中國胃癌的發(fā)病和死亡例數(shù)均占了全球?qū)⒔话?，胃癌可謂是中國特色病。胃癌具有起病隱匿，早期常因無明顯癥狀而漏診，易轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)，預(yù)后差等特點(diǎn)。而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌最主要的一種轉(zhuǎn)移方式，常見的轉(zhuǎn)移部位是腹腔、胃左動(dòng)脈旁以及腹腔動(dòng)脈旁的淋巴結(jié)，也有一部分容易轉(zhuǎn)移到胃小彎。
胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，令很多人談之色變，總擔(dān)心晚期無法治療。其實(shí)胃癌淋巴轉(zhuǎn)移，借助目前的治療手段，通過綜合治療還是可以控制病情發(fā)展的程度，延長患者的生存周期。
王先生胃癌術(shù)后吻合口
王先生有20多年的吸煙史，30多年的飲酒史，父親曾患胃癌，其患胃癌的高危因素遠(yuǎn)高于常人。當(dāng)出現(xiàn)腹部不適就醫(yī)時(shí)，已是胃癌IIB期，手術(shù)發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。王先生對病情的發(fā)展深感憂慮，希望通過此次的多學(xué)科會(huì)診尋求延長生存期的治療方案。一起來看美中嘉和國際多學(xué)科會(huì)診的專家會(huì)給出怎樣的治療建議？
傅深教授帶領(lǐng)中外多學(xué)科會(huì)診專家進(jìn)行病例討論
會(huì)診紀(jì)實(shí)
國際多學(xué)科會(huì)診，為患者制定“一人一方案”，其合理化和個(gè)性化的診療能提升患者生存率，縮短患者診斷和治療等待時(shí)間，同時(shí)避免多處問診、重復(fù)檢查帶來的費(fèi)用和負(fù)擔(dān)。
會(huì)診開始，與會(huì)專家全面、完整地了解了患者的病歷、影像等資料，仔細(xì)傾聽了患者及家屬提出的疑問及訴求，隨后，針對患者病情及訴求，來自中、外的腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科、物理師、技師、護(hù)理人員等幾十人的醫(yī)療隊(duì)伍，開啟了此次的多學(xué)科會(huì)診。
患者病歷
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診斷
胃腺癌pT2N2M0 ，IIB期
病情介紹
患者，男性，65歲。
20余年吸煙史；30余年飲酒史；父親患胃癌，具有胃癌家族史。
2019-05-06，因“反復(fù)上腹部不適4月”前往醫(yī)院，病理示：粘液腺癌；余檢查未見明顯異常。
2019-05-20，行腹腔鏡胃癌擴(kuò)大根治術(shù)（遠(yuǎn)端胃大部分切除，淋巴結(jié)清掃，胃空腸Roux-en-Y吻合）。術(shù)后病理示：（胃）潰瘍型腺癌，III級(jí)，侵犯至深肌層，脈管內(nèi)見癌栓，腫瘤侵犯神經(jīng)；上、下切緣均未見腫瘤累及；胃小彎側(cè)淋巴結(jié)8枚，其中一枚見腫瘤轉(zhuǎn)移，（1/8 +），大彎側(cè)淋巴結(jié)5枚，其中2枚見腫瘤轉(zhuǎn)移（2/5 +）。
2019-06-18、2019-07-9行術(shù)后第一、二次化療：奧沙利鉑 200mg d1+替吉奧 50mg 1/早 75mg 1/晚 d1-14 q3W
目前，ECOG 0。一般情況可，腹部陳舊性手術(shù)瘢痕，愈合可。
討論時(shí)刻
討論1
患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況如何？
患者行腹腔鏡胃癌擴(kuò)大根治術(shù)，遠(yuǎn)端胃大部分切除，加淋巴結(jié)清掃。
該患者術(shù)后病理顯示：胃小彎側(cè)淋巴結(jié)8枚，其中一枚見腫瘤轉(zhuǎn)移，（1/8 +）；大彎側(cè)淋巴結(jié)5枚，其中2枚見腫瘤轉(zhuǎn)移（2/5 +）。
胃癌根治性切除術(shù)是目前唯一有可能將胃癌治愈的治療方法，但該患者分期較晚，還需進(jìn)行手術(shù)+放化療的綜合治療。
討論2
是否需要同步放化療？
進(jìn)展期胃癌即使在切除后仍有一定幾率復(fù)發(fā)，術(shù)后加入同步放化療能改善生存，在美國的INT-0116研究中給出了肯定的答案。
2001年發(fā)表的INT-0116研究入組556例ⅠB~Ⅳ期（M0）胃癌術(shù)后患者，其中單純手術(shù)組275例，術(shù)后同步放化療＋化療組281例，結(jié)果顯示，術(shù)后接受同步放化療和單純手術(shù)組患者的3年無復(fù)發(fā)生存（RFS）率和3年總生存（OS）率有顯著差異（48%對31%，P＜0.001；52%對41%，P＝0.005）。2012年INT-0116研究超過10年的隨訪結(jié)果顯示，OS的危險(xiǎn)比（HR）為1.32（P＝0.0046），RFS的HR為1.51（P＜0.001），提示胃癌根治術(shù)后患者接受同步放化療可有長期臨床獲益。自INT-0116研究結(jié)果正式發(fā)表后，輔助化療＋同步放化療成為北美胃癌根治術(shù)后患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。
所以，依據(jù)美國INT-0116研究，同步放化療有獲益。目前患者淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移情況，病理LVSI +（淋巴血管間隙浸潤 ( LVSI )是一種病理表現(xiàn),它是指由扁平的內(nèi)皮細(xì)胞圍繞成的間隙中看到至少一簇腫瘤細(xì)胞,這些內(nèi)皮細(xì)胞的細(xì)胞核是呈紡錘狀的），侵犯漿膜層，所以建議同步放化療。
討論3
是否行輔助化療？
因胃癌有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，所以需要進(jìn)行術(shù)后的輔助化療。建議用S-1或希羅達(dá)為主的聯(lián)合化療方案。
S-1是一種氟尿嘧啶衍生物口服抗癌劑，它包括替加氟（FT）和以下兩類調(diào)節(jié)劑：吉美嘧啶（CDHP）及奧替拉西（Oxo）。多年的臨床應(yīng)用證明，S-1是安全有效的抗癌藥物。據(jù)統(tǒng)計(jì)，日本目前晚期胃癌的化療，有80％以上的病例使用S-1，治療有效率（CR＋PR）可達(dá)44.6%。
希羅達(dá)是市面上治療癌癥比較常見的藥物之一，而且副作用比其他的治療癌癥的藥物要小。希羅達(dá)的主要成分是卡培他濱，這是一種可以在人體內(nèi)轉(zhuǎn)變成5-FU的抗代謝氟嘧啶脫氧核苷氨基甲酸酯類藥物，從而抑制癌細(xì)胞的分裂速度，以及干擾RNA和蛋白質(zhì)合成，可用于聯(lián)合治療中晚期原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性胃癌。
但胃癌的一些化療藥物可能也會(huì)導(dǎo)致皮疹、聽覺喪失、手足刺痛或麻痹，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)會(huì)盡量控制這些副作用。
美中嘉和多學(xué)科會(huì)診專家現(xiàn)場看片討論
會(huì)診結(jié)論
經(jīng)過詳細(xì)討論，會(huì)診專家給出如下意見：
術(shù)后同期放化療+輔助化療
胃癌到中晚期或者是進(jìn)展期以后，胃癌淋巴轉(zhuǎn)移會(huì)達(dá)到70%以上，早期胃癌也會(huì)存在淋巴轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移與病灶的浸潤程度是成正相關(guān)的。
一般而言，出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移治療難度加大了，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也增加了，但尋求合適的治療方案，能有效延長生存期，提高患者的生存質(zhì)量。
文章審較：王斌醫(yī)生
美中嘉和國際多學(xué)科會(huì)診專家團(tuán)隊(duì)
傅 深
首席放療官
上海專家組：
廣州專家組：
新加坡專家組：
美中嘉和國際多學(xué)科會(huì)診
多學(xué)科會(huì)診（簡稱MDT，Multi-Disciplinary Treatment）是由多個(gè)學(xué)科的專家通過討論，共同為患者制定個(gè)性化診療方案的一種方法，尤其適用于腫瘤等復(fù)雜疾病的診療。是美國腫瘤專科多年排名第一的MD安德森癌癥中心最先倡導(dǎo)并推廣，對提高患者治療效果行之有效的診療方式。
美中嘉和國際多學(xué)科會(huì)診集合了上海美中嘉和腫瘤門診部、新加坡泰和國際醫(yī)院、美國MD安德森癌癥中心等的專家資源，致力于為腫瘤患者提供專業(yè)、嚴(yán)謹(jǐn)、高質(zhì)量的個(gè)性化診療方案。
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