慢性阻塞性肺疾病，簡稱“慢阻肺”（Chronic Obstructive Pulmonary Diseases，COPD），是一種具有氣流受限特征的肺部疾病。據(jù)世界衛(wèi)生組織公布的數(shù)據(jù)顯示，在繼缺血性心臟病、心腦血管疾病之后，COPD目前已經(jīng)成為威脅人類健康的“第三殺手”。在我國，據(jù)有關(guān)部門發(fā)布的數(shù)據(jù)，2000年，共有128萬人死于COPD，占總死亡人數(shù)的17.6%。
COPD并不是單一的一種疾病，而是多種具有相同相似癥狀肺部疾病的合稱。國際臨床醫(yī)學(xué)界對這一概念的定義和命名經(jīng)歷了相當長的歷史進程。
檢測肺功能的必備儀器-聽診器和肺量計
恩格斯曾經(jīng)說過這樣一句話：“社會一旦有了技術(shù)上的需要，則這種需要就會比十所大學(xué)更能把科學(xué)推向前進。”醫(yī)學(xué)史上的兩大發(fā)明：聽診器和肺量計，就是在需要它們的時候應(yīng)運而生的。
在19世紀以前，醫(yī)生們在檢測病人的心肺功能時，只能把耳朵貼近病人的胸部來進行診斷。這種方法準確性低，而且也不衛(wèi)生。 1816年，法國醫(yī)生何內(nèi)·希歐斐列·海辛特·雷奈克（René-Théophile- Hyacinthe Laennec)為一位患有心臟病的女士看病時，為了避免男女接觸的尷尬，用一張記錄紙卷成圓筒狀，一端貼到女士的胸部上進行聽診。后來，雷奈克又做了一番改進，制作了一根長30cm、直徑0.5cm的空心木管，為了便于攜帶，還從中間一剖兩段，接口處有螺紋可以旋接。
就這樣，世界上第一個聽診器誕生了。由于它的外形像一根笛子，所以有人稱之為“醫(yī)生的笛子”或“醫(yī)學(xué)小喇叭”。雷奈克的叔叔則稱它為“胸腔儀”。雷奈克思慮再三，最終把這種儀器命名為“聽診器”。
肺量計是一種用于測定肺的氣體容量或流量的儀器。它是測試人體肺功能是否正常的基本儀器之一。測定肺部通氣的試驗最早可以追溯到公元前200—前129年之間。1681年，英國醫(yī)生伯雷利第一次嘗試著測量一個正常人“一口氣”的體積。當時還沒有辦法直接測量氣體的體積，人們還是采用古希臘科學(xué)家阿基米德創(chuàng)下的方法，通過測量同等體積的水來獲得需要的數(shù)值。伯雷利從一個充滿水的密封容器里吸出一口水，這口水的體積就是容器里所含有的氣體的體積，也就是他的“一口氣”的體積。在測試中，他注意緊閉自己的鼻子，防止吸入或呼出額外的氣體，以避免影響實驗的精確度。這一細節(jié)直到今天仍然是肺活量測量當中必須遵守的準則。
在此后200年的時間里，人們一直沒有停止過研制肺量計的腳步。1852年，英國醫(yī)學(xué)家約翰·哈切爾森終于發(fā)明了一部具有臨床診察功能的實用肺量計。為了驗證肺量計的精確度，從1844年開始，他記錄了超過4 000個人的肺活量數(shù)據(jù)。在這部厚厚的醫(yī)療檔案中，他還給自己的病人進行了詳細的分類，如“貧民”、“士兵”、“拳擊手和摔跤手”、“巨人和侏儒”、“女孩和紳士”，等等。通過大量的第一手資料，約翰不斷地對自己的發(fā)明進行調(diào)試改造。他認為，一個人的肺活量跟身高有著直接的聯(lián)系，但與體重完全無關(guān)。雖然現(xiàn)在他的這一結(jié)論已經(jīng)被推翻了，但他發(fā)明的肺量計依然被廣大的醫(yī)療工作者使用著。
聽診器和肺量計的發(fā)明使得人們對于肺心病的興趣大大增加，可以說，人們對于肺病的正式研究就是在聽診器和肺量計發(fā)明之后開始的，因為它們都是肺功能檢查中所需要用到的基本儀器。研究證明，肺功能檢查在COPD的診斷、嚴重程度評估、病情進展及預(yù)防中具有非常重要的指導(dǎo)意義。
COPD前傳
1769年，英國的莫干尼（Morgagni)醫(yī)生就曾經(jīng)接診過19名患 有“氣胸病”的病人，這些病人終以醫(yī)治無效死亡。莫干尼的記錄上說“他們的肺部莫名其妙地充滿了氣體，這最終導(dǎo)致他們窒息而死”。
現(xiàn)在我們知道這種肺部“膨脹”的疾病實際上就是“肺氣腫”，是COPD的一種。但對這種疾病的命名以及病理機制長期以來得不到確認。聽診器的發(fā)明者雷奈克曾專門對這種疾病進行了研究。他在自己的論文中這樣寫道：“我對自己正在研究的這種疾病知之甚少，而且之前也沒有人能夠正確地描述它……在使用了聽診器之后，我更堅定了自己的看法。因為我注意到了這種疾病的致命性，而且肯定這一切不會是偶然的因素導(dǎo)致的。我曾經(jīng)認為哮喘在很多情況下是由于過度緊張導(dǎo)致的，但現(xiàn)在我認為事實并非如此?！?/span>
同時雷奈克注意到了這一現(xiàn)象，“在打開后的胸腔中，我們發(fā)現(xiàn)肺部并沒有破裂，但其中各個角落都充滿了空氣，以至于對心臟造成了極大的壓迫……在呼吸的時候，支氣管也會發(fā)生通氣困難?！?/span>
實際上，雷奈克已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了肺氣腫和慢性支氣管炎之間的聯(lián)系，只不過他自己還沒有意識到而已，因為當時還沒有人對這些疾病的病理機制進行描述。
于是，對于慢性支氣管炎和肺氣腫這兩種癥狀相似的疾病的區(qū)分和命名長期以來在醫(yī)學(xué)界得不到解決，還因此引發(fā)了一場長達十數(shù)年的“英美之爭”。
英國醫(yī)學(xué)研究委員會以呼吸問卷的形式對相關(guān)呼吸癥狀作了大范圍的調(diào)查研究之后，首先對“慢性支氣管炎”的定義作了詳細闡述，即“它是一種支氣管疾病，主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，在排除其他引起慢性咳嗽、咳痰的心肺疾患之后，咳嗽或伴有咳痰達3個月，并連續(xù)2年者”。英國醫(yī)學(xué)研究委員會認為慢性支氣管炎是慢性或反復(fù)發(fā)生的一種支氣管黏液的高分泌狀態(tài)。當時的研究顯示，黏液的過度分泌并不引起氣流阻塞，因而，早期的定義中并未涉及氣流受限這種功能性的改變。
與英國提出的“慢性支氣管炎”相對應(yīng)，美國的呼吸科專家則采用了另一個名稱即“肺氣腫”，將其描述為“肺部終末細支氣管遠端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有毛細支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化 ”。
1944年，COPD研究先驅(qū)之一羅納德·克里斯汀博士指出，當病人發(fā)生呼吸困難時，醫(yī)生就應(yīng)該意識到肺氣腫的發(fā)作可能，而不是等到病人支氣管痙攣或心臟衰竭，因為到那時病人很有可能并發(fā)慢性支氣管炎和哮喘。從這篇報告中，我們清晰地了解到克里斯汀確認了COPD的主要組成部分。在此基礎(chǔ)上，1953年，奧斯瓦德醫(yī)生描述了 1 000多例“慢性支氣管炎”和“肺氣腫”病人的臨床特征，從中獲取了大量的數(shù)據(jù)。這些都為后來COPD的最終定義打下了堅實的基礎(chǔ)。
最終的命名
說到COPD的命名，我們不得不提到兩個具有里程碑意義的會議：一個是在1959年召開的CIBA特邀座談會（The CIBA Guest Symposium),另一個是1962年的美國胸科學(xué)會年度會議（The American Thoracic Society Committee)。就是在這兩次重要的醫(yī)學(xué)會議中，與會的專家們給COPD下了一個當時能夠為大多數(shù)人接受的定義。這個定義實際上構(gòu)成了今天COPD定義的基礎(chǔ)。
比如，美國胸科學(xué)會運用臨床醫(yī)學(xué)術(shù)語，把慢性支氣管炎定義為“慢性咳嗽達3個月并持續(xù)2年者”，對肺氣腫進行定義時，則運用了解剖學(xué)術(shù)語：胸腔的擴大及肺泡內(nèi)部出血的癥狀。這兩種定義都沒有運用病理學(xué)的標準。這也反映了當時專家們對于COPD的組成及病理的理解在一定程度上還存在著不小的分歧。
對于哮喘，專家們把它描述為一種“呼吸道對大量刺激的強烈反應(yīng)狀態(tài)”。而哮喘性支氣管炎，則被認為是一種哮喘發(fā)作時產(chǎn)生的并發(fā)癥。
其實，COPD這一首字母組合在當時還有其他的解釋，如“慢性阻塞性支氣管肺病” （Chronic Obstructive Bronchopulmonary Disease)、 “慢性氣流阻塞癥” （Chronic Airflow Obstruction)、“慢性阻塞性肺部疾病” （Chronic Obstructive Lung Disease )、 “非特異性慢性肺病” (Nonspecific Chronic Pulmonary Disease)以及“彌散性阻塞性肺病綜合征” （Diffuse Obstructive Pulmonary Syndrome)等。這些五花八門的命名也可以看做當時醫(yī)學(xué)界標準不統(tǒng)一的一種反映。
這種命名法上的混亂給臨床上帶來的麻煩就是醫(yī)生們無法確診病人的病情，造成許多醫(yī)療事故以及醫(yī)療資源的浪費。為了改變這一狀況，1963年，在美國科羅拉多州風景如畫的旅游勝地阿斯彭，胸外科專家們舉辦了第九屆阿斯彭肺病學(xué)會議。在這次會議上，美國醫(yī)生威廉·布魯斯科（William Briscoe)第一次提出了“慢性阻塞性肺疾 ” ( Chronic Obstructive Pulmonary Diseases)的概念，用以統(tǒng)稱臨床上以持續(xù)性呼吸困難為主癥、有持續(xù)阻塞性肺功能障礙的一組慢性肺疾病。布魯斯科的這一提議得到了與會專家的一致認同，從此“慢阻肺”就結(jié)束了命名混亂的歷史，醫(yī)學(xué)界對它的診斷與治療也逐漸走上了正軌。
鑒于肺氣腫、慢性支氣管炎、支氣管哮喘3種疾病的基本病理基礎(chǔ)都是慢性氣道阻塞，有時鑒別頗為困難，1965年美國胸科學(xué)會(ATS)曾將這3種疾病合稱為“慢性阻塞性肺疾病”。
1987年美國胸科學(xué)會又提出“慢性氣道阻塞”（CAO)的概念， 認為包括COPD和支氣管哮喘。而COPD只包括肺氣腫、末梢氣道疾病和慢性支氣管炎，不包括支氣管哮喘。
目前研究提出至少3種情況構(gòu)成COPD:①慢性支氣管炎（黏液高分泌）；②成人慢性細支氣管炎（小氣道或外周氣道疾病）③肺氣腫。黏液高分泌作為慢性支氣管炎的主要特征，一直被認為與FEV1的加速下降和COPD的致殘無關(guān)。近來這種觀點受到質(zhì)疑，兩項研究表明痰量與FEVi加速下降、病人住院次數(shù)增加、病死率增加相關(guān)。 按照肺氣腫CIBA會議的定義，肺氣腫不伴有肺間質(zhì)纖維化，但近來研究表明在顯微鏡下肺氣腫向肉眼下肺氣腫發(fā)展的過程中，有明顯的膠原物質(zhì)凈增加，這提示在肺氣腫時有肺泡壁的纖維化。
我國COPD的流行病學(xué)狀況
2001年5月，美國國立心、肺和血液研究所（NHLBI)和世界衛(wèi)生組織（WHO)成立了以羅曼·帕維爾斯（Romain Pauwels)為主席的專家組，并邀請了一批包括呼吸內(nèi)科學(xué)、流行病學(xué)、社會經(jīng)濟學(xué)、公共衛(wèi)生學(xué)和健康教育等領(lǐng)域的著名專家，在原有的COPD診治指南以及關(guān)于COPD發(fā)病機制的大量新資料的基礎(chǔ)之上，制訂了《慢性阻塞性肺疾病診斷、治療和預(yù)防全球策略》報告。至2001年4月，專家組發(fā)表了“慢性阻塞性肺疾病（COPD)防治全球倡議”（GOLD)，把COPD定義為“是一種疾病狀態(tài)，以不能完全可逆的氣流限制為特征”。
我國中華醫(yī)學(xué)會于1997年發(fā)布了《COPD診治規(guī)范（草案）》，又于2002年在GOLD的基礎(chǔ)上發(fā)布了《慢性阻塞性肺疾病診治指南》，以后歷年均有修訂，目前最新版本為2007年修訂版。
我國于1992年，對北京、遼寧、湖北3地農(nóng)村地區(qū)的15歲及以上的人群調(diào)查中COPD患病率平均為3%，湖北和遼寧分別為1.8%和1.6%，而北京地區(qū)高達4.5%，估計全國有2 500萬例COPD患者。①
2006年8~10月，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會常務(wù)委員、北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸科主任何權(quán)瀛教授帶領(lǐng)項目指導(dǎo)小組，在葛蘭素史克（中國）投資有限公司的協(xié)助下，開展了“中國慢性阻塞性肺病患者現(xiàn)狀研究”。據(jù)介紹，該研究屬于橫斷面的現(xiàn)狀調(diào)查，沈陽、北京、西安、 上海、廣州和成都近30家三甲醫(yī)院的720例COPD患者被納人這項調(diào)查。其目的旨在了解目前我國COPD患者對該病的認識情況，及其對該病所采取的態(tài)度和行為，同時了解COPD對患者生活質(zhì)量的影響以及對社會造成的負擔。
研究結(jié)果表明，COPD患者男性居多，占73%；患者出現(xiàn)低齡化現(xiàn)象，最低年齡者僅為37歲，而且9%的患者反映，其初次確診COPD時的年齡在40歲以下?；颊咦畛Ｒ姷陌Y狀是咳嗽、咳痰、呼吸急促及喘息發(fā)作：過去3個月內(nèi)，有24%的患者在一周中絕大部分時間內(nèi)都有咳嗽，有21%的患者一周中有數(shù)天咳嗽，25%的患者一個月內(nèi)有數(shù)天咳嗽；咳痰、呼吸急促和喘息在許多患者中也都有不同頻次的發(fā)作，12%的患者因為呼吸太困難而無法出門；14%的患者在平地上行走幾分鐘后，必須要停下來喘氣休息；23%的患者比大多數(shù)同齡人走得慢。在過去12個月內(nèi)，43%的患者至少有過一次因該病住院治療的經(jīng)歷，這個數(shù)據(jù)遠遠高于2003年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中城市全人群4.2%的住院率。城鎮(zhèn)COPD人均門急診費用為4200 元，住院費用為7120元，自購藥物費用為412元，總的直接醫(yī)療費用約11700元，直接非醫(yī)療費用（包括交通費、營養(yǎng)費及護理費等）約為1570元。
從上述研究結(jié)果我們可以看出，“慢阻肺”已經(jīng)不再只眷顧老年人，40歲以下的中壯年人群發(fā)病率日益增長；大多數(shù)COPD患者都有咳嗽（特別是非常頻繁的咳嗽）、呼吸急促等癥狀。由于肺功能下降，患者一般很少活動，機體功能越來越差，由此形成惡性循環(huán)，使得自身的日?；顒邮艿胶艽蟮南拗?。日?；顒邮芟拊斐苫颊呱钯|(zhì)量明顯低于正常人，同時也加重了患者的經(jīng)濟負擔。
在我國，慢性支氣管炎、肺氣腫的術(shù)語已經(jīng)家喻戶曉，但COPD在醫(yī)學(xué)界還沒有為廣大醫(yī)務(wù)人員所熟悉。為此，我國教科書還不得不對慢阻肺、慢性支氣管炎、肺氣腫作分別描述。一方面說明慢阻肺的定義還有商榷的余地，另一方面說明這幾種疾病的錯綜復(fù)雜性。在廣泛使用慢阻肺定義的同時，如何區(qū)別使用原來疾病分類中的慢性支氣管炎、肺氣腫的定義，還有待各個部門的協(xié)調(diào)和統(tǒng)一，包括指南的制定、病歷書寫規(guī)范、疾病分類、教科書和工具書對COPD定義的統(tǒng)一等。
在COPD的治療方面，我國科學(xué)家已經(jīng)取得了重大的突破。2009年，由鐘南山院士主持的團隊所發(fā)表的論文《羧甲司坦對慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的作用（PEACE研究）：一項隨機安慰劑對照研究》以最高票數(shù)獲得《柳葉刀》雜志“ 2008年度優(yōu)秀論文”。這項研究給了廣大COPD 患者一個驚喜。一種普通的國產(chǎn)祛痰藥“羧甲司坦”居然在治療COPD上療效顯著。國產(chǎn)羧甲司坦目前只有3.5元/盒 (內(nèi)含12片），每月費用只有52.5元，比起目前常用的美國、英國、瑞典等進口吸入治療的每月500元來說顯得物美價廉。按照國際標準的吸入治療方法的比例計算可以減少 85％的費用，每人每年可節(jié)約治療費用3 670元，平均每位患者的急性發(fā)作治療費用也可節(jié)約2 480元。
