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肺癌是對(duì)人類健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一，近90%的肺癌由吸煙導(dǎo)致。主要的肺癌類型包括：腺癌、鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌和肺類腫瘤。盡管不同組織亞型的肺癌會(huì)攜帶一些相同的變異，但大部分基因組變異還是截然不同的。在本綜述中，我們探討了近年來(lái)與腺癌、鱗狀細(xì)胞癌和小細(xì)胞癌相關(guān)的基因組學(xué)分析以及它們?cè)谥委煼矫娴膽?yīng)用。

基因組景觀

與吸煙相關(guān)的肺癌是少數(shù)幾個(gè)有高突變負(fù)荷的癌癥之一。在肺腺癌中，相較于非吸煙者，吸煙者更容易發(fā)生C->A的顛換。吸煙者肺部惡性組織樣本的全外顯子測(cè)序表明，不考慮組織學(xué)亞型，在100萬(wàn)個(gè)堿基對(duì)中平均存在8-10個(gè)體細(xì)胞突變。在非吸煙的腺癌患者的樣本中，100萬(wàn)個(gè)堿基對(duì)中大概有0.8-1個(gè)突變，突變率要明顯要低很多。大量的體細(xì)胞拷貝數(shù)變異和基因重排進(jìn)一步說(shuō)明了肺癌基因組的復(fù)雜性。如此高的突變負(fù)荷，對(duì)試圖發(fā)現(xiàn)新的低頻變異的研究人員帶來(lái)了特殊的挑戰(zhàn)，需要大量樣品（約3000）來(lái)得到一個(gè)完善的候選腫瘤基因集，以涵蓋吸煙者的肺癌患者中突變頻率大于2%的基因。

染色體變異和基因拷貝數(shù)變異

肺癌患者腫瘤樣本的拷貝數(shù)分析確定了不同亞型之間常見(jiàn)的一些變異和特定亞型腫瘤中的變異。比如，3號(hào)染色體的短臂上有一些抑癌基因，經(jīng)常在肺癌發(fā)展早期發(fā)生缺失，它們?cè)诜伟┑母鞣N亞型中都有發(fā)生。在肺癌患者中比較常見(jiàn)的缺失基因座為CDKN2A。包含種系特異性致癌基因的染色體擴(kuò)增區(qū)域通常具有組織特異性，比如在鱗狀細(xì)胞癌和小細(xì)胞癌中位于3號(hào)染色體的長(zhǎng)臂上的SOX2, 在腺癌中位于14號(hào)染色體的長(zhǎng)臂上的NKX2-1。在肺癌患者中，已經(jīng)報(bào)道了大量的體細(xì)胞拷貝數(shù)變異，包括致癌基因的擴(kuò)增和腫瘤抑制基因的缺失，如Table1所示。

Table1.     肺腺癌，鱗狀細(xì)胞癌和小細(xì)胞癌的復(fù)發(fā)性分子改變

DNA單核苷酸改變、插入和缺失

二代測(cè)序使得單堿基的檢測(cè)具有較好的精確度。來(lái)自TCGA及其他機(jī)構(gòu)的研究人員報(bào)道了許多肺腺癌、鱗狀細(xì)胞癌和小細(xì)胞癌的基因組變異，如Table 1所示。在肺腺癌中最常見(jiàn)的突變致癌基因有：KRAS (33%)，EGFR (14%)，BRAF (10%)，PIK3CA (7%)和MET (7%)。涉及抑癌基因的突變有：TP53 (46%)，TK11 (17%)，EAP (17%)，NF1 (11%)，RB1(4%)和CDKN2A (4%)。約10%的肺腺癌攜帶染色質(zhì)修飾基因(SETD2, ARID1A, SMARCA4)和RNA剪接基因(RBM10、U2AF1)中的突變。TCGA的數(shù)據(jù)表明：在顛換率低的組，相較于其他突變，EGFR突變更為常見(jiàn)（在無(wú)吸煙史的人群中富集）；在顛換率高的組，TP53、KRAS、NF1、STK11和RBM10突變更為常見(jiàn)（在有吸煙史或目前在吸煙的人群中富集）。

盡管在肺腺癌和鱗狀細(xì)胞癌中存在一些共有的突變，如TP53和CDKN2A，然而鱗狀細(xì)胞癌的特征在于低頻的編碼受體絡(luò)氨酸激酶基因突變（RTK）和高頻的抑癌基因缺失，如 PTEN、NOTCH1、 RB1。CDKN2A通常發(fā)生純合缺失（29%），其次是甲基化（21%），失活突變（18%），跳過(guò)1β外顯子的剪接變異（4%）。

小細(xì)胞肺癌的特征在于一些基因的復(fù)發(fā)性失活突變：RB1、RBL1、RBL2、TP53和PTEN；RNA調(diào)控基因（XRN1）；編碼G蛋白伴隨受體信號(hào)分子的RGS7和FPR1基因；具有中心體調(diào)控功能的ASPM、ALMS1、PDE4DIP。在一項(xiàng)關(guān)于小細(xì)胞肺癌體細(xì)胞變異的研究中，對(duì)110個(gè)腫瘤樣本進(jìn)行全基因測(cè)序，結(jié)果表明在13%的樣本中TP73的突變和重排導(dǎo)致了致癌基因被激活，1/4的樣本存在NOTCH家族基因失活突變。

表觀遺傳改變

通過(guò)表觀修飾，與肺癌相關(guān)的幾種抑癌基因被沉默。肺腺癌中已經(jīng)報(bào)道了染色質(zhì)修飾基因（SMARCA4,ARID1A, SETD2）中存在突變。一種肺腺癌亞型富集了SETD2突變和CDKN2A甲基化，被鑒定為CpG島高甲基化表型。在小細(xì)胞肺癌中，CREBBP和 EP300的突變影響了組蛋白乙酰轉(zhuǎn)移酶活性，甲基化轉(zhuǎn)移酶基因MLL中也存在突變。

轉(zhuǎn)錄組變異

腫瘤標(biāo)本的轉(zhuǎn)錄組分析得到了一些重要的發(fā)現(xiàn)，包括：DNA序列改變對(duì)轉(zhuǎn)錄本的影響，剪接位點(diǎn)突變和基因融合。U2AF1基因調(diào)控3′剪接位點(diǎn)的選擇。3%的肺腺癌患者的U2AF1基因存在突變，它與許多基因的不適當(dāng)剪接選擇相關(guān)。在肺腺癌中，剪接位點(diǎn)突變會(huì)導(dǎo)致MET癌基因跳過(guò)重要的區(qū)域并造成穩(wěn)定蛋白的持續(xù)激活。在肺腺癌中，涉及ALK，ROS，NTRK1，NRG1，F(xiàn)GFR4，ERBB4，BRAF和RET的融合事件和基因重排為治療干預(yù)提供了機(jī)會(huì)。肺鱗狀細(xì)胞癌的FGFR基因家族存在基因重排的現(xiàn)象已經(jīng)被報(bào)道，它有可能會(huì)被作為治療干預(yù)的對(duì)象。然而，在小細(xì)胞肺癌中報(bào)道的多數(shù)重排，包括轉(zhuǎn)錄因子、組蛋白修飾物、抑癌基因等目前還不能輕易的進(jìn)行靶向治療。

通路變異

綜合分析全外數(shù)據(jù)和轉(zhuǎn)錄組數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，RTK–RAS–RAF通路的各種成分在肺腺癌中幾乎總是受到影響（76%）。磷酸化蛋白質(zhì)組學(xué)研究表明，在一些KRAS野生型腫瘤中，MAPK通路存在大量激活，這可能是因?yàn)镽TK–RAS–RAF通路中存在尚未被發(fā)現(xiàn)的成員。影響肺腺癌的其他通路包括：細(xì)胞周期調(diào)節(jié)（64%），p53 (63%)，染色質(zhì)和RNA剪接因子(49%)，以及氧化應(yīng)激反應(yīng)（22%）(Fig1)。

Fig1.     肺癌中的主要通路改變

由于拷貝數(shù)的變化，在鱗狀細(xì)胞癌中與氧化應(yīng)激反應(yīng)和鱗狀細(xì)胞分化通路相關(guān)的基因受到了影響。近1/3的鱗狀細(xì)胞癌腫瘤樣本中存在NFE2L2或KEAP1突變。這兩種基因在細(xì)胞中對(duì)氧化損傷的反應(yīng)中起重要作用，這可能是由與吸煙相關(guān)的細(xì)胞損傷造成的持續(xù)攻擊引起的。

細(xì)胞起源

氣道上皮細(xì)胞由多種細(xì)胞組成，異質(zhì)性非常高。不同位置的細(xì)胞類型及比例都各不相同。在近端氣道中，基底細(xì)胞、棒狀細(xì)胞、纖毛細(xì)胞、神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞和杯狀細(xì)胞占主要部分，肺泡由I型和II型肺細(xì)胞組成。肺癌的最終組織學(xué)類型取決于原始細(xì)胞的特定分子特征、導(dǎo)致這些細(xì)胞里分化通路失調(diào)的變異以及該過(guò)程發(fā)生的細(xì)胞環(huán)境(Fig.2)?；谛∈竽Ｐ偷难芯勘砻?，氣道神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中TP53和RB1的缺失會(huì)造成小細(xì)胞肺癌。II型肺泡細(xì)胞、連接細(xì)胞和肺泡管中的棒狀細(xì)胞被證明是小鼠肺腺癌細(xì)胞的起源。II型肺泡細(xì)胞在I型和II型肺細(xì)胞的更新中起作用，該過(guò)程可以通過(guò)死亡的I型細(xì)胞誘導(dǎo)產(chǎn)生，并依賴于表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR), RAS和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β (TGF-β)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)。盡管缺乏確鑿的功能證據(jù)，但是近端氣道的基底細(xì)胞被假定為鱗狀細(xì)胞癌的起源細(xì)胞?；谛∈蟮难芯靠梢赃M(jìn)行譜系追蹤，但這在人類中是無(wú)法進(jìn)行的。對(duì)腫瘤發(fā)生過(guò)程中不同階段腫瘤起始細(xì)胞進(jìn)行全面的分子分析，將大大提高我們對(duì)腫瘤發(fā)生和發(fā)展的分子過(guò)程的理解。

Fig2.     不同組織亞型肺癌的細(xì)胞起源及特征變異

實(shí)體腫瘤的基因組分析揭示了越來(lái)越多的分支進(jìn)化證據(jù)，由多個(gè)不同亞克隆組成的腫瘤擁有共同的祖先，但在腫瘤進(jìn)化的后期會(huì)發(fā)生一些變異。這樣的亞克隆可能混合在一個(gè)腫瘤樣品中，也可能在原發(fā)性腫瘤中區(qū)域隔離，這些亞克隆為腫瘤的適應(yīng)性、選擇性和進(jìn)化適應(yīng)提供了基礎(chǔ)。

研究人員應(yīng)用多區(qū)域、全外顯子測(cè)序?qū)?1個(gè)早期肺腺癌患者的樣本進(jìn)行了測(cè)序 ^[1]。在每一個(gè)案例中，都發(fā)現(xiàn)了瘤內(nèi)異質(zhì)性和分支進(jìn)化的證據(jù)。在21個(gè)與疾病相關(guān)的已知突變中，其中20個(gè)存在于每一個(gè)區(qū)域，表明對(duì)早期非小細(xì)胞肺癌中的單次取樣方法足以描繪這種疾病的驅(qū)動(dòng)事件。作者還研究了腫瘤中亞克隆的數(shù)量和復(fù)發(fā)之間的聯(lián)系，發(fā)現(xiàn)在手術(shù)后21個(gè)月內(nèi)發(fā)生復(fù)發(fā)的患者，其亞克隆突變的比例高于沒(méi)有復(fù)發(fā)的患者。然而我們還需要更多的前瞻性研究來(lái)證實(shí)這些結(jié)果。De Bruin和他的同事們通過(guò)多區(qū)域外顯子測(cè)序的方法研究了7個(gè)非小細(xì)胞肺癌，其中有5個(gè)腫瘤處于II期到IIIB期 ^[2]。在多個(gè)樣品里檢測(cè)到體細(xì)胞突變、拷貝數(shù)異質(zhì)性、基因組擴(kuò)增事件發(fā)生在腫瘤進(jìn)化早期，且這些事件出現(xiàn)在每個(gè)腫瘤區(qū)域的所有亞克隆，這些事件就是腫瘤進(jìn)化樹(shù)的主干部分（Fig.3）。只在某一個(gè)區(qū)域出現(xiàn)的突變?yōu)榉种录@些突變的中位數(shù)比例為30%。對(duì)晚期腫瘤只進(jìn)行單樣品分析時(shí)，有42%的概率會(huì)漏掉一些驅(qū)動(dòng)突變。這些數(shù)據(jù)表明，單位點(diǎn)取樣漏掉驅(qū)動(dòng)事件的風(fēng)險(xiǎn)可能隨著腫瘤的分期而增加。然而，我們還需要更多的研究去檢驗(yàn)這一假設(shè)，例如英國(guó)TRACERx計(jì)劃等。

    Fig 3.     肺腺癌進(jìn)化軌跡

 在肺腺癌中，與未戒煙的腫瘤患者相比，已戒煙的患者基因組發(fā)生C->A顛換的比例有所減少，表明某些突變過(guò)程在腫瘤進(jìn)化后期貢獻(xiàn)主要致癌作用，削弱吸煙的致癌作用。與觀測(cè)結(jié)果一致，亞克隆突變?cè)赥pC位點(diǎn)富集了C->T和 C->G突變，這是APOBEC胞嘧啶脫氨酶蛋白家族的突變過(guò)程的特征?？共《久窤POBEC家族提供了重要的天然免疫防御，并且能讓病毒DNA或RNA產(chǎn)生突變，使其不能復(fù)制。APOBEC3B是癌癥的一個(gè)主要誘變?cè)?。在APOBEC的背景下，驅(qū)動(dòng)基因上發(fā)生的突變通常屬于亞克隆突變，促進(jìn)了腫瘤的多樣性和分支進(jìn)化——該發(fā)現(xiàn)與APOBEC突變過(guò)程的重要性一致。也有證據(jù)表明，細(xì)胞毒性藥物如鉑類藥物用于治療非小細(xì)胞肺癌，也許也會(huì)留下亞克隆突變的足跡。隨著基因組測(cè)序數(shù)量的增加，發(fā)現(xiàn)基因組內(nèi)新的環(huán)境和內(nèi)源性突變過(guò)程的能力將增加，從而揭示驅(qū)動(dòng)突變累積和分支進(jìn)化的突變過(guò)程。

小鼠研究也揭示了腫瘤內(nèi)異質(zhì)性驅(qū)動(dòng)的小細(xì)胞肺癌擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的復(fù)雜性，以及原發(fā)癌－多克?。D(zhuǎn)移癌，和轉(zhuǎn)移定殖的亞克隆基礎(chǔ)。在極少的情況下，由EGFR突變引起肺腺癌在轉(zhuǎn)化為小細(xì)胞肺癌的過(guò)程中，伴隨著抑癌基因RB1的丟失。

確定治療的靶標(biāo)分子

   攜帶EGFR變異的肺腺癌的治療已經(jīng)取得了重大的進(jìn)展。與鉑類藥物化療相比，攜帶EGFR激活突變的轉(zhuǎn)移癌患者在使用了特異性EGFR激酶抑制劑后，會(huì)有顯著更高的反應(yīng)率和無(wú)惡化生存期。腫瘤細(xì)胞發(fā)生ALK重排的轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者使用ALK抑制劑后也有類似的結(jié)果。特異性激酶抑制劑也被用于包括ROS1、RET和BRAF分子靶標(biāo)的研究中。肺癌突變聯(lián)盟已經(jīng)報(bào)道了攜帶明確定義分子改變的患者在使用分子靶向治療后，相較于腫瘤組織中沒(méi)有這樣靶標(biāo)的患者，有更好的治療效果。這也突出了識(shí)別腫瘤細(xì)胞中致病變異的重要性。目前，基于一些癌癥基因的二代測(cè)序正在越來(lái)越多的用于臨床。在國(guó)家癌癥研究所資助的一個(gè)大型研究Lung-MAP中，研究人員正在通過(guò)使用基于二代測(cè)序技術(shù)的多基因芯片來(lái)探索靶向治療對(duì)鱗狀細(xì)胞癌患者的可用性。在英國(guó)進(jìn)行的National Lung Matrix Trial 也涵蓋了非小細(xì)胞癌患者中靶向治療應(yīng)用，該實(shí)驗(yàn)根據(jù)個(gè)體或遺傳標(biāo)志物組合劃分了21個(gè)組。

肺癌克隆進(jìn)化的意義

肺腺癌和其它實(shí)體瘤的研究表明，在治療過(guò)程中，某些新出現(xiàn)或者已有的亞克隆具有進(jìn)化選擇優(yōu)勢(shì)，使腫瘤細(xì)胞更適應(yīng)藥物選擇壓力。中性進(jìn)化也可能發(fā)生在非小細(xì)胞肺癌中，它會(huì)進(jìn)一步增加選擇作用的底物的多態(tài)性。大量的肺癌相關(guān)的基因組學(xué)研究使用的樣本是從還沒(méi)有接受過(guò)任何系統(tǒng)性治療的患者中采集的。獲取疾病發(fā)展過(guò)程中樣本是非常重要的，這有助于在系統(tǒng)治療后全面了解克隆進(jìn)化。隨著測(cè)序和腫瘤取樣方法的改善，研究人員正在記錄肺腺癌靶向治療的多種抗藥機(jī)制。這些數(shù)據(jù)表明，未來(lái)藥物發(fā)展策略中應(yīng)考慮克隆進(jìn)化和腫瘤內(nèi)異質(zhì)性的體細(xì)胞事件。

免疫治療反應(yīng)的預(yù)測(cè)

研究人員正在努力確定針對(duì)晚期非小細(xì)胞癌中PD1受體的藥物反應(yīng)的生物標(biāo)志。Rizvi及其同事表明，抗PD1治療的反應(yīng)與吸煙特征及非同義突變負(fù)荷有關(guān)。此外，腫瘤消退與CD8+ T細(xì)胞的新抗原特異性反應(yīng)相關(guān)，這表明基于腫瘤的基因組特征進(jìn)行選擇性和針對(duì)性的免疫治療是有潛力的。

循環(huán)腫瘤標(biāo)志物的潛在用途

通過(guò)液體活檢技術(shù)獲取的ctDNA可以用于檢測(cè)早期和晚期癌癥里的體細(xì)胞變異及拷貝數(shù)變異。可切除的非小細(xì)胞肺癌患者的血漿中cfDNA濃度高于健康人或慢性呼吸道炎癥患者。該技術(shù)可用于跟蹤隨著時(shí)間推移的腫瘤基因組進(jìn)化，還能檢測(cè)靶向用藥位點(diǎn)及監(jiān)控有抗性的亞克隆，避免了多次活檢取樣。循環(huán)腫瘤細(xì)胞在小鼠中的研究為新藥物的開(kāi)發(fā)提供了一定的支持，尤其是在小細(xì)胞肺癌中，腫瘤材料的獲得通常受到限制。

近5年的研究已經(jīng)揭示了肺癌發(fā)生的早期體細(xì)胞事件。隨著測(cè)序方法敏感度的不斷提高，通過(guò)cfDNA分析檢測(cè)早期肺腺癌和鱗狀細(xì)胞癌的能力得到提升，該技術(shù)可以作為放射學(xué)篩查的補(bǔ)充方法。我們?cè)谧R(shí)別生物標(biāo)志物方面已經(jīng)取得了重大進(jìn)展，但是在預(yù)測(cè)患者術(shù)后是否復(fù)發(fā)方面還比較欠缺。此外，我們對(duì)晚期疾病的轉(zhuǎn)移過(guò)程和生物學(xué)特征知之甚少，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)尸體解剖的研究，以進(jìn)一步了解晚期癌癥轉(zhuǎn)移過(guò)程。有證據(jù)表明，腫瘤發(fā)展的亞克隆與癌轉(zhuǎn)移的亞克隆之間的相互依賴關(guān)系可能會(huì)產(chǎn)生新的治療方法。

與生態(tài)演化類似，癌癥的進(jìn)化是一個(gè)受限制的過(guò)程，其進(jìn)程可能受到宿主基因組、腫瘤進(jìn)化的前期步驟以及腫瘤的微環(huán)境的影響。更深入的理解肺癌進(jìn)化的空間和時(shí)間動(dòng)態(tài)可能會(huì)產(chǎn)生新的治療方法，以阻止腫瘤的進(jìn)化。應(yīng)對(duì)這些挑戰(zhàn)時(shí)，需要充分了解肺癌在術(shù)后的時(shí)間、空間上，及在面臨環(huán)境、藥物及免疫選擇的壓力下的進(jìn)化。許多研究正在努力解決這些問(wèn)題，例如在TRACERx的研究中，研究人員正在利用不同空間和時(shí)間節(jié)點(diǎn)腫瘤取樣的方法，以提升他們對(duì)循環(huán)生物標(biāo)志物的理解。

隨著深度測(cè)序變得越來(lái)越普遍，在臨床護(hù)理中，信息學(xué)和臨床基因組數(shù)據(jù)分析的進(jìn)展非常重要，這些進(jìn)展必須提供實(shí)時(shí)反饋：在患者和醫(yī)生負(fù)擔(dān)得起的前提下，將最新的、可用的基因組學(xué)研究成果應(yīng)用于臨床?；蚪M研究中使用的知情同意書(shū)應(yīng)向患者介紹與基因組檢測(cè)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，包括隱私的泄露，及試驗(yàn)可能會(huì)偶然檢測(cè)出與某些可能發(fā)生的特定疾病相關(guān)的種系有害突變。與基因組研究相關(guān)的知情同意書(shū)應(yīng)給予患者是否愿意被告知偶然發(fā)現(xiàn)的選擇權(quán)。

另外，關(guān)于治療方法的研究仍然任重道遠(yuǎn)。比如，制定靶向KRAS突變的策略時(shí)，應(yīng)當(dāng)首先研究肺腺癌中最常見(jiàn)的驅(qū)動(dòng)致癌基因。制定利用協(xié)同致死的治療策略的是一個(gè)研究熱點(diǎn)：某兩種或更多的基因產(chǎn)物的破壞可導(dǎo)致細(xì)胞死亡，但單獨(dú)抑制其中任何一種都是無(wú)效的。協(xié)同致死的概念往往與相對(duì)棘手的治療靶點(diǎn)（如KRAS）相關(guān)。隨著我們對(duì)肺癌遺傳依賴關(guān)系的了解程度的提升，肺癌的缺陷可能暗示著新的治療途徑。

非小細(xì)胞肺癌（包括鱗狀細(xì)胞癌和腺癌）的突變負(fù)荷可能是免疫治療的阿喀琉斯之踵。在決策治療方案的順序時(shí)，可能需要考慮誘變療法的醫(yī)源性影響，因?yàn)橐恍┯屑?xì)胞毒性的化療和放療可能會(huì)造成新的突變，這也會(huì)對(duì)免疫療法的作用產(chǎn)生影響。此外，目前預(yù)測(cè)腫瘤新抗原發(fā)展的方法仍不成熟，僅限于MHC I類。對(duì)MHC I類和II類限制性新抗原的理解的提升可以幫助我們更好的了解腫瘤進(jìn)化過(guò)程中的免疫監(jiān)視。最后，理解疾病發(fā)展過(guò)程中免疫微環(huán)境影響癌癥基因的方式，及在多樣化的基因組景觀背景下，宿主免疫系統(tǒng)對(duì)腫瘤新抗原的反應(yīng)方式，可能提供一個(gè)改善肺癌患者生存結(jié)果的方向。

參考文獻(xiàn)：

[1] Zhang J, Fujimoto J, Zhang J, et al. Intra- tumorheterogeneity in localized lung ad- enocarcinomas delineated by multiregionsequencing. Science 2014;346:256-9. 

[2] de Bruin EC, McGranahan N, Mitter R, et al. Spatial andtemporal diversity in genomic instability processes defines lung cancerevolution. Science 2014;346:251-6. 

[3] Charles Swanton, Ramaswamy Govindan. Clinical Implications of Genomic Discoveries in Lung Cancer[J].N Engl J Med, 2016,374:1864-1873.