醫(yī)學界對抗癌癥傳統(tǒng)的三駕馬車，當然是手術、放療和化療。它們的熱度也許比不了當紅炸子雞靶向治療和免疫治療，但地位卻仍然重要。然而這三駕馬車中的放射治療，在現(xiàn)實中，卻是不少醫(yī)生和患者“最熟悉的陌生人”。
為什么這么說呢？從理論上講，65%~75%的癌癥患者在治療過程中需要用到放療，在美國等發(fā)達國家，實際接受放療的患者比例也接近了50%[1]，但在中國，這個比例卻只有25%[2]，放療的使用顯然還有很大的空間。
限制放療使用的因素是什么呢？除了專科醫(yī)師數(shù)量不足、設備更新這些“硬件原因”外，對放療的價值認識不夠就是很關鍵的“軟件原因”了。就從這篇文章開始重新認識放療，把這寶刀不老的抗癌利器用好吧。
萬變不離其宗
1895年，德國人倫琴發(fā)現(xiàn)了放射線，從他的命名中，就能看出不少東西——X射線，X代表著未知，比如放射性物質(zhì)今后在人類歷史上會扮演怎樣的角色，而倫琴當時也沒想到，放射線對于人類會有怎樣的影響。
在倫琴發(fā)現(xiàn)X射線僅僅兩個月之后，一個大膽，甚至可以說魯莽的美國醫(yī)學生，進行了人類歷史上第一次有記載的癌癥放射治療[3]，他的理由很簡單——既然研究放射線導致了他的皮炎，那放射線會不會對癌細胞也有影響呢？
聽起來很瘋狂，但也是某種程度上可以理解的想法。在那個沒有化療藥、靶向藥，更沒有免疫治療的時代，除了手術刀，其他的抗癌方法就是類似發(fā)熱療法的“瞎猜”，所以一種新的希望出現(xiàn)，醫(yī)學界的熱情也就可想而知的。
居里夫人發(fā)現(xiàn)鐳，初步解決了放射物質(zhì)的來源，才讓放療進一步發(fā)展，比如治療劑量、時間、模式和防護措施等問題有了解決的可能。1934年，法國人Coutard發(fā)表在《柳葉刀》上的論文，標志著放療作為一種癌癥治療手段的真正誕生[4]。
今天的放射治療，跟隨科學的發(fā)展更新?lián)Q代，早就不是上個世紀的模樣了。各種各樣的新名詞，比如質(zhì)子放療、重離子放療、立體定向放療、適形放療、調(diào)強放療，簡直眼花繚亂，讓人分不清誰是誰。
不過從目的上區(qū)分放療的使用，一切就清晰得多了，各種手段終歸是為目的服務的。放療的目的，只有兩種——根治性放療和姑息性放療。
根治性放療是讓放射線單獨使用，或者作為聯(lián)合方案的一部分，盡量殺滅癌細胞；而姑息性放療的目的主要是緩解患者癥狀、減輕痛苦和不適，提高晚期患者的生活質(zhì)量。
摧毀癌細胞的“放射藥”
放療不能在癌癥治療中挑大梁？這觀點可錯得離譜。找對了戰(zhàn)場，用對了武器，就能將放療的價值最大化。
比如手術操作難度偏大，癌細胞對放射線敏感度又比較高的鼻咽癌，放療就是綜合治療的絕對核心，也是唯一有希望實現(xiàn)治愈的方法，對于早期的鼻咽癌患者，單純使用放療也可以實現(xiàn)5年生存率90%以上的良好效果[5]。
當然，不同癌細胞對放射線的敏感性差異很大，放射線的殺傷作用，也會在穿透身體過程中被削弱，皮膚癌放療，難度就比肝癌、胃癌小得多。所以根治性放療常常要配合其他的療法聯(lián)合治療，比如在中晚期宮頸癌、不適合手術的肺癌、食管癌等癌種中使用，或者在手術前后進行的新輔助性和輔助性放療。
就拿熟悉的肺癌來說吧，在手術價值一直有爭議的III期肺癌當中，放化療的標準治療地位自20世紀90年代起就相當穩(wěn)固[6]，雖說有同步放化療和序貫放化療的一些差異，但放化療聯(lián)合使用的地位是毋庸置疑的。
免疫治療的出現(xiàn)，更是給了放化療突破瓶頸的機會[7]。比如著名的PACIFIC研究，PD-L1單抗Durvalumab的使用就是在同步放化療之后進行的，患者的無進展生存（PFS）、生存率等指標都有明顯的提升[8]。
從目前報告的結(jié)果來看，Durvalumab在放化療后有著出色的延緩腫瘤復發(fā)的效果，中位PFS時間17.2個月明顯優(yōu)于單純放化療的5.6個月；而在生存率方面，目前中位OS仍然在觀察中，我們看一下2年OS率，Durvalumab治療組達到66.3%的比例[8]。
放化療+Durvalumab免疫治療的“PACIFIC”方案，已經(jīng)成為美國NCCN指南推薦的III期不可手術肺癌患者最新標準方案[9]，這樣良好的療效，缺少放療、化療和免疫治療的哪一個都不行，因為聯(lián)合使用的1+1+1>3，是基于不同療法相互增幅實現(xiàn)的[10]。
除了放化療聯(lián)合，放療還可以加入手術當中組成根治性多學科治療的一部分，比如國外肺癌治療中應用非常普遍的新輔助放化療[9]，或者亞洲國家普遍采用的輔助性放化療。
而隨著放療技術的進步，立體定向放療（SBRT）這門新技術更是幾乎實現(xiàn)了“用放療做手術”，依靠精準的定位和多角度放射，對位置不適合手術的病灶或是不能耐受手術的患者，對腫瘤起到與手術相似的根治性殺傷效果。
不管用法怎樣，根治性放療的目的都是一致的——殺滅腫瘤。
力所能及的緩解
作為一種“指哪打哪”的手段，放療在晚期癌癥患者的治療上也有獨特的優(yōu)勢。
舉個例子，由于腫瘤原發(fā)灶的不斷增大，或者轉(zhuǎn)移到骨、胸腔等位置，許多患者會出現(xiàn)局部疼痛、梗阻、吞咽或呼吸困難等癥狀，嚴重影響日常生活質(zhì)量，如果用手術來處理，往往損傷大、獲益小，并不合適。
這種時候，姑息性放療就是最好的處理手段了，放射線能夠殺滅部分癌細胞，一定程度上抑制腫瘤生長，從而在損傷小的前提下，緩解患者的癥狀。在部分發(fā)達國家，晚期癌癥患者中使用姑息性放療的比例甚至達到了85%[11]。
極速前進
長江后浪推前浪，肯定是為了一代更比一代強，任何治療手段都是要在時間推移中不斷進步的，放療也不例外。比起初創(chuàng)時的盲目照射，今天的放療在定位技術、射線種類等許多方面都有了巨大的提升。
比如說，放射線畢竟不自帶敵我識別系統(tǒng)，如何在對癌細胞“殺敵一千”的同時，不讓正常細胞“自損八百”呢？這需要放療更加精準的定位，或者是在放射劑量和放療模式上進行變革，從而實現(xiàn)更加安全、精準、高效的治療。
近年來出現(xiàn)的調(diào)強放療、三維適形放療、圖像引導放療、生物靶區(qū)等一系列技術，都是從定位上進行改良，拿圖像引導放療來說，就是用CT、磁共振（MRI）之類的手段實時監(jiān)測放療區(qū)域，對放療進行精準制導，療效和安全性比過去大幅提升[12]。
而放射線的種類，也隨著科學的不斷發(fā)展在變化，從20世紀放療出現(xiàn)時的鐳，到后來廣泛使用的鈷、銥等元素，再到現(xiàn)在全新的質(zhì)子放療、重離子放療等概念，放療的打擊準度和力度，可以說在從“彈藥”角度不斷升級。
就拿質(zhì)子放療來說，它使用的帶電粒子與傳統(tǒng)放療的光子不同，物理特性也存在一些差別，因此可以把輻射劑量集中釋放到腫瘤細胞上，像定向爆破一樣精準殺傷，同時大幅減少了傳統(tǒng)放療的副作用。重離子放療在帶電粒子的種類上稍有差別，但原理相似，也對療效有顯著的提升。
而除了彈藥升級，在免疫治療時代，放療的增幅作用也受到越來越多的關注，已經(jīng)有不少機制層面的研究證實，放療可以通過直接誘導抗腫瘤免疫、殺傷癌細胞暴露新抗原、影響腫瘤微環(huán)境等方式，對免疫治療產(chǎn)生深遠的影響[13]。
PACIFIC研究中放化療配合PD-L1單抗Durvalumab的良好效果，可能還只是一場大戲的開幕，已經(jīng)有許多臨床試驗，開始探索不同類型放療和其他免疫治療聯(lián)合治療的探索，未來還可能有更多激動人心的時刻。
除了緊追時代熱點，還要學會站在巨人的肩膀上借力，重新認識放療這個“最熟悉的陌生人”。知其然更知其所以然，方能將放療打造成抗腫瘤治療的神兵利器！
[1] Citrin D E. Recent developments in radiotherapy[J]. New England Journal of Medicine, 2017, 377(11): 1065-1075.
[2]郎錦義, 王培, 吳大可, 等. 2015年中國大陸放療基本情況調(diào)查研究[J]. 中華放射腫瘤學雜志, 2016, 25(6): 541-545.
[3] Lederman M. The early history of radiotherapy: 1895–1939[J]. International Journal of Radiation Oncology* Biology* Physics, 1981, 7(5): 639-648.
[4] Thariat J, Hannoun-Levi J M, Myint A S, et al. Past, present, and future of radiotherapy for the benefit of patients[J]. Nature Reviews Clinical Oncology, 2013, 10(1): 52.
[5] Su S F, Han F, Zhao C, et al. Long-term outcomes of early-stage nasopharyngeal carcinoma patients treated with intensity-modulated radiotherapy alone[J]. International Journal of Radiation Oncology* Biology* Physics, 2012, 82(1): 327-333..
[6] Curran Jr W J, Paulus R, Langer C J, et al. Sequential vs concurrent chemoradiation for stage III non–small cell lung cancer: randomized phase III trial RTOG 9410[J]. Journal of the National Cancer Institute, 2011, 103(19): 1452-1460.
[7] Xu P, Le Pechoux C. Chemoradiotherapy for stage III non-small cell lung cancer: have we reached the limit?[J]. Chinese Clinical Oncology, 2015, 4(4).
[8] Antonia S J, Villegas A, Daniel D, et al. Overall survival with durvalumab after chemoradiotherapy in stage III NSCLC[J]. New England Journal of Medicine, 2018, 379(24): 2342-2350.
[9]NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Non-Small Cell Lung Cancer, Version 3.2019.
[10]Bhalla N, Brooker R, Brada M. Combining immunotherapy and radiotherapy in lung cancer[J]. Journal of Thoracic Disease, 2018, 10(Suppl 13): S1447.
[11]Spencer K, Parrish R, Barton R, et al. Palliative radiotherapy[J]. BMJ, 2018, 360: k821.
[12]https://www.eurekalert.org/pub_releases/2017-10/v-eds101917.php
[13] Wirsd?rfer F, de Leve S, Jendrossek V. Combining radiotherapy and immunotherapy in lung cancer: can we expect limitations due to altered normal tissue toxicity?[J]. International Journal of Molecular Sciences, 2019, 20(1): 24.
