盆腔臟器脫垂（POP）是一種女性中普遍的良性疾病。許多患者會出現(xiàn)陰道膨出、壓力性或排尿功能障礙、排便功能障礙和性生活障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。美國的女性有13%存在需要手術(shù)處理POP的風(fēng)險(xiǎn)，盡管POP也可以發(fā)生在年輕的患者中，但是其發(fā)病的年齡峰值還是在70-79歲之間?？紤]到美國的人口老齡化，到2050年，POP發(fā)病率將會接近于50%。美國婦產(chǎn)科大學(xué)及美國泌尿協(xié)會發(fā)表了盆底器官脫垂臨床治療指南，主要目的是了解目前女性對POP的認(rèn)識，并通過最適合的、可獲得的臨床證據(jù)來制定診治規(guī)范。
指南推薦
※以下的結(jié)論和指南科學(xué)證據(jù)合理（A等級）：
1、在手術(shù)治療POP術(shù)后的解剖、功能及術(shù)后并發(fā)癥等方面，子宮骶韌帶固定術(shù)、子宮骶棘韌帶固定術(shù)與自體組織修復(fù)手術(shù)是同樣有效的。
2、在處理陰道后壁脫垂時，使用合成網(wǎng)片或生物移植材料的手術(shù)中并沒有改善預(yù)后。
3、在處理陰道前壁脫垂時，使用合成聚丙烯網(wǎng)片與自體組織前壁相比，能夠提高解剖和主觀治愈率，但是一些疾病發(fā)病率也會增加。
※以下的結(jié)論和指南科學(xué)證據(jù)有限或矛盾（B等級）：
1、一些臨床體征表現(xiàn)為POP的患者并沒有相關(guān)癥狀。只有當(dāng)脫垂引發(fā)相應(yīng)的膨出或壓力性癥狀、性功能障礙、下尿路功能障礙或排便障礙時才需要采取治療方式。
2、一些患者認(rèn)為子宮托治療POP應(yīng)該像手術(shù)一樣成為一種可供選擇的方式。
3、子宮脫垂患者在進(jìn)行全子宮切除術(shù)時應(yīng)該考慮同時行陰道頂端固定術(shù)來減少POP復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。
4、應(yīng)用網(wǎng)片的經(jīng)腹骶骨陰道固定術(shù)能夠降低脫垂復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，但是比陰道頂端自體組織修復(fù)具有更多的并發(fā)癥發(fā)生。
5、對于具有典型內(nèi)科合并癥、術(shù)后無性交欲望或無陰道保留要求的患者，閉塞性手術(shù)---變短、縮窄或者陰道全封閉手術(shù)可以作為一線治療方式被考慮。
6、在POP修復(fù)手術(shù)中使用合成網(wǎng)片或生物移植材料與自體組織修復(fù)手術(shù)相比，具有其獨(dú)特的并發(fā)癥。
7、子宮脫垂的患者可以考慮選擇子宮懸吊術(shù)，盡管并沒有明確的證據(jù)表明其與子宮切除術(shù)之間的安全性和有效性對比。
※以下的結(jié)論和指南以專家共有的觀點(diǎn)為基礎(chǔ)（C等級）：
1、治療POP之前應(yīng)該進(jìn)行POP-Q評分來客觀記錄和評估脫垂的水平。
2、對于癥狀性脫垂將來還有生育要求的患者，可以考慮使用子宮托。
3、對于風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，如植入網(wǎng)片會增加相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，脫垂復(fù)發(fā)的患者（特別是前壁和陰道頂端），或具有嚴(yán)重合并癥不能耐受大范圍、長時間手術(shù)及內(nèi)窺鏡檢查的患者，應(yīng)該謹(jǐn)慎選擇應(yīng)用網(wǎng)片治療盆腔器官脫垂。在陰道前壁修復(fù)手術(shù)中使用合成網(wǎng)片之前，應(yīng)該被告知相關(guān)利弊關(guān)系以及其他的治療方式選擇。
4、能夠行應(yīng)用合成網(wǎng)片或生物移植材料的POP修復(fù)手術(shù)的臨床醫(yī)生，應(yīng)該經(jīng)過特殊的培訓(xùn)，可以向患者說明此種治療方式與自體組織修復(fù)相比之間的利弊關(guān)系。
5、當(dāng)POP修復(fù)手術(shù)中存在較大風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生膀胱或尿道損傷時，應(yīng)該同時行膀胱鏡檢查，包括將陰道頂端固定于子宮骶韌帶、骶棘韌帶、陰道前壁修補(bǔ)術(shù)以及在陰道前壁和頂端應(yīng)用網(wǎng)片的重建手術(shù)。
6、所有具有典型的陰道頂端脫垂、前壁脫垂或兩者同時存在的脫垂患者，應(yīng)該在術(shù)前進(jìn)行隱匿性壓力性尿失禁的評估，包括壓力試驗(yàn)、尿流動力學(xué)檢查等。
7、術(shù)前不存在SUI的POP患者，無論選擇經(jīng)腹還是陰式手術(shù)方式修復(fù)脫垂，都應(yīng)該向其交代如果不同時行抗壓力性尿失禁手術(shù)，術(shù)后存在發(fā)生SUI的風(fēng)險(xiǎn)，但是增加一種手術(shù)方式也會增加其他的風(fēng)險(xiǎn)。
背景
定義
盆腔臟器脫垂是指一個或多個陰道和子宮的部分膨出：包括陰道前壁、陰道后壁、子宮（宮頸）、陰道頂端（陰道穹隆或全子宮切除后的陰道斷端），導(dǎo)致臨近器官凸向陰道區(qū)域，通常表現(xiàn)成膀胱膨出、直腸前突或腸疝。輕度的盆腔臟器脫垂很常見，通常不認(rèn)為是病理性的。如果盆腔臟器脫垂引起脫垂癥狀（存在壓力伴或不伴有膨出）、性生活障礙，或破壞了正常的下尿路系和排便功能，則是需要處理的問題。POP可以通過患者的主訴病史和檢查體征（陰道膨出到達(dá)或超過處女膜緣）進(jìn)行診斷。大多數(shù)患者出現(xiàn)臨床癥狀的時候，脫出物最遠(yuǎn)點(diǎn)可離處女膜緣0.5cm左右。
流行病學(xué)
根據(jù)全民健康和營養(yǎng)檢測調(diào)查，美國有接近3%的女性存在陰道膨出的癥狀。一項(xiàng)回顧性調(diào)查顯示，通過癥狀診斷POP的發(fā)病率比通過臨床體格檢查（41%-50%）低3%-6%，這樣的差異產(chǎn)生的原因可能是很多POP的女性都是無癥狀的。POP的發(fā)生多是因?yàn)榕璧渍w功能失調(diào)，所以大多數(shù)的女性通常表現(xiàn)出多腔室的膨出（陰道前壁、頂端、后壁）。
幾乎沒有研究是關(guān)于POP的自然發(fā)展的。一項(xiàng)有癥狀的未采取治療措施的平均16個月的POP患者的調(diào)查研究中，78%的女性脫垂最遠(yuǎn)點(diǎn)幾乎沒有變化。大多數(shù)的患者都存在II-IV度盆腔臟器脫垂。在不想治療脫垂的患者中，大多數(shù)在1年后POP的大小幾乎沒有變化或增加很小。
POP的手術(shù)量大概是1.5-1.8人/1000人/年，在美國每年有接近300，000例POP的治療手術(shù)。
危險(xiǎn)因素
發(fā)生癥狀性POP的危險(xiǎn)因素包括：分娩次數(shù)、陰道分娩、年齡、肥胖、結(jié)締組織失調(diào)、絕經(jīng)、慢性便秘等?？煽氐奈ｋU(xiǎn)因素（如肥胖和便秘）應(yīng)該在患者體檢時強(qiáng)調(diào)，因?yàn)樵谶@些方面進(jìn)行預(yù)防可以降低POP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。
現(xiàn)在非脫垂患者行全子宮切除術(shù)是否成為誘發(fā)POP發(fā)展的危險(xiǎn)因素還不清晰。在對一項(xiàng)應(yīng)該的隊(duì)列性研究的亞組進(jìn)行分析中發(fā)現(xiàn)，行子宮切除術(shù)的患者在接下來的15年內(nèi)有5%的危險(xiǎn)性需要行脫垂手術(shù)治療。最近的研究表明非脫垂患者行子宮切除術(shù)并不會增加今后發(fā)生POP的風(fēng)險(xiǎn)。
之前的研究表明行初次脫垂手術(shù)的患者有大約30%-50%的機(jī)率需要二次脫垂手術(shù)。最近的研究表明了一個較低的再次手術(shù)的機(jī)率，大概在6%-30%，最高的估計(jì)概率與下限一致。降低的再次手術(shù)概率一方面反映了手術(shù)技術(shù)的提高，另一方面在結(jié)果調(diào)查中壓力性尿失禁作為獨(dú)立的因素進(jìn)行區(qū)分。盆底器官脫垂手術(shù)中包括陰道頂端懸吊的通常有較低的再次手術(shù)機(jī)率。脫垂復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包括年齡小于60歲即行手術(shù)治療脫垂、肥胖、術(shù)前POP評分III-IV度。
臨床注意事項(xiàng)及指南
對于懷疑存在盆腔臟器脫垂的患者，應(yīng)該如何進(jìn)行初步評估？
對于懷疑存在盆腔臟器脫垂的患者，首先考慮通過詳細(xì)的病史、臨床癥狀嚴(yán)重程度、體格檢查、治療目的進(jìn)行評估。臨床癥狀對于POP患者的評估是最重要的部分。
病史
除了徹底的體格檢查、手術(shù)史、分娩史和婦產(chǎn)科病史外，陰道膨出癥狀的性質(zhì)以及脫垂引起的生活中的功能障礙問題也應(yīng)該被記錄。主要內(nèi)容應(yīng)包括脫出物是否限制日常的活動，是否引起性功能障礙以及是否變得日益嚴(yán)重和麻煩。許多脫垂患者進(jìn)行體格檢查中并不說明臨床癥狀，但實(shí)際上只有當(dāng)脫垂引起麻煩的脫出物、壓力性癥狀、性功能障礙、下尿路功能障礙或排便功能障礙時才會需要進(jìn)行治療。
需要對下尿路癥狀進(jìn)行評估，包括尿失禁及其類型（壓力性、急迫性尿失禁）和膀胱排空能力。下尿路癥狀和脫垂之間的關(guān)系應(yīng)該明確，當(dāng)長期站立等重力作用明顯時是否引起排空功能更加障礙。此外，應(yīng)該考慮使用夾板療法或完全排空療法。
當(dāng)存在腸內(nèi)蠕動變形、使用瀉藥、大便失禁、不完全便排空等癥狀時應(yīng)該行肛腸功能的測定。夾板療法的癥狀通常與后盆腔缺損相關(guān)。每一個患者應(yīng)該進(jìn)行性交困難、性生活二便失禁的評估，這些性功能障礙與脫垂是相關(guān)的。
體格檢查
體格檢查應(yīng)該包括腹部和盆腔的檢查，來除外盆腔腫物的存在。外生殖器及陰道上皮應(yīng)該進(jìn)行陰道萎縮、皮膚刺激或潰瘍形成的評估。仰臥位對患者進(jìn)行檢查時，簡單分離陰唇可以幫助進(jìn)行脫垂下降最遠(yuǎn)點(diǎn)的評估。POP的詳細(xì)評估應(yīng)該使用內(nèi)診窺器（是一個可分離的雙葉窺器，在患者行valsava運(yùn)動、反復(fù)咳嗽或者兩者一起時，僅使用后葉檢查頂端和前壁，然后將葉旋轉(zhuǎn)，將其支撐住前壁，檢查后壁和會陰體）。POP-Q評分是治療之前客觀的評價(jià)方式，記錄脫垂的程度（詳見盆腔臟器脫垂患者治療前POP-Q檢查是否必須）。如果患者仰臥位進(jìn)行檢查時脫垂?fàn)顟B(tài)不好的話，可以考慮在患者站立狀態(tài)下獲得最佳POP的檢查體位。
應(yīng)當(dāng)進(jìn)行盆底肌肉的評估。應(yīng)該注意盆底肌是否可以自主的收縮和放松，收縮力可以通過缺失、微弱、正常、過強(qiáng)進(jìn)行描述。
除病史和體格檢查外，脫垂的患者應(yīng)該進(jìn)行其他一些額外的檢查么？
通常來講，盆腔臟器脫垂的患者除了全面的婦產(chǎn)科、泌尿系統(tǒng)、排便功能相關(guān)病史和體格檢查外，治療之前不需要進(jìn)行其他的附加測試。但是，如果脫垂最遠(yuǎn)點(diǎn)超過處女膜緣或者存在排空癥狀時，應(yīng)該使用導(dǎo)尿或者超聲進(jìn)行殘余尿量測定。如果存在尿急或其他下尿路癥狀時，檢查應(yīng)該細(xì)化到尿液分析，應(yīng)用顯微鏡來驗(yàn)證是否是陽性。尿流動力學(xué)可以幫助向患者表明II度及以上脫垂患者是否存在尿失禁或者排尿障礙。如果患者的初步評估與臨床癥狀不相符，有必要進(jìn)一步檢查或咨詢泌尿科專家。
盆腔臟器脫垂患者治療前POP-Q檢查是必須的么？
在治療POP之前客觀的測量和記錄脫垂的嚴(yán)重程度是被推薦的。術(shù)者能夠通過手術(shù)之前詳細(xì)的測量和記錄脫垂的程度，來評估術(shù)后的解剖學(xué)復(fù)位水平。POP評分系統(tǒng)是唯一一個經(jīng)過驗(yàn)證的方法來客觀測量三個腔隙的脫垂（前盆腔、中盆腔、后盆腔）。POP-Q評分被主要的國家和國際上的婦產(chǎn)科學(xué)健康組織所推薦，包括美國婦科泌尿協(xié)會、婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會和國際控尿協(xié)會。而且，POP-Q評分在有關(guān)POP的科學(xué)出版物中廣泛應(yīng)用。盡管Baden-Walker系統(tǒng)描述了臨床脫出物的性質(zhì)，但是POP-Q評分更加實(shí)用和嚴(yán)格。
POP-Q評分系統(tǒng)并不是描述“膀胱膨出”、“直腸前突”，而是描述每一個脫垂的部分，因?yàn)樵诿摮龅年幍辣诒澈蟮恼嬲呐枨黄鞴購膵D科體格檢查中并不能完全明確。它同時還包括陰道長度、陰裂、會陰體。可以將POP-Q的測量出脫垂最嚴(yán)重的陰道部分進(jìn)行轉(zhuǎn)化成脫垂的分度。
經(jīng)過驗(yàn)證有效的與文獻(xiàn)報(bào)道相一致的測量方式能夠幫助婦產(chǎn)科醫(yī)生之間相互溝通。尤其在一個新的醫(yī)生理解患者的既往POP病史的應(yīng)用中非常關(guān)鍵。只要處理之前的結(jié)果被準(zhǔn)確的記錄，就可以用來評估。
對于那些有意選擇期待療法的患者，POP-Q評分準(zhǔn)確的測量和記錄基線值，能夠幫助評估隨著時間的推移，患者的臨床癥狀是否改變。盡管PP-Q評分對于這些患者并不是必須的，但是可以用來明確是否隨著時間的變化，解剖結(jié)構(gòu)也在發(fā)生變化。
盆腔臟器脫垂的患者可以選擇有效的非手術(shù)治療的方式么？
對于無癥狀性盆腔臟器脫垂的患者，應(yīng)該首先考慮心理安慰和教育。患者可能不能意識到排空障礙或排便功能障礙與脫垂相關(guān)，所以脫垂的臨床表現(xiàn)方面的知識是非常有幫助的。
一些盆腔臟器脫垂相關(guān)的臨床癥狀可以選擇生活方式行為療法。例如，排便功能障礙可以通過食用富含纖維素食物、使用緩瀉劑等方式進(jìn)行改善。雙腿抬高的坐姿可以緩解膨出的臨床癥狀。自主的或在專業(yè)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行盆底肌肉的鍛煉，能夠改善癥狀，延緩POP疾病的進(jìn)展。
對于通過局部或系統(tǒng)應(yīng)用雌激素來治療或預(yù)防POP的研究還有限。但是，一些臨床醫(yī)生認(rèn)為局部應(yīng)用雌激素可能會造成與脫垂相關(guān)的陰道壁刺激。
患者通常把子宮托也作為一種治療方式。子宮托適用于那些將來還有妊娠打算的癥狀性POP患者。子宮托治療是一種非常有效的非手術(shù)治療方式，高達(dá)92%的患者可以通過佩戴子宮托緩解。在一項(xiàng)研究中，環(huán)形子宮托是應(yīng)該被優(yōu)先考慮的，如果環(huán)形子宮托固定不住的話，可以考慮格耳霍恩式子宮托，環(huán)形子宮托更加適用于II-III（有效率分別為100%，71%）度脫垂患者，對于IV度的患者通常使用格耳霍恩式子宮托（64%）。如果條件允許的話，應(yīng)該教會患者自行更換子宮托，如果患者不能自行更換和取出子宮托，3-4個月的隨訪時非常必要的。對于那些能夠自己維持子宮托衛(wèi)生的患者可以每年隨訪一次。
使用子宮托可能會引起陰道壁局部的血運(yùn)障礙或者有2%-9%的患者發(fā)生破潰。處理方式應(yīng)該包括取出子宮托2-4周，局部使用雌激素。如果不使用雌激素，癥狀可能會反復(fù)。對于問題持續(xù)存在的患者，應(yīng)該更加頻繁的更換子宮托或準(zhǔn)備不同型號的子宮托。對于癡呆患者的照顧人員應(yīng)該意識到規(guī)律更換子宮托避免并發(fā)癥發(fā)生的重要性。盡管佩戴子宮托也會發(fā)生一些罕見的并發(fā)癥如瘺，但它還是作為POP患者的低風(fēng)險(xiǎn)的一種治療方式。
對于盆腔臟器脫垂的患者什么時候應(yīng)該選擇手術(shù)治療？主要的手術(shù)入路包括哪些呢？
對于脫垂癥狀影響生活質(zhì)量的，拒絕非手術(shù)治療或無效的患者，可以考慮手術(shù)治療。POP的手術(shù)治療方式包括多種的陰式及經(jīng)腹手術(shù)方式。脫垂的部位和嚴(yán)重程度、臨床體征（排尿、排便、性功能等功能障礙的存在）、患者自身的身體狀況、患者意愿以及術(shù)者的技術(shù)都是選擇治療方式時需要認(rèn)真考慮的因素。
對于盆腔臟器脫垂的患者，陰式治療方式有效嗎？
陰式全子宮切除術(shù)和陰道頂端懸吊術(shù)，同時行陰道前后壁修補(bǔ)對于大多數(shù)存在子宮、陰道前后壁脫垂的患者都是有效的治療方式。陰道自身組織的修復(fù)可以不使用合成網(wǎng)片或移植材料，對于基本的POP患者，這樣的治療方式低風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該被考慮。
如果一個患者存在子宮脫垂，單純的行全子宮切除術(shù)并不能根本解決問題。應(yīng)該同時行陰道頂端懸吊術(shù)來降低POP復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。陰道頂端懸吊術(shù)包括將陰道頂端固定于子宮骶韌帶或骶棘韌帶。應(yīng)用自體組織的子宮骶韌帶和骶棘韌帶，在治療后的解剖復(fù)位、功能恢復(fù)以及并發(fā)癥發(fā)生方面效果是差不多的。在一項(xiàng)頂端缺陷的手術(shù)治療和盆底肌肉鍛煉的臨床研究中，2年子宮骶韌帶成功率64.5%，骶棘韌帶63.1%，（OR：1.1 ；95% CI： 0.7-1.7）。2年的隨訪中嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生的概率分別為16.5%和16.7%（OR：0.9 ；95% CI： 0.5-1.6）。子宮骶韌帶固定術(shù)可以通過將陰道頂端分別固定于兩側(cè)骶韌帶上，也可以將陰道頂端固定于骶韌帶皺的中線處。留有足夠的子宮骶韌帶來支撐陰道壁是十分重要的。通常要求固定于子宮骶韌帶靠近坐骨棘的中點(diǎn)處。同樣的，骶棘韌帶也可以用來固定陰道頂端。通常都會選擇右側(cè)的骶棘韌帶來避免術(shù)中結(jié)腸周圍結(jié)構(gòu)的損傷。
陰道前壁修補(bǔ)術(shù)對于大多數(shù)陰道前壁脫垂的患者是有效的。一些前壁脫垂的患者還需要同時行頂端固定。這些患者可以通過手術(shù)治療來糾正頂端和陰道前壁的膨出。陰道前壁的修補(bǔ)同時進(jìn)行頂端的固定可以降低POP復(fù)發(fā)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。陰道旁缺陷通常是由于陰道側(cè)壁從肛提肌周圍的筋膜上撕脫造成的。通過臨床體格檢查診斷陰道旁缺陷是不夠的。而且，如果患者懷疑存在陰道旁缺陷，那么他通常會合并有頂端支撐結(jié)構(gòu)的缺失。頂端固定術(shù)可以糾正大多數(shù)的頂端缺陷，還包括一些陰道旁缺陷。
陰道后壁缺陷通常選擇陰道后壁中部的纖維肌性結(jié)締組織的皺褶處。應(yīng)該保證在沒有肛提肌張力的情況下進(jìn)行修補(bǔ)，否則有可能引起性交困難。如果存在會陰缺陷時，應(yīng)當(dāng)選擇會陰縫合術(shù)，盡管會引起會陰周圍肌肉的重新附著于直腸陰道間隙。陰道后壁的修復(fù)還可以選擇特殊位置的修復(fù)，包括陰道壁基本的纖維肌性結(jié)締組織的切開，局部組織缺陷的縫合?？梢酝ㄟ^肛門指針來幫助確定不同組織缺損造成的陰道后壁脫垂。盡管一項(xiàng)回顧性研究對比了陰道后壁特殊位置修補(bǔ)術(shù)與中線陰道縫合術(shù)，發(fā)現(xiàn)特殊位置修補(bǔ)術(shù)有較高的癥狀性脫垂的復(fù)發(fā)率（11%于4%，p=0.02），另一項(xiàng)前瞻性研究則表明這兩種操作的結(jié)果是差不多的。
盆腔臟器脫垂的患者什么時候可以選擇經(jīng)腹骶骨陰道固定術(shù)呢?
經(jīng)腹骶骨陰道固定式被證實(shí)是一種有效的治療POP的方式。這項(xiàng)手術(shù)操作包括將合成網(wǎng)片或生物移植材料放置于陰道頂端與骶骨前面的縱韌帶之間，其適應(yīng)證包括陰道長度縮短、腹腔內(nèi)病變或存在POP復(fù)發(fā)的高危危險(xiǎn)因素（如年齡少于60歲、III-IV度脫垂、BMI指數(shù)大于26）。對于存在會引起合成網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥的高危人群（例如慢性長期吸煙），可以考慮應(yīng)用生物移植材料的骶骨固定術(shù)。
關(guān)于生物移植材料的經(jīng)腹骶骨陰道固定術(shù)，研究結(jié)果是相互矛盾的。應(yīng)用豬真皮移植材料和應(yīng)用合成聚丙烯網(wǎng)片的經(jīng)腹骶骨陰道固定術(shù)具有相同的效果，但是，研究中的豬真皮移植材料已經(jīng)是不可用的，在一項(xiàng)研究中，隨機(jī)選取使用合成的聚丙烯網(wǎng)片和闊筋膜移植材料的經(jīng)腹骶骨陰道固定術(shù)5年的療效進(jìn)行對比，合成網(wǎng)片組比闊筋膜移植組具有更好的解剖治愈率（93%，62%，p=0.02）。
應(yīng)用合成網(wǎng)片經(jīng)腹骶骨陰道固定術(shù)與陰道頂端自體組織修補(bǔ)術(shù)相比，具有較低的POP復(fù)發(fā)概率，但也引起較高的并發(fā)癥。一項(xiàng)隨機(jī)對照研究的結(jié)果還表明，合成網(wǎng)片的骶骨固定術(shù)與自體組織修復(fù)的陰道頂端固定相比存在顯著的差異（OR：2.04；95%CI 1.12-3.72）。經(jīng)腹骶骨陰道固定術(shù)術(shù)后具有更高的并發(fā)癥發(fā)生率，包括腸梗阻或小腸梗阻（2.7%vs0.2%，p＜0.01），血栓栓塞性癥狀（0.6%vs0.1%，p=0.03），網(wǎng)片或縫合處并發(fā)癥（4.2%vs0.04%，p＜0.01）。而且，應(yīng)用網(wǎng)片骶骨陰道固定術(shù)也存在因?yàn)榫W(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥而需要行大手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。參與美國援外合作署的一項(xiàng)7年長期調(diào)查隨訪發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的概率大概為10.5%（95%CI：6.8-16.1）（網(wǎng)片暴露至陰道、侵蝕至臟器、骶骨骨炎），其中一大部分需要再次手術(shù)。調(diào)查中的許多骶骨固定術(shù)患者，沒有選用I型網(wǎng)片的患者，將會增加網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥大聲的概率。由于復(fù)絲小孔型合成網(wǎng)片術(shù)后并發(fā)癥增多的原因， 1型網(wǎng)片（單絲大孔型）是最近在美國廣泛使用的。
患者可以通過盡可能微創(chuàng)的方式獲益嗎？
同時行或不行全子宮切除術(shù)/子宮次切術(shù)的骶骨固定術(shù)，可以選擇在或者不在機(jī)器人的協(xié)助下的腹腔鏡方式完成。盡管開腹手術(shù)可能會節(jié)約手術(shù)時間（222min vs 296min；p＜0.02），微創(chuàng)手術(shù)通?？梢詼p少失血（122±146ml vs 187±142ml，p＜0.01），縮短住院天數(shù)（1.3±1 vs 2.9±1.6，p＜0.01）。在一項(xiàng)對比經(jīng)腹骶骨陰道固定術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的隨機(jī)對照試驗(yàn)中得到了相同的結(jié)論，同時經(jīng)腹手術(shù)失血更多（平均差：184ml ；95%CI：96-272）。腹腔鏡手術(shù)住院天數(shù)更短（平均差：0.9天；95%CI：0.1-1.7）。
盡管機(jī)器人手術(shù)縮短了臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)腹腔鏡骶骨陰道固定術(shù)的學(xué)習(xí)周期，提高了手術(shù)效率，但是并沒有提高患者的短期療效。在兩個比較機(jī)器人手術(shù)和腹腔鏡骶骨陰道固定術(shù)的隨機(jī)對照試驗(yàn)中，手術(shù)時間、術(shù)后疼痛、住院費(fèi)用等在機(jī)器人組都體現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢。兩組之間6個月到1年的解剖和功能的恢復(fù)是相近的，盡管機(jī)器人技術(shù)當(dāng)時還是發(fā)展的初期，并不成熟，也會對試驗(yàn)結(jié)果造成一定的影響?？偟膩碚f，最新的文獻(xiàn)也沒有足夠的證據(jù)證明應(yīng)該選擇腹腔鏡微創(chuàng)方式。進(jìn)一步的研究來評估長期解剖和功能的恢復(fù)、患者的安全性、確定自愿選擇機(jī)器人組的試驗(yàn)是必須的。
陰道后壁脫垂修補(bǔ)手術(shù)應(yīng)該選擇經(jīng)陰道還是經(jīng)肛門方式？
陰道后壁脫垂的修補(bǔ)手術(shù)經(jīng)陰道的手術(shù)方式比經(jīng)肛門的方式更加有效。系統(tǒng)的綜述發(fā)現(xiàn)，陰式陰道后壁脫垂修補(bǔ)術(shù)比經(jīng)肛門入路具有更少的復(fù)發(fā)的脫垂癥狀（相對危險(xiǎn)度：0.4；95% CI：0.2-1.0）和復(fù)發(fā)的臨床體征（相對危險(xiǎn)度：0.2；95% CI：0.1-0.6），在排便造影中直腸前突的位置更淺（平均差；-1.2cm；95% CI：-0.2—0.3）.
在具有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥的患者中，是否可以通過手術(shù)方式治療盆腔臟器脫垂？
封閉性手術(shù)，如縮窄、變短和徹底的陰道封閉術(shù)，對于具有嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥、將來無性生活打算不想保留陰道的脫垂患者來說，應(yīng)該是首先被考慮的一線手術(shù)治療方式。陰道封閉術(shù)被報(bào)道具有很高的客觀和主觀治愈率（98%，90%），臨床復(fù)發(fā)率很低。因?yàn)榉忾]性手術(shù)可以在局麻下進(jìn)行，所以適用于具有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥不能耐受全麻或長時間手術(shù)的患者，如心臟病、慢性阻塞性肺疾病或血栓栓塞性疾病等。而且，陰道封閉手術(shù)在治療POP方面有較低的并發(fā)癥發(fā)生、重癥搶救及死亡病例（分別為6.8%，2.8%，0.15%）。必須向選擇陰道封閉術(shù)患者強(qiáng)調(diào)術(shù)后不能有性生活的問題。在一項(xiàng)調(diào)查通過陰道封閉術(shù)治療POP的平均年齡79歲的多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)中，95%的患者（125/132）在術(shù)后1年主觀滿意，報(bào)道的不滿意率很低。超過1年的隨訪中。只有9%的患者表示后悔選擇這種治療方式。
傳統(tǒng)的陰道封閉手術(shù)治療POP包括 Le-Fort 部分陰道縫合術(shù)和全陰道封閉術(shù)，Le-Fort 部分陰道縫合術(shù)一般都是保留子宮的脫垂修復(fù)手術(shù)，包括在陰道前后壁的上皮各分離一條后縫合在一起，可以幫助宮頸分泌物流出，因?yàn)樾g(shù)后接近子宮是非常困難的，所以通常在術(shù)前需要進(jìn)行TCT、HPV及子宮內(nèi)膜的檢查。對于全子宮切除術(shù)后的陰道脫垂，對于有意愿選擇陰道封閉術(shù)的患者可以選擇陰道切除術(shù)或徹底的陰道前后壁縫合術(shù)。在全陰道切除術(shù)中，全部的陰道上皮都要進(jìn)行剝離，并縫合外翻陰道壁。無論是哪種閉塞性的陰道手術(shù)方式，通常同時行尿道下段或尿道中段懸吊術(shù)或會陰體重建術(shù)，來預(yù)防術(shù)后壓力性尿失禁和再次陰道后壁膨出的發(fā)生。
在盆底臟器脫垂的手術(shù)治療中，我們應(yīng)該推薦合成網(wǎng)片還是生物補(bǔ)片呢？
與自身組織修復(fù)相比，使用合成網(wǎng)片和生物補(bǔ)片治療POP都有其特有的并發(fā)癥。一項(xiàng)對比自身組織修復(fù)和合成網(wǎng)片治療POP患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，使用網(wǎng)片的多數(shù)患者因?yàn)槊摯箯?fù)發(fā)、壓力性尿失禁或網(wǎng)片暴露而再次手術(shù)（RR:2.40; 95% CI:1.51-3.81）。網(wǎng)片暴露率為12%，在手術(shù)后3年因?yàn)榫W(wǎng)片侵蝕需要再次手術(shù)的為8%。研究還發(fā)現(xiàn)使用生物抑制材料（從尸體或其他物種上獲得的組織）與自體組織修復(fù)相比，具有相同的“癥狀性脫垂”和復(fù)發(fā)性脫垂再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。但是，由于臨床證據(jù)質(zhì)量偏低，大多數(shù)試驗(yàn)中的生物移植材料都不再可獲取，所以難以全部推薦使用生物移植材料。
盡管很少有超過3年以上的長期研究來說明手術(shù)方式的有效性，經(jīng)陰道手術(shù)修復(fù)POP使用合成補(bǔ)片目前在被廣泛推薦。由于2011年美國FDA組織對經(jīng)陰道手術(shù)使用合成網(wǎng)片的安全性和有效性提出質(zhì)疑，很多產(chǎn)品退市。2016年2月，F(xiàn)DA組織再次強(qiáng)調(diào)經(jīng)陰道合成網(wǎng)片的使用要求：
1. FDA重新對網(wǎng)片進(jìn)行分類——從分為II類，包括中等風(fēng)險(xiǎn)的分類到III類，包括高風(fēng)險(xiǎn)的網(wǎng)片。
2. FDA要求廠商在產(chǎn)品上市之前，能夠提供證據(jù)來說明經(jīng)陰道使用合成網(wǎng)片修復(fù)POP的安全性和有效性。
之后，2017年1月，F(xiàn)DA組織又重新對所有盆底手術(shù)網(wǎng)片（不論用于治療POP還是其他泌尿外科網(wǎng)片手術(shù)）進(jìn)行分類，從I類（低風(fēng)險(xiǎn)）免去售前通知到II類（中等風(fēng)險(xiǎn)）需要受限于售前通知。
陰道后壁修補(bǔ)
經(jīng)陰道后壁脫垂修補(bǔ)手術(shù)使用合成網(wǎng)片或生物移植材料并沒有提高預(yù)后。而且，經(jīng)過陰道后壁切口置入網(wǎng)片還增加了并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。在兩項(xiàng)對比自身組織和生物補(bǔ)片的陰道后壁修復(fù)的隨機(jī)對照試驗(yàn)中，自體組織修復(fù)在1年后具有明顯較低的客觀失敗率，主觀失敗率兩者大體相同。兩組患者術(shù)后性交困難的發(fā)生率無明顯區(qū)別。另外一項(xiàng)對比傳統(tǒng)手術(shù)修復(fù)和生物移植材料手術(shù)中，生物移植材料手術(shù)術(shù)后解剖治愈結(jié)果交叉。因此，合成網(wǎng)片或生物移植材料在陰道后壁修補(bǔ)治療POP的手術(shù)中并不是常規(guī)使用。
陰道前壁修補(bǔ)
在陰道前壁脫垂的經(jīng)陰道修補(bǔ)手術(shù)中使用生物補(bǔ)片對比自身組織修復(fù)體現(xiàn)出較小的優(yōu)勢。系統(tǒng)研究結(jié)果表明兩種方式在癥狀性脫垂（RR0.98 ;95%CI:0.52-1.82）、再次手術(shù)（RR 1.02;95%CI:0.53-1.97）上具有相似的發(fā)生率。自體組織前壁修補(bǔ)手術(shù)相比較而言具有較高的復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)（RR1.32 ;95%CI:1.06-1.65）。但是，與生物移植材料亞組分析發(fā)現(xiàn)，自體組織和研究中最經(jīng)常用到的豬上皮組織移植材料之間的復(fù)發(fā)率沒有明顯差異（RR1.29 ;95%CI:0.98-1.70）。
聚丙烯網(wǎng)片和自身組織修復(fù)陰道前壁相比，提高了解剖和部分主觀滿意度，但是與發(fā)病率升高相關(guān)。相反的，有研究表明經(jīng)陰道置入聚丙烯網(wǎng)片延長了手術(shù)時間，術(shù)中失血增加。而且，也增加了術(shù)后由于脫垂復(fù)發(fā)、壓力性尿失禁和網(wǎng)片暴露再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。
置入網(wǎng)片的盆腔臟器脫垂手術(shù)對于高風(fēng)險(xiǎn)人群是受限的，例如行此類手術(shù)會增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的（特別是混有陰道前壁或陰道頂端脫垂的）、或具有明顯內(nèi)科合并癥的，不能耐受更多的侵入性操作或長時間手術(shù)以及內(nèi)窺鏡檢查的患者。在陰道前壁修補(bǔ)手術(shù)置入合成網(wǎng)片之前，需要告知患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，取得知情同意，并交代其他治療措施。
醫(yī)生開展使用合成網(wǎng)片或生物移植材料需要經(jīng)過特殊的培訓(xùn)么？
醫(yī)生開展應(yīng)用合成網(wǎng)片或生物移植材料的手術(shù)修復(fù)POP需要經(jīng)過專門的培訓(xùn)，并能夠向患者權(quán)衡應(yīng)用網(wǎng)片與自身組織修復(fù)之間的利弊關(guān)系。使用網(wǎng)片治療盆底器官脫垂有其特有的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。使用網(wǎng)片或生物材料行脫垂手術(shù)的醫(yī)生的培訓(xùn)主要包括患者的選擇、盆底解剖、手術(shù)技巧、術(shù)后維護(hù)以及并發(fā)癥的處理。美國泌尿協(xié)會已經(jīng)發(fā)表了相關(guān)的指南，來指導(dǎo)和幫助經(jīng)腹骶骨陰道固定術(shù)和陰式網(wǎng)片置入式盆底相關(guān)手術(shù)的選擇。
治療盆腔器官脫垂術(shù)中需要同時行膀胱鏡探查嗎？
當(dāng)盆腔器官脫垂治療中選擇的術(shù)式極易損傷膀胱或尿道時應(yīng)該常規(guī)行膀胱鏡檢查。這些術(shù)式包括將陰道頂端固定于子宮骶韌帶，陰道骶骨固定術(shù)、陰道前壁修補(bǔ)術(shù)以及在前壁和陰道頂端放置網(wǎng)片的手術(shù)。
當(dāng)POP修復(fù)手術(shù)完成而患者仍然處于麻醉狀態(tài)時，應(yīng)該行膀胱鏡檢查，來檢查整個膀胱以及輸尿管開口的通暢。當(dāng)外科手術(shù)同時發(fā)現(xiàn)輸尿管開口不通暢或部分堵塞、膀胱損傷時應(yīng)該立即處理，對尿路損傷的延誤診斷有可能增加發(fā)病率。
治療盆腔臟器脫垂時是否存在有效的治療方式可以保留子宮？
當(dāng)患者選擇手術(shù)治療POP時，會有很多原因?qū)е禄颊呦胍苊馇谐訉m，比如保留生育功能、保持身體完整性、避免性生活不快等?？梢蕴娲訉m切除術(shù)的方式包括子宮固定術(shù)（子宮懸吊）和Le Fort 陰道封閉術(shù)。
子宮固定術(shù)
對于子宮脫垂的患者可以選擇子宮固定術(shù)來替代子宮切除術(shù)，但是兩者相比較子宮固定術(shù)具有較低的有效性和安全性。子宮固定術(shù)是指應(yīng)用縫合或網(wǎng)片，通過陰道切口將宮頸固定于子宮骶韌帶，也可以通過經(jīng)腹或腹腔鏡的方式，將網(wǎng)片或生物移植材料固定于宮頸和前面的前縱韌帶之間，也可以通過經(jīng)腹或腹腔鏡（應(yīng)用機(jī)器人或不用）的方式，縮短子宮骶韌帶。在2016年一項(xiàng)對照試驗(yàn)中，對比了腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)和陰式子宮固定術(shù)，發(fā)現(xiàn)在1年后，兩種方式在有效性方面基本相近，在并發(fā)癥發(fā)生率、失血量或住院天數(shù)之間沒有顯著性差異。
與全子宮切除術(shù)相比，子宮固定術(shù)可以縮短手術(shù)時間，應(yīng)用網(wǎng)片時也具有較低的網(wǎng)片暴露率。相比之下，因脫垂而選擇全子宮切除術(shù)具有較低的子宮和宮頸腫瘤，減少了其他子宮和宮頸其他的操作（如子宮內(nèi)膜活檢），他們將不具有生育功能，也不會出現(xiàn)子宮出血或疼痛。
全子宮切除術(shù)與子宮固定術(shù)之間的對比結(jié)果目前還不確定。在一項(xiàng)研究中表明，陰式全子宮切除術(shù)與子宮固定術(shù)相比，在治療II度及以上POP患者具有較低的復(fù)發(fā)率。但是，在一項(xiàng)對比II度及以上患者陰式子宮切除術(shù)、子宮骶棘韌帶固定術(shù)和陰道頂端子宮骶韌帶固定術(shù)的隨機(jī)對照試驗(yàn)中，子宮骶棘韌帶固定術(shù)治療療效并不比子宮切除術(shù)差（引起臨床癥狀的陰道頂端脫垂解剖位置復(fù)發(fā)或因?yàn)榉磸?fù)發(fā)生的陰道頂端脫垂而重復(fù)手術(shù)的患者）：12個月后子宮骶棘韌帶固定術(shù)0%，陰式子宮切除術(shù)4.0%，差異性為-3.9%（95%CI：-8.6%-0.79%）。仍需要長時間的一個隊(duì)列隨訪。另一項(xiàng)研究對比了行子宮固定術(shù)和子宮切除術(shù)術(shù)后的性功能，兩組未見顯著性差異。并且子宮懸吊術(shù)后很少有再次妊娠的相關(guān)報(bào)道。
Le-Fort 子宮封閉術(shù)
對于不想切除子宮或具有嚴(yán)重的臨床并發(fā)癥、術(shù)后無性交欲望的患者，可以考慮Le-Fort 子宮封閉術(shù)。這是一種治愈率和患者滿意率較高的有效治療方式。但是，患者必須意識到這種手術(shù)方式是不可逆的。更多的相關(guān)知識可參見“對于存在嚴(yán)重臨床并發(fā)癥的患者可以選擇哪些臨床手術(shù)方式處理盆腔臟器脫垂”。
如何可以預(yù)測和避免盆腔器官脫垂術(shù)后壓力性尿失禁的發(fā)生？
所有具有典型的陰道頂端脫垂、前壁脫垂或兩種同時存在的患者，在術(shù)前都應(yīng)該進(jìn)行壓力性尿失禁的評估，包括脫垂復(fù)位后的壓力測試、尿流動力學(xué)檢測。很多患者當(dāng)脫垂復(fù)位后出現(xiàn)壓力試驗(yàn)陽性。脫垂可能會影響尿路通暢，或者尿道會在陰道前壁脫垂的部位彎曲，這樣將會掩蓋術(shù)前壓力性尿失禁的癥狀，在術(shù)后出現(xiàn)。對于同時存在POP和壓力性尿失禁癥狀的患者，應(yīng)該謹(jǐn)慎選擇術(shù)中同時處理來改善長期或日益惡化的壓力性尿失禁。因?yàn)椴淮嬖趦H用一種術(shù)式處理POP和SUI，兩種手術(shù)可以同時進(jìn)行。因此，具有嚴(yán)重SUI癥狀的POP患者，可以考慮聯(lián)合治療兩種癥狀。抗壓力性尿失禁的手術(shù)方式通暢可以根據(jù)脫垂修復(fù)的手術(shù)方式?jīng)Q定。
術(shù)前不存在SUI的POP患者，無論選擇經(jīng)腹還是陰式手術(shù)方式修復(fù)脫垂，都應(yīng)該向其交代如果不同時行抗壓力性尿失禁手術(shù)，術(shù)后存在發(fā)生SUI的風(fēng)險(xiǎn)，但是增加一種手術(shù)方式也會增加其他的風(fēng)險(xiǎn)。對于術(shù)前不存在壓力性尿失禁的患者可以選擇經(jīng)腹修補(bǔ)脫垂時同時行BURCH手術(shù)或陰式手術(shù)，同時行尿道中段懸吊術(shù)來減少術(shù)后發(fā)生SUI的概率。在一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)中，術(shù)前不存在SUI的POP患者隨機(jī)選擇經(jīng)腹子宮骶韌帶修補(bǔ)脫垂的同時進(jìn)行或不進(jìn)行BURCH手術(shù)。兩組對比，同時行BURCH手術(shù)的患者術(shù)后發(fā)生壓力性尿失禁的概率更低（34% vs 57%，p＜0.001）。在單獨(dú)行陰式脫垂手術(shù)與同時行尿道中段懸吊術(shù)預(yù)防SUI發(fā)生的實(shí)驗(yàn)中也得到了相同的結(jié)論（24% vs 49%）。
在選擇陰式處理脫垂的患者，應(yīng)該慎重權(quán)衡術(shù)后發(fā)生壓力性尿失禁與同時行抗壓力性尿失禁手術(shù)可能會帶來的并發(fā)癥之間的利益關(guān)系。一些臨床醫(yī)生更愿意選擇當(dāng)患者POP修復(fù)術(shù)后發(fā)生壓力性尿失禁之后，再進(jìn)行抗壓力性尿失禁手術(shù)。
盆腔器官脫垂手術(shù)術(shù)后存在哪些并發(fā)癥，應(yīng)該如何處理呢？
自體組織修復(fù)POP手術(shù)術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括：出血、感染（特別是尿路感染）、排尿困難（通常是暫時性的）。罕見的并發(fā)癥包括陰道直腸的膀胱陰道瘺、輸尿管損傷、陰道縮窄、陰道口狹小等。在研究中報(bào)道：自體組織修復(fù)POP手術(shù)術(shù)后24個月發(fā)生排尿困難的概率大概是16%。陰道解剖結(jié)構(gòu)的改變可能會引起盆腔疼痛或性交疼痛。瘺的形成和輸尿管損傷應(yīng)該立即交由處理這些并發(fā)癥經(jīng)驗(yàn)豐富專家處理。POP術(shù)后發(fā)生的陰道或陰道口緊縮可以通過使用雌激素軟膏或陰道擴(kuò)張器處理。如果這些方法失敗，建議轉(zhuǎn)診至處理經(jīng)驗(yàn)豐富的專家進(jìn)行手術(shù)修復(fù)。
當(dāng)POP修復(fù)手術(shù)中使用合成網(wǎng)片時可能發(fā)生一些特有的并發(fā)癥，包括網(wǎng)片攣縮和侵蝕至陰道、尿道、膀胱、直腸。陰式網(wǎng)片置入式修復(fù)POP手術(shù)術(shù)后發(fā)生網(wǎng)片侵蝕的概率接近12%。當(dāng)前壁脫垂使用網(wǎng)片時，有11%的概率發(fā)生網(wǎng)片侵蝕，7%的患者需要手術(shù)處理。陰式網(wǎng)片置入式手術(shù)術(shù)后發(fā)生性交困難的概率大概為9%，關(guān)于術(shù)后發(fā)生網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥的處理方法有很多。婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)該經(jīng)過專業(yè)的指導(dǎo)和培訓(xùn)處理網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥。
對于復(fù)發(fā)性盆腔臟器脫垂的患者應(yīng)該如何處理？
任何POP修復(fù)術(shù)后都有可能復(fù)發(fā)，概率大概在6%-30%之間。在術(shù)前應(yīng)該詳細(xì)向患者告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。
對于復(fù)發(fā)性盆腔臟器脫垂的患者應(yīng)該像初始治療一樣處理。對于復(fù)習(xí)其之前術(shù)前的情況和手術(shù)記錄是非常有用的。許多患者不愿選擇重復(fù)手術(shù)，他們更愿意選擇暫觀察或使用子宮托治療。
對于自體組織修復(fù)術(shù)后復(fù)發(fā)陰道頂端脫垂的患者在選擇手術(shù)治療時，可以考慮經(jīng)腹骶骨陰道固定術(shù)、選擇性應(yīng)用網(wǎng)片或移植材料的陰式子宮固定術(shù)或陰道封閉術(shù)。如果術(shù)者不愿實(shí)行這些類型手術(shù)，可以考慮將患者轉(zhuǎn)診至可以進(jìn)行盆底重建手術(shù)的醫(yī)生那里處理。
原文出處：Pelvic organ prolapse. Practice Bulletin No. 185. American College of
Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2017;130:e234–50.
