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肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃是早期非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。隨著高分辨CT和影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的肺小結(jié)節(jié)，特別是亞厘米肺部小結(jié)節(jié)和以肺磨玻璃樣表現(xiàn)的“惰性”早期小肺癌被胸部CT發(fā)現(xiàn)。隨之而來的是VATS亞肺葉切除包括肺楔形切除和肺段切除越來越普及并受到胸外科醫(yī)生和肺癌患者的重視。

為了明確對(duì)于＜2cm的肺小結(jié)節(jié)，亞肺葉切除對(duì)比肺葉切除對(duì)于術(shù)后5年生存率的影響，包括美國、日本和中國北京的“早期肺癌切除范圍，肺葉切除對(duì)比亞肺葉切除臨床多中心研究”正在進(jìn)行中，相關(guān)臨床數(shù)據(jù)正在整理隨訪中。以北京市科委早期肺癌切除范圍臨床多中心研究為例，改研究納入了630例最大直徑＜2cm、無肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早I期非小細(xì)胞肺癌患者，一組行肺葉切除，一組行亞肺葉切除，在亞肺葉切除組中又分為肺楔形切除和解剖性肺段切除，目前已經(jīng)結(jié)束入組正在統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

早期肺癌切除范圍和切除方式應(yīng)根據(jù)肺小結(jié)節(jié)大小、位置、邊緣特征、實(shí)性病變比例，患者心肺功能狀況、年齡及合并疾病情況等綜合情況決定，考慮是否選擇亞肺葉切除術(shù)。目前，我們推薦最大徑≤2cm、以磨玻璃樣表現(xiàn)為主（＞50%）的肺外周型小結(jié)節(jié)、或低肺功能老年早期肺癌患者、和具備肺葉切除術(shù)禁忌癥的患者采用亞肺葉切除術(shù)。

亞肺葉切除中肺楔形切除是最簡單和易推廣的術(shù)式，相對(duì)于肺葉切除，解剖性肺段切除可以最大程度的保存患者的正常肺組織和肺功能，臨床IA期肺腺癌（針對(duì)直徑＜1cm、且病變位于肺野外1/3的單純GGO組）采取肺楔形切除的術(shù)式初步隨訪資料顯示預(yù)后良好，可以在基層醫(yī)院胸外科進(jìn)行普及和推廣，特別是是地市級(jí)醫(yī)院和或縣域級(jí)醫(yī)院。選擇解剖性肺段切除術(shù)相對(duì)于楔形切除術(shù)而言，解剖性肺段切除可以保證支氣管切緣陰性，保存殘余肺的組織功能良好形態(tài)，開展清掃段間支氣管旁淋巴結(jié)，局部復(fù)發(fā)率較肺楔形切除要低。

胸腔鏡輔助肺段切除目前還局限在三級(jí)甲等醫(yī)院、大型醫(yī)療中心和醫(yī)科大學(xué)胸外科中心。期待著未來國內(nèi)外早期肺癌切除范圍的臨床多中心研究數(shù)據(jù)出爐，明確肺葉與亞肺葉切除對(duì)于早期肺癌患者預(yù)后的影響，選擇肺楔形切除與肺段切除的早期肺癌合適人群，盡早指導(dǎo)臨床實(shí)踐，修訂《肺小結(jié)節(jié)診治中國專家共識(shí)（2018年》。

臨床實(shí)踐中，胸外科醫(yī)生需GGO的實(shí)性成分比例以辨別其肺部小結(jié)節(jié)良惡性，盡快確定外科手術(shù)切除范圍及對(duì)患者預(yù)后作出判斷。

日本早期臨床研究表明，直徑＜2cm的純GGO，肺楔形切除術(shù)與肺葉切除術(shù)預(yù)后一致，5年生存生存率接近100%。但早期肺癌患者的預(yù)后并不僅僅取決于GGO的實(shí)性成分，最主要的是早期肺癌的病理分型，原位癌、微浸潤性腺癌患者的預(yù)后良好，手術(shù)完全切除后患者5年無病生存率可接近或達(dá)到100%，而浸潤性肺腺癌則預(yù)后差，術(shù)后5年無病生存率低于90%，同時(shí)肺亞實(shí)性結(jié)節(jié)（即純磨玻璃結(jié)節(jié)和混雜磨玻璃結(jié)節(jié)的統(tǒng)稱）的實(shí)性成分與腫瘤侵襲性呈正相關(guān)，當(dāng)肺亞厘米實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性成分＞50%，浸潤性肺腺癌的可能性則越大。

目前，許多胸外科中心根據(jù)肺內(nèi)結(jié)節(jié)的實(shí)性比例（0~25%，25%~50%，50%~75%，75%~100%）劃分出了等級(jí)，若患者為浸潤性肺腺癌且病變位于肺野內(nèi)1/3，則首先推薦肺葉切除且行區(qū)域淋巴結(jié)清掃/采樣；若患者高齡、多發(fā)病灶、低肺功能、腫瘤位于肺野外1/3，則采取亞肺葉切除如肺楔形切除。

根據(jù)《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015年版）》，將III期非小細(xì)胞肺癌分成了IIIA期與IIIB期，IIIA期非小細(xì)胞肺癌根據(jù)術(shù)前初評(píng)是否可行完全性切除，將IIIA期NSCLC分為三組：

·  可完全性手術(shù)切除，即R0切除；

·  可能完全性手術(shù)切除；

·  無法完全性切除。

根據(jù)術(shù)后病例N分期，可將患者分為pN0-1和pN2兩個(gè)亞組，其中pN2亞組又可分為：

·  臨床N2單站縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、預(yù)期可完全性切除；

·  臨床N2多站縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)期可能完全性切除；

·  臨床N2預(yù)期無法行根治性切除。

針對(duì)IIIA期可以通過手術(shù)完全切除的患者，強(qiáng)烈推薦行術(shù)前新輔助治療，以往術(shù)前新輔助主要是新輔助化療；隨著分子靶向治療和免疫治療的興起，術(shù)前新輔助靶向、新輔助免疫治療的臨床研究正逐步開展，5年生存率和相關(guān)數(shù)據(jù)尚沒有出來。從一些單中心、小樣本的、回顧性臨床研究來看，新輔助靶向/免疫治療可達(dá)到腫瘤降期，且患者依從性更好，提高了根治性手術(shù)可能。另外，術(shù)后依據(jù)患者的病理情況，再?zèng)Q定是否需要輔助治療。對(duì)于術(shù)后病理分期N0-1的患者，不推薦術(shù)后輔助放療，對(duì)于術(shù)后病理分期N2的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則推薦行術(shù)后輔助放療或術(shù)后輔助放化療，其中N2巨塊型/融合型縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)先做術(shù)前新輔助治療，如復(fù)查評(píng)估明確降期后再行手術(shù)治療。若無根治性手術(shù)治療機(jī)會(huì)，則行序貫放化療/靶向/免疫。