魯胺、鐳-223 等；當(dāng)阿比特龍、恩雜魯胺作為一線治療失敗后，可能對多西他賽具有較好反應(yīng)性；當(dāng)多西他賽作為一線治療失敗后，阿比特龍、恩雜魯胺、阿帕他胺均可作為后線治療。對于有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的 mCRPC 其一線治療藥物包括多西他賽、恩雜魯胺、阿比特龍等。
mCRPC 的精準(zhǔn)治療仍在探索中。精準(zhǔn)治療一般需要基因檢測結(jié)果作為治療指導(dǎo)，其優(yōu)點(diǎn)包括其可指導(dǎo)臨床治療、改善療效、避免不必要的治療與副作用；但其同時(shí)也因腫瘤異質(zhì)性高，缺乏精準(zhǔn)標(biāo)記基因、數(shù)據(jù)不足等缺點(diǎn)只能應(yīng)用于一線治療失敗之后。
聯(lián)用不總優(yōu)于單藥
聯(lián)合治療常常導(dǎo)致藥物交叉耐藥，例如經(jīng)阿比特龍治療后的患者對恩雜魯胺的反應(yīng)性也會相應(yīng)降低。新一代靶向藥物如阿帕他胺等的應(yīng)用或許可以解決這一問題。
2019 年 ASCO 年會上發(fā)表的一項(xiàng)名為 PEACE III 的研究比較了針對無癥狀或輕微癥狀 mCRPC 患者應(yīng)用恩雜魯胺+鐳-223 和單用恩雜魯胺的臨床反應(yīng)，其結(jié)果提示兩種治療方案都增加了患者骨折風(fēng)險(xiǎn)，而聯(lián)用方案更甚，這表明聯(lián)用方案并不總是優(yōu)于單藥方案。
ALLIANCE 試驗(yàn)比較了單用恩雜魯胺與聯(lián)用恩雜魯胺、阿比特龍和潑尼松的預(yù)后，其結(jié)果也提示聯(lián)用方案的總體生存期與影像無進(jìn)展生存期并不優(yōu)于單藥方案。當(dāng)前針對 PARP 抑制劑的臨床試驗(yàn)也多達(dá) 20 多個(gè)，新藥多達(dá) 6 種，大部分相關(guān)試驗(yàn)采用了聯(lián)用方案。TOPARP-B 試驗(yàn)結(jié)果提示基因突變類型與用藥劑量均對治療方案有影響。
總結(jié)
目前已有幾種療法應(yīng)用于 mCRPC 的治療，但對于改善 OS，識別生物標(biāo)志物及最優(yōu)治療順序仍有未滿足的需求，而 AR 抑制劑交叉耐藥也是亟待解決的問題。mCRPC 的治療仍然任重而道遠(yuǎn)。
