病史資料：
患者男，41歲，乙肝病史二十余年。2015-07-23，因上腹部不適就診，行B超及CT檢查示：肝右葉肝癌伴門靜脈右支癌栓（Ⅲa期）。2015-07-28，因“肝破裂”急診行“肝Ⅴ、Ⅵ段切除+Ⅶ段腫瘤切除+門靜脈癌栓取出術”。
術后病理大體觀：右肝Ⅴ、Ⅵ段有11 cm×4.5 cm、切面見灰白色腫塊，另一9×6×4 cm腫塊，切面灰白質中，局灶出血；肝Ⅶ段腫瘤4.5 cm×3.5×3 cm，剖面見灰白腫塊2.5 cm×2.5 cm，切面灰白質中。
病理診斷：（右肝Ⅴ、Ⅵ段）肝細胞性肝癌，中低分化伴壞死，切緣陰性；（肝Ⅶ段）肝細胞性肝癌，中分化；（門靜脈癌栓）為癌組織。
診治經(jīng)過：
患者在2015-09-11、2015-11-04，外院行TACE 2次；后因甲胎蛋白持續(xù)性增高，在2015-12-23，開始服用索拉非尼及中藥（槐耳顆粒）治療。2016-01-09, 胸片示兩肺多發(fā)轉移（2015-12-23，開始服用索拉非尼）；2016-01-23,術后復發(fā)伴肝、肺轉移2次TACE，口服索拉非尼1月 ；2016-04-20, 術后復發(fā)伴轉移2次TACE，口服索拉非尼5月。影像學檢查看到肺部相應層面出現(xiàn)新發(fā)的病灶，同時原有的轉移灶在增多，增大。
MDT綜合治療：
此時患者來到我們科室進一步治療，考慮患者既往已經(jīng)接受了手術+TACE+索拉非尼+中藥治療，總體評估是疾病進展（PD）。我們科室組織進行肝癌MDT團隊討論，下一步建議行TACE+靶向+中藥聯(lián)合治療。
2016-05-06，術后復發(fā)伴轉移第3次TACE，術中對肝動脈，膈動脈，支氣管動脈進行造影，發(fā)現(xiàn)腫瘤染色明顯，對肝動脈、膈動脈給予化療栓塞，對支氣管動脈給予灌注化療（圖1）。術后10天，甲胎蛋白AFP從術前的1210 ng/mL降至739 ng/mL。
圖1、術后復發(fā)伴轉移第3次TACE
2016-07-13，術后復發(fā)伴轉移進行第4次TACE，這次術中，不僅對肝動脈，膈動脈，支氣管動脈進行造影化療栓塞，同時對腹壁的轉移灶供血動脈，肋間第10動脈進行化療栓塞。然而術后，AFP一直維持＞1210 ng/mL。患者目前的病情評估為再一次進展（PD），于是在2016-10-10，將分子靶向藥物索拉非尼改為阿帕替尼250 mg，qd。
2016-11-10，改用阿帕替尼后1月影像學檢查見腹部相應層面，腹壁，腹腔內，肝內病灶同樣在增多，增大。但我們考慮兩個因素，首先，這里的影像學評估有個缺陷，我們在改用阿帕替尼前即2016-10-10沒有留下影像學資料，或許患者此時的病灶已經(jīng)較2016-07-12進展更多，這樣一個月后病灶已經(jīng)獲得控制；第二，患者僅僅在更換阿帕替尼后一個月的時間進行評估，不能就此判斷此藥無效，因此我們建議患者繼續(xù)使用。
2017-03-07，術后復發(fā)伴轉移4次TACE ，改用阿帕替尼后5月從影像比較圖可以看出，患者胸部病灶是穩(wěn)定的，腹部相應層面腫瘤病灶縮小、減少（圖2）。
圖2、術后復發(fā)伴轉移4次TACE改用阿帕替尼后5月病灶變化
圖3、術后復發(fā)伴轉移4次TACE改用阿帕替尼后8月病灶增多增大
患者肺部腹部病灶再次出現(xiàn)了復發(fā)增多，增大（圖3）?；颊咴诟挠冒⑴撂婺?50 mg, qd后，無疾病生存時間（PFS）達到了7個月，再一次出現(xiàn)疾病進展，進一步上調靶向藥物阿帕替尼劑量為425 mg，qd。
圖4、術后復發(fā)伴轉移4次TACE改用阿帕替尼425mg后3.5月病灶變化
從影像學圖片比較可以看出，患者胸部和腹部的相應層面病灶出現(xiàn)了減少，縮小。患者在改用阿帕替尼425 mg、qd后，無疾病生存時間（PFS）達到3個月，然而靶向藥物增加劑量時，在出現(xiàn)療效的同時，副作用也相應增加，患者出現(xiàn)了嚴重的腹瀉（圖4）。在給患者對癥治療腹瀉的副作用時，患者因腦轉移在當?shù)蒯t(yī)院行伽馬刀治療過程中不幸離世。
病例討論：
1、為何患者的腹壁轉移灶敏感，而肺部轉移灶相對欠佳？
專家討論總結：患者病理學結果（右肝Ⅴ、Ⅵ段）肝細胞性肝癌，中低分化伴壞死，切緣陰性；（肝Ⅶ段）肝細胞性肝癌，中分化?？紤]腹壁轉移灶來源于右肝VII段，而肺部轉移灶是通過肝V，肝VI段由上腔靜脈轉移至肺部，肝VII段病理是中分化，惡性度較低分化相對較低，因此對靶向藥物敏感，而肝V，VI段是低分化，惡性度較高，因此對靶向藥物反應較差。
2、為何索拉非尼治療無效后改用阿帕替尼有效？對某種靶向治療耐藥或不敏感時，應如何調整？
專家討論分析：在作用靶點上，阿帕替尼的VEGF-2， IC50值是索拉非尼的50倍，這可能是阿帕替尼優(yōu)于索拉非尼的主要原因?？梢钥紤]根據(jù)動態(tài)活檢檢測、基因檢測，來調整靶點不同的靶向藥物，當索拉非尼治療無效時應考慮使用更高級別的靶向藥物。
總結
晚期肝癌采用單一模式治療難以達到長期效果。應用多模式綜合治療可以彌補單一模式治療的局限和不足，可取得相對較好的療效。對某種治療出現(xiàn)耐受時應及時調整治療方案。這位晚期肝癌伴門脈癌栓的患者通過MDT討論使用綜合治療方案，獲得了三年的生存期。
