2021年 第 221 篇
01 幾個保險拒賠案例
▲ 投保須知截圖
再來說下我的兩位朋友講述的客戶因就診醫(yī)院非二級以上醫(yī)院而被保險公司拒賠的案例。這兩個都很有代表性！
這兩個案例中涉及的兩家醫(yī)院都是民營醫(yī)院，其中一家在醫(yī)保局網(wǎng)站查到醫(yī)院等級為二級。
02 我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類知識
公立醫(yī)院是政府舉辦的納入財(cái)政預(yù)算管理的醫(yī)院，也就是國家出資辦的醫(yī)院。雖然現(xiàn)在大部分公立醫(yī)院并不靠國家撥款為生，但這些公立醫(yī)院還是要聽國家的管理，從人事任命、財(cái)政預(yù)算與支出、重要建設(shè)到設(shè)備采購等由相關(guān)政府部門管理和審批。公立醫(yī)院收費(fèi)按照國家或地方財(cái)政統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般較為親民。
民營醫(yī)院，又叫私立醫(yī)院，是指非政府舉辦的，具有私人性質(zhì)的醫(yī)院。民營醫(yī)院基本都是由社會或私人出資以營利性機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)所辦立的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，當(dāng)然也有少數(shù)民營醫(yī)院為非盈利機(jī)構(gòu)，享受政府補(bǔ)助。
民營醫(yī)院經(jīng)營屬于自負(fù)盈虧，出資人可以自已決定經(jīng)營策略，可以自己決定人員引入、設(shè)備、醫(yī)院建設(shè)等。民營醫(yī)院可根據(jù)市場、自身情況而自行確定價格，很多民營醫(yī)院為豪華醫(yī)院。
說白了，公立醫(yī)院與私營醫(yī)院的最大區(qū)別是所有制形式，一個屬于國家所有，一個屬于私人性質(zhì)。
● 醫(yī)院的等級
醫(yī)院等級劃分：醫(yī)院共分三級十等，三級為一二三級，每級再劃分為甲、乙、丙三等，其中三級醫(yī)院增設(shè)特等。
等級有效期（評審周期）：3至5年，時間各地情況不一。不按時參加或評審不合格，將會被撤銷等級。
評審機(jī)關(guān)：三級特等醫(yī)院由衛(wèi)生部組織評審；三級醫(yī)院、二、三級婦幼保健院、二級醫(yī)院和康復(fù)醫(yī)院由省級衛(wèi)生行政部門組織；一級婦幼保健院、市轄區(qū)的婦幼保健所等由設(shè)區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門組織；一級醫(yī)院、衛(wèi)生院、縣級?？萍膊》乐螜C(jī)構(gòu)等由縣級衛(wèi)生行政部門組織。以上為原則性規(guī)定，各地可能不一致。
等級與收費(fèi)：醫(yī)療收費(fèi)與醫(yī)院級別掛鉤。級別不同，門診掛號、住院床位收費(fèi)等都有所不同。
目前，我們國家的醫(yī)院分級標(biāo)準(zhǔn)都是統(tǒng)一的，不分醫(yī)院背景、所有制性質(zhì)等。民營醫(yī)院也可以申請參加評級，目前各地開展情況有所不同，比如北京很多民營醫(yī)院都參加了評級，具有二級以上級別。
如何查詢某家醫(yī)院是何等級呢？去國家衛(wèi)健委網(wǎng)站、省級或市級衛(wèi)健委網(wǎng)站上均可以查到。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指依法注冊登記，并經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，與所在地市的醫(yī)療保險事業(yè)局（或管理中心）簽訂醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議建立醫(yī)保結(jié)算關(guān)系，為本市參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括醫(yī)院、社區(qū)門診及藥房。
為便于管理醫(yī)療保險簽約機(jī)構(gòu)，促進(jìn)其提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，督促其控制醫(yī)療費(fèi)用，我國人力與社會保障部下發(fā)了《關(guān)于實(shí)行基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理的意見》，要求各地市建立對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級管理制度，并執(zhí)行分級管理。主要內(nèi)容為：
評價依據(jù)：《關(guān)于實(shí)行基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理的意見》；各地市自行制定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理規(guī)定。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級：將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為4個等級，分別為AAA級、AA級、A級、無級別。
等級有效期（評價周期）：1年。不按時參加或評價不合格，將被降級、取消醫(yī)保定點(diǎn)資格。
評價機(jī)關(guān)：各省、市醫(yī)療保險局或中心
分級與醫(yī)保結(jié)算：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院級別與該醫(yī)院可享受的醫(yī)保結(jié)算政策及撥款額度直接掛鉤。
注意了，定點(diǎn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)分級管理的等級評定與醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記和屬性之間沒有任何關(guān)聯(lián)性。也即是說，民營醫(yī)院可以成為簽約的定點(diǎn)醫(yī)保醫(yī)院，也必須按時參加定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級評價，但這家民營醫(yī)院不一定參加了醫(yī)院等級評審。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自人力資源和社會保障局批準(zhǔn)之日起，將懸掛人力資源和社會保障局頒發(fā)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌。
● 綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院
綜合醫(yī)院是提供醫(yī)療保健全方位的服務(wù)，通常是一個地區(qū)的主要醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
?？漆t(yī)院指的是只做某一個或少數(shù)幾個醫(yī)學(xué)分科的醫(yī)院。
● 總結(jié)一下
1. 醫(yī)院的所有制，醫(yī)院的等級，醫(yī)院的性質(zhì)和醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)是相互獨(dú)立的。也就是說醫(yī)院是公立還是私立，是綜合還是專科，是不是醫(yī)保定點(diǎn)，等級的高低這幾項(xiàng)之間都沒有必然的聯(lián)系。一些私立醫(yī)院也可以是三甲醫(yī)院，也可以是醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。
2. 醫(yī)院的等級和是否為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)評級的主管部門是不一樣的。醫(yī)院等級的評審機(jī)關(guān)是衛(wèi)健委，醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的分級評價機(jī)關(guān)是社保局。
03 不同保險對就醫(yī)醫(yī)院的要求
上一節(jié)我們了解了我們國家醫(yī)院分類的一些知識。為了順利的獲得理賠，我們還要清楚我們購買的保險合同中對醫(yī)院的具體要求。不同的保險產(chǎn)品對于就診的醫(yī)院規(guī)定也是不同的。
●醫(yī)療險
醫(yī)療險是最容易因?yàn)榫歪t(yī)醫(yī)院問題引起糾紛的。所以，我們放在第一個講。也是相對來說最復(fù)雜的。
首先醫(yī)療險簡單的分為小額醫(yī)療險，百萬醫(yī)療險，中高端醫(yī)療險，普惠醫(yī)療險。具體的分類查看文章：展業(yè)100問：醫(yī)療險有哪些分類？一次講清楚！
絕大多數(shù)醫(yī)療險對就醫(yī)醫(yī)院的要求是二級及以上公立醫(yī)院普通部。少數(shù)醫(yī)療險對就醫(yī)醫(yī)院的要求是二級以以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，比如復(fù)星聯(lián)合健康的部分醫(yī)療險。
一般的醫(yī)療險只報(bào)銷符合規(guī)定醫(yī)院的普通住院部的醫(yī)療費(fèi)用。如果想要報(bào)銷醫(yī)療環(huán)境和服務(wù)比較好的特需部，或者VIP部、國際醫(yī)療中心甚至私立醫(yī)院，海外就醫(yī)等，需要購買中端醫(yī)療險或者高端醫(yī)療險。當(dāng)然這種保險的費(fèi)用也不便宜哦。了解特需部等知識？點(diǎn)擊查看：圖說保險||醫(yī)療險中的公立醫(yī)院特需部/VIP部/國際部是指什么？
還要提醒下大家，通常同一地區(qū)醫(yī)院等級越低，醫(yī)保報(bào)銷比例越高，比如醫(yī)保范圍內(nèi)的費(fèi)用，二級醫(yī)院報(bào)銷會高于三級醫(yī)院。如果你買的醫(yī)療險只保社保內(nèi)費(fèi)用，像小額醫(yī)療險，如果生病去一般的醫(yī)院也能治好，那建議你去保險公司認(rèn)可的等級較低的醫(yī)院，能報(bào)銷更多。
● 意外險
意外險，主要分為意外身故、傷殘，以及意外醫(yī)療。一般情況下，對于身故、傷殘及醫(yī)療保險公司都是限定:二級及以上公立醫(yī)院普通住院部。
也有少數(shù)保險公司要求的比較寬泛，為二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的。也有少數(shù)保險公司要求為二級及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。比如網(wǎng)紅意外險，大家養(yǎng)老保險成人意外險。
但是實(shí)際對于意外險，由于意外都是比較緊急的，在這種情況下，保險公司允許緊急就醫(yī)的，待緊急處理后，再轉(zhuǎn)院到符合合同規(guī)定的醫(yī)院去繼續(xù)治療。
可能很多產(chǎn)品并沒有在條款或保單上寫明這點(diǎn)，實(shí)際問題不大。為避免理賠糾紛，建議大家有條件還是去二級及以上公立醫(yī)院比較保險一些。
● 重疾險
重疾險的賠償主要還是看符不符合理賠條件，幾乎所有重疾險條款對就醫(yī)醫(yī)院的要求都是二級及以上公立醫(yī)院。
很少有重疾險理賠因?yàn)獒t(yī)院不符合要求而糾紛。因?yàn)槿说昧舜蟛『笠话銜ギ?dāng)?shù)刈畲蠡蛘呤轻t(yī)療條件最好的其他地區(qū)的大醫(yī)院進(jìn)行治療，而這些醫(yī)院大概率都是公立醫(yī)院，畢竟這些醫(yī)院醫(yī)生業(yè)務(wù)水平高,經(jīng)驗(yàn)足，疾病治愈的可能性更大。
●壽險
壽險一般都以是以全殘和身故為理賠條件的,兩者對于醫(yī)院的要求略有不同:身故:國家衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，公立醫(yī)院一般都符合，或者公安部門出具的死亡證明。
全殘:大部分壽險都要求二級及以上公立醫(yī)院，也有的不限公私立。
除了以上所述，大家還要留意一些特殊情況，比如：
除外醫(yī)院：保險公司為了防止惡意騙保，除外了一些高風(fēng)險地區(qū)的醫(yī)院，比如北京市平谷區(qū)、密云縣，這些在投保須知或者特別約定中可以看到。
04 保險公司為什么要限定醫(yī)院？
05 寫在最后
