王浩 河南省人民醫(yī)院高血壓科
當(dāng)病人的體溫升高時，我們常常選擇堅持不懈地查明病因，但當(dāng)病人血壓升高時，我們卻常常草率作出診斷（即原發(fā)性高血壓），慣性思維導(dǎo)致許多繼發(fā)性高血壓誤診。繼發(fā)性高血壓是指可查到病因的高血壓，是一種疾病的臨床表現(xiàn)之一，大多數(shù)繼發(fā)性高血壓臨床上可治愈。目前我國高血壓患病率約18.8％,全國患病人數(shù)約1.6億，且不說部分繼發(fā)性高血壓臨床表現(xiàn)無任何特征性、全國不同區(qū)域醫(yī)療技術(shù)水平的差別，就這么龐大的人群來說，對每位高血壓患者進(jìn)行詳盡的繼發(fā)性高血壓篩查幾乎不可能，故繼發(fā)性高血壓在整個高血壓人群中所占的比例無法準(zhǔn)確統(tǒng)計。有特征性的繼發(fā)性高血壓較易識別，不易漏診，不典型繼發(fā)性高血壓常易誤診為原發(fā)性高血壓。
一、繼發(fā)性高血壓的范圍
按其發(fā)生的系統(tǒng)不同分類見表1
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二、繼發(fā)性高血壓的流行病學(xué)
與原發(fā)性高血壓相比較，對繼發(fā)性高血壓患病率的報道較少，這是因為要想從為數(shù)眾多的高血壓人群中將繼發(fā)性高血壓準(zhǔn)確、完全地篩選出來是困難的。但是，隨著診斷技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)水平的提高，繼發(fā)性高血壓的檢出率會隨之提高。2002年-2006年我院高血壓科共收治高血壓患者2337例，其中繼發(fā)性高血壓患者占26％，混合性高血壓（既有原發(fā)又有繼發(fā)）占13％。我們收治的繼發(fā)性高血壓比例較既往資料報道的（4.6％---10.9％）高，主要由高血壓專科病房收治的頑固性高血壓占多數(shù)，我們幾乎對每一位高血壓患者進(jìn)行繼發(fā)性高血壓篩查。
三、繼發(fā)性高血壓的診斷及鑒別診斷思路
（一）腎上腺疾患
1、原發(fā)性醛固酮增多癥
典型病例血壓頑固性升高，低血鉀、夜尿增多等，呈兩高兩低（高血壓、高醛固酮、低血鉀、低腎素）表現(xiàn)。糖皮質(zhì)激素可依賴性原醛患者，身材矮小，發(fā)育并不正常。原醛早期患者或不典型病例可無任何臨床表現(xiàn)特征性。
應(yīng)做以下檢查確定診斷：
（1）基礎(chǔ)及激發(fā)狀態(tài)下分別測定血漿腎素活性（PRA）。ARR(血漿醛固酮濃度ng/dl/腎素活性ng/ml/h)比值：激發(fā)試驗后ARR比值大于50為篩查原醛的依據(jù)，若ARR比值大于400可基本確診。
（2）原醛的定位檢查：CT及MRI顯像檢查，適用于腺瘤直徑大于1cm者，薄層CT（1.2-2.5mm層厚有助于小腺瘤的檢出）。腹部超聲對體積大的腺瘤有一定意義。
（3）鑒別腺瘤及腎上腺皮質(zhì)增生的特殊檢查方法：
1）131I-6β甲基膽固醇核素顯像＋地塞米松抑制試驗；
2）立位及AngII試驗；
3）其他如靜點(diǎn)鹽水試驗。雙側(cè)腎上腺靜脈取血查醛固酮等檢查方法診斷價值很高，但由于操作難度較大，難以推廣。
2、嗜鉻細(xì)胞瘤（PHEO）
嗜鉻細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，具有多樣性、易變性和突發(fā)性，這給診斷帶來很大困難，如我科收治的嗜鉻細(xì)胞瘤，有一例膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤以排尿后出汗、心悸為主訴而就診，腹主動脈旁嗜鉻細(xì)胞瘤以腹痛為主訴而就診。因嗜鉻細(xì)胞瘤約90％為良性腫瘤，確診后可被治愈，所以臨床鑒別診斷意義重大，否則出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或嗜鉻細(xì)胞瘤危象時可導(dǎo)致患者死亡。有的患者會以血壓升高為主訴就診，血壓可持續(xù)性升高，也可持續(xù)性升高陣發(fā)性進(jìn)一步升高，或表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高，不發(fā)作時血壓正常。典型的患者于血壓升高的同時可伴有心悸、出汗、頭暈、頭痛等。有嗜鉻細(xì)胞瘤特征時應(yīng)做以下定性和定位檢查。Lie等對Mayo臨床中的尸檢材料進(jìn)行了總結(jié)，共發(fā)現(xiàn)54例嗜鉻細(xì)胞瘤，其中只有13例生前確立診斷，其余41例生前并未診斷出來。
（1）血漿兒茶酚胺測定（CA測定）。
（2）尿香草酸苦杏仁酸(VMA)測定。
（3）酚妥拉明試驗以及可樂定試驗等。
（4）血游離三甲氧基腎上腺素（FMN）和三甲氧基去甲腎上腺素（FNMN）測定，該項定性試驗診斷嗜鉻細(xì)胞瘤有更高的診斷價值，我科經(jīng)手術(shù)后病理確認(rèn)驗證該項檢查未見假陰性。
（5）超聲檢查對體積較大的嗜鉻細(xì)胞瘤有意義。
（6） CT及MRI顯像檢查對診斷嗜鉻細(xì)胞瘤有較大價值。
（7） 131I-MIBG顯像：對腎上腺內(nèi)及腺外定位檢查很有價值，生長激素的類似物111indium（銦）奧曲肽有更高的敏感性，123I-MIBG的陽性率更高。
3、其他罕見的腎上腺疾患主要包括腎上腺皮質(zhì)增生性異常綜合癥，如11β羥化酶及17α羥化酶缺乏癥。臨床特征有高血壓、低血鉀類似原醛的臨床表現(xiàn)。第二性征發(fā)育不良或缺如，無月經(jīng)來潮，乳房發(fā)育不好，無腋毛或陰毛等。父母可能有近親結(jié)婚史。
輔助檢查：PRA被明顯抑制；血漿醛固酮正常或偏低；血漿性激素水平低；血漿DOC水平升高。確診需基因檢測。
4、庫欣綜合征
患者有特殊的體型如滿月臉、水牛背、向心性肥胖、血漿皮質(zhì)醇節(jié)律消失，腎上腺影象學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)有腎上腺增大或瘤樣改變。
（二）腎臟疾患所致高血壓
1、腎質(zhì)性高血壓是繼發(fā)性高血壓中發(fā)病率最高而又最難以根治的，臨床特點(diǎn)幾乎都知道也是人們第一個想到的繼發(fā)性高血壓篇幅有限不再贅述。
2、腎素瘤
雖然目前資料顯示腎素瘤患病率并不高，但在鑒別診斷中不容忽視。不及時診治可導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡性急進(jìn)性高血壓，明確診斷可治愈?；颊甙l(fā)病年齡較輕，多在30歲以下，高血壓病程短，進(jìn)展快，多呈現(xiàn)惡性高血壓表現(xiàn)，低血鉀、有夜尿增多，而多不出現(xiàn)周期性麻痹。作者收治一例腎素瘤合并同側(cè)腎上腺腺瘤患者，臨床表現(xiàn)僅有血壓升高不易控制，無低血鉀、血漿腎素活性正常、醛固酮濃度不高，手術(shù)將兩種腫瘤切除后患者血壓恢復(fù)正常。若遇有高血壓合并腎臟腫瘤時應(yīng)做以下特殊檢查：
（1）血漿腎素活性（PRA）測定，可表現(xiàn)PRA明顯增高，且PRA呈自動分泌狀態(tài)。
（2）患者腎靜脈取血查PRA，其患側(cè)/健側(cè)的比值大于1.5
（3）腹部CT、MRI掃描：可顯示直徑大于1cm 的瘤體影像，放射性核素腎顯像也能顯示一定缺損區(qū)，B超不易顯像容易漏診。
（三）血管疾患所致高血壓
血管疾患如大動脈炎、纖維肌性結(jié)構(gòu)不良和動脈硬化等波及到腎動脈導(dǎo)致腎動脈狹窄時均可引起血壓升高。當(dāng)臨床遇到兩上肢血壓不對稱或上肢血壓高于下肢血壓時，應(yīng)考慮血管疾患的可能性。主動脈縮窄者可影響發(fā)育，腎動脈狹窄者可使腎臟萎縮并不可逆轉(zhuǎn)。
1、主動脈縮窄
可表現(xiàn)高血壓，上肢血壓明顯高于下肢，血管雜音可有可無， CTA或MRI可顯示狹窄的主動脈部分，主動脈數(shù)字顯影可顯示狹窄的位置、形態(tài)及周圍其他血管之間的關(guān)系。目前能同時測量動脈硬化程度指標(biāo)（PWV）和管腔狹窄程度指標(biāo)（ABPI）的儀器，對篩查大動脈疾患有重要臨床意義。
2、腎血管性高血壓
腎動脈狹窄，使腎血流量減少，腎小球旁細(xì)胞分泌腎素增加，血壓增高，是繼發(fā)性高血壓的常見發(fā)病原因。脈炎或纖維肌性發(fā)育不良特征：發(fā)病年齡輕，多在30歲以下；女性較男性多見；多無高血壓家族史；高血壓病程短，進(jìn)展快，多呈現(xiàn)惡性急進(jìn)性高血壓表現(xiàn)；四肢血壓不對稱，有時呈無脈癥；頭頸、上腹及腰背部多可聽到血管雜音；血鉀輕度下降，多在3.0-3.5mmol/L之間；眼底改變明顯，進(jìn)展快和呈缺血性眼底。
原發(fā)性高血壓患者在動脈粥樣硬化的進(jìn)展過程中，病變常累計至腎血管致腎動脈狹窄，這部分患者隨著病情的進(jìn)展，可表現(xiàn)血壓不易控制，有部分患者腹部可聽到血管雜音，我們統(tǒng)計住院患者中腎動脈粥樣硬化占腎血管性高血壓病因的首位，其次為大動脈炎。我們將這部分患者稱為混合性高血壓。
（四）焦慮抑郁性高血壓
焦慮和抑郁障礙目前在臨床上逐漸受到重視，其特點(diǎn)是癥狀多樣化，因其復(fù)雜的軀體化癥狀而迫使患者就診于相關(guān)科室。有些患者以血壓升高為主訴而就診，血壓波動大酷似嗜鉻細(xì)胞瘤表現(xiàn)，常用降壓藥物效果差，偶測血壓較高，動態(tài)血壓可完全正常。典型患者經(jīng)過詢問病史可識別。較隱蔽的患者，需反復(fù)多次詢問病史方可明確診斷。診斷明確后給予心理治療或單獨(dú)應(yīng)用抗焦慮抑郁藥物或聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物，患者的血壓可得到很好的控制。
繼發(fā)性高血壓發(fā)展到一定階段有其規(guī)律可循，由于繼發(fā)性高血壓有多學(xué)科性、跨專業(yè)性特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，這就要求高血壓?？漆t(yī)生需熟練掌握心內(nèi)科、泌尿科、內(nèi)分泌科、顱腦外科、胸部外科、腹部外科、精神心理科以及婦產(chǎn)科等與繼發(fā)性高血壓相關(guān)的疾病知識。此外，還需掌握醫(yī)源性（如甘草、避孕藥、雌性激素等藥物）及職業(yè)病性（如酒精中毒、鉛中毒等）高血壓等知識。只有這樣才具備識別這些疾病的基本技能與技術(shù)，才能有較清晰的診斷與鑒別診斷的思路。
作者在臨床中總結(jié)出以下要點(diǎn)：
1、不能僅依據(jù)血壓的升高程度來判斷是否為繼發(fā)性高血壓。有些繼發(fā)性高血壓患者早期階段血壓僅呈輕中度升高，相反焦慮抑郁性高血壓患者的血壓會異常頑固性升高不易控制，或某些嚴(yán)重動脈硬化的原發(fā)性高血壓患者的血壓也表現(xiàn)顯著的升高。
2、發(fā)病年齡越早，越應(yīng)注意繼發(fā)性高血壓的篩查。
3、家族中有高血壓病的患者并非均為原發(fā)性高血壓。
4、應(yīng)注意某些患者原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓的并存。
5、應(yīng)注意少見類型腎上腺性繼發(fā)性高血壓的診斷。
6、刻苦牢記各科與高血壓相關(guān)的知識，認(rèn)真總結(jié)每一個病例努力尋找原因，要知道每一個高血壓都是有原因的，只是我們的認(rèn)識有限才作出無奈的診斷：原發(fā)性高血壓。
