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9、腋下異味同樣是通過肉毒素來抑制汗腺的分泌活動，只不過這一次主要作用于大汗腺，使得細(xì)菌無食物可以分解，自然不再有惱人的味道了，目前是針對腋下異味十分理想的治療方式。10、面頰提升同提眉的原理差不多，只不過放松的是人體最大的一塊表情肌——頸闊肌，同時(shí)保留部分面頰部的頸闊肌的提升能力，使這一部分與其他向上提升肌群如顴大肌、顴小肌等一起，向上提升面頰部皮膚，進(jìn)而使下頜線變得更加清晰，人也會隨之變得更為年輕。11、露齦笑人們在大小的時(shí)候往往會牙齦畢露，難免讓人感到突兀和尷尬，而注射肉毒素能夠輕松改善露齦笑，是一個(gè)人們往往不知道的功能，但在國外，人們往往會通過注射解決笑容中牙齦暴露過的情況。12、唇紋這里的唇紋指的并不是唇紅上的干紋，那要使用小分子透明質(zhì)酸精密注射才對癥。肉毒素適合改善的唇紋主要是在吸煙或吹口哨的人群中常見的口周放射性皺紋，通過對口輪匝肌的肌力調(diào)節(jié)，讓嘴唇在嘟起來的時(shí)候周圍不再有菊花樣的線條。除了最常見的除皺、瘦臉，肉毒素的其他整形美容用途都是后來被發(fā)掘出來的，相信隨著整形科技的進(jìn)步，未來，它的更多美容用途還會被挖掘出來!A型肉毒毒素使用5要素：劑量、稀釋度、彌散、持續(xù)時(shí)間和原則首先進(jìn)行注射的醫(yī)師必須熟悉掌握面部的解剖結(jié)構(gòu)，其次進(jìn)行操作的醫(yī)師必須意識到對某塊肌肉或某個(gè)肌群進(jìn)行注射時(shí)繼發(fā)的代償機(jī)制。選擇合適的病人是注射治療成功的前提。要提醒患者注射肉毒毒素只能改變動力性皺紋，由于光線性損害或年齡老化形成的深部皺紋不能得到很好的改善。肉毒毒素注射的絕對禁忌癥包括：注射部位感染者，過敏體質(zhì)或?qū)Ρ酒愤^敏者。相對禁忌癥包括：心理期望值過高的患者；靠面容維持生計(jì)的患者（演員）；重癥肌無力、Eaton-Lambert綜合征等神經(jīng)肌肉疾病患者；正在服用與本品存在相互作用的藥物的患者，如：氨基糖苷類抗生素、青霉胺、奎寧及鈣拮抗藥等；孕婦及哺乳期婦女。僅有少數(shù)懷孕前或懷孕早期及晚期曾注射過肉毒毒素的個(gè)案報(bào)道，并未發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)。只有一例有自然流產(chǎn)病史的女性在注射后發(fā)生了流產(chǎn)。肉毒毒素注射能夠干擾全麻后神經(jīng)肌肉阻滯監(jiān)控，因?yàn)樯窠?jīng)肌肉阻滯通常通過監(jiān)控支配眼輪匝肌的面神經(jīng)來實(shí)現(xiàn)。所以患者如果在進(jìn)行全麻前一個(gè)月內(nèi)注射過肉毒毒素需要告知麻醉醫(yī)生，這部分患者可以通過監(jiān)測控制拇收肌的外周尺神經(jīng)替代。稀釋技術(shù)肉毒毒素性質(zhì)不穩(wěn)定，并且在稀釋過程中一定要注意。早期文獻(xiàn)中提倡稀釋過程中氯化鈉要緩慢加入以避免形成泡沫，并且避免搖晃。我們認(rèn)為起泡過程及泡沫能夠?qū)е氯舛径舅乇砻孀冃?。另外有學(xué)者則認(rèn)為用不含防腐劑的生理鹽水稀釋過程中震動搖晃產(chǎn)生起泡不影響肉毒毒素活性。此結(jié)論與我們臨床經(jīng)驗(yàn)一致，但仍需進(jìn)一步研究來肯定這種結(jié)論?？傊壳皝碇v緩慢溫和的稀釋過程是最佳的。儲藏廠商建議肉毒毒素一旦稀釋溶解之后應(yīng)立即使用，亦可置于2-8℃冰箱內(nèi)4小時(shí)用完。最新的一項(xiàng)研究顯示用含有防腐劑的氯化鈉稀釋的肉毒毒素常規(guī)冰箱內(nèi)保存，并且經(jīng)過多個(gè)醫(yī)師多次抽吸使用之后，也不會被微生物污染。肉毒毒素稀釋后7周內(nèi)的儲存及再次使用均是安全的。Hexsel et al.發(fā)現(xiàn)用不含防腐劑的生理鹽水稀釋后的肉毒毒素可以使用6周并保持其活性。但是他們并未進(jìn)行微生物含量的測定。進(jìn)行注射的醫(yī)師必須意識到用不含防腐劑的普通生理鹽水稀釋過的肉毒毒素要注意隨著使用時(shí)間延長溶液中細(xì)菌污染的風(fēng)險(xiǎn)也增加。另外筆者觀察到剛稀釋溶解的肉毒毒素活性更強(qiáng)，但沒有進(jìn)行對照研究。稀釋度/彌散肉毒毒素的規(guī)格為每瓶含肉毒毒素100單位（U），0.5mg人血白蛋白及0.9mg氯化鈉，無菌真空包裝不含防腐劑。肉毒毒素的使用濃度及用量主要是根據(jù)臨床醫(yī)師操作習(xí)慣及注射點(diǎn)的多少來確定的。這是一個(gè)非常有爭議性的問題。有的醫(yī)師提倡用較濃縮的溶液能夠更加精確并減少溶液彌散到臨近肌肉組織等副作用。相反的意見則認(rèn)為濃縮的溶液較難操作且浪費(fèi)。他們還認(rèn)為在像額肌等部位彌散是一種優(yōu)勢，可以減少我們的注射單元（注射點(diǎn)）。文獻(xiàn)中報(bào)道的稀釋濃度從100U/ml到10U/ml不等。大部分的皮膚科醫(yī)師使用于面部的稀釋濃度為100-33.3U/ml。有研究者發(fā)現(xiàn)濃度在100U/ml到10U/ml之間的肉毒毒素達(dá)到的治療效果及效果持續(xù)時(shí)間是一致的。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)高稀釋度的肉毒毒素前額注射時(shí)起效的范圍更大。Carruthers等研究發(fā)現(xiàn)更高濃度（5U/0.05ml）劑量比較稀釋（5U/0.25ml）劑量的肉毒毒素在治療眶周皺紋時(shí)更有效，但是統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異無意義（試驗(yàn)樣本量太?。５蜐舛雀呷萘康挠梅ㄊ褂眠^程中疼痛感更明顯。Hsu等建議理想策略是對于較小的肌群使用高濃度低容量注射，而對于較大的肌群像額肌則應(yīng)采用低濃度高容量注射。他們還建議注射較高濃度肉毒毒素時(shí)應(yīng)該使用較短針頭的注射器。盡管肉毒毒素廠商建議肉毒毒素稀釋時(shí)應(yīng)該使用不含防腐劑的生理鹽水，但很多研究顯示沒有必要。少量研究發(fā)現(xiàn)用含防腐劑的生理鹽水稀釋肉毒毒素治療面部上半部分的動態(tài)線及自發(fā)性瞼攣縮可以減少使用時(shí)的疼痛感，并且安全性和效果與廠商推薦方法無差別。可能是含防腐劑的生理鹽水中含有的苯甲醇起到麻醉效果能夠減少疼痛感。最近還有研究報(bào)道用2%利多卡因稀釋肉毒毒素可以用來治療腋窩多汗癥并有效的減少疼痛感。注射技術(shù)/劑量總的來說注射過程中要垂直進(jìn)針并注射到肌肉內(nèi)。并且注射要遵循個(gè)體化方案。大部分患者可能會發(fā)生輕微的面部不對稱，因此必須要跟患者交代，治療前一定要拍攝照片。注射部位，注射肌肉的質(zhì)量及力量等共同決定注射劑量及注射單位（注射點(diǎn)）?？偟膩碚f，男性的注射單位（點(diǎn)）要比女性多。眉間紋1、注射技術(shù)典型的注射模式，注射過程中應(yīng)注意：為了避免肉毒毒素彌散至上瞼提肌而引起眼瞼下垂，注射點(diǎn)要高出上框緣至少1cm。用手指壓住注射點(diǎn)旁邊的位置可以減少疼痛減輕碰傷。眉毛不應(yīng)作為進(jìn)針的標(biāo)志，因?yàn)槊济旧泶嬖谙麓?、粗?xì)不均等問題，及修眉、紋眉等操作均可改變原來的眉型。經(jīng)過治療后部分患者通過加強(qiáng)眼輪匝肌橫纖維的收縮來代償皺眉肌的癱瘓，導(dǎo)致的后果有：1、增加了垂直方向的皺紋；2、上瞼向中間拉近。這些患者可以通過在眶緣上方眼輪匝肌上少量注射肉毒毒素得到改善。Carruthers比較了10、20、30和40U的肉毒毒素在治療女性眉間紋過程中的有效性、安全性及治療效果持續(xù)時(shí)間。總的來說20-40U肉毒毒素較10U肉毒毒素更有效并且治療效果持續(xù)時(shí)間最長。而20、30、40U的肉毒毒素之間則無差異。多數(shù)患者治療效果持續(xù)時(shí)間為3-4個(gè)月；有些患者則能持續(xù)長達(dá)12個(gè)月。96%的女性患者會以20或30U的肉毒毒素為開始治療的劑量。額紋1、注射技術(shù)在進(jìn)行額肌注射前要對患者特別是老年患者的眉毛和眼瞼有無下垂進(jìn)行評估。眉毛和眼瞼下垂的患者會通過收縮額肌來糾正和代償這種下垂?fàn)顟B(tài)。這部分患者不適合進(jìn)行額肌注射，因?yàn)槿魏螌ζ漕~肌收縮減弱的行為均可能導(dǎo)致其視野缺失。總的來說應(yīng)該避免單純額肌注射而未進(jìn)行眉間注射。進(jìn)行額部注射時(shí)要謹(jǐn)記注射位點(diǎn)至少離上眶緣1cm以上，減少眉下垂的發(fā)生。目前普遍的做法是在眶上緣大于2cm的位置進(jìn)行注射，以保持眉毛的部分運(yùn)動功能，避免冰凍面容的形成。注射模式依據(jù)患者期望的眉型而改變。一般女性患者更希望能夠得到弓形的眉型，而男性患者希望能夠形成平直的眉型。對于追求弓形眉型的女性患者來說注射點(diǎn)要向額肌的中央集中，但是這樣就會造成眉毛側(cè)面上方的皺紋殘留，甚至?xí)纬上瘛癑ack Nicholson”樣的表情。應(yīng)對措施就是1-2U肉毒毒素于眉峰上2cm注射。對于男性患者，所有額肌包括側(cè)面部分均需要注射。有研究比較了20、40、60和80U的肉毒毒素治療男性患者眉間紋的療效，研究發(fā)現(xiàn)20U較其他劑量療效均較差。38%的男性患者會以40U的肉毒毒素為開始劑量，30%的患者會以更高劑量45-120U為開始劑量。2、注射劑量Levy等報(bào)道5或10U肉毒毒素治療額部動力性皺紋的效果是一樣的。并且劑量對于效果的維持時(shí)間也沒有影響。作者強(qiáng)調(diào)低劑量肉毒毒素注射能夠取得較好的臨床效果而不會形成冰凍面容。但是研究沒有公開研究對象為男性或女性。Carruthers等比較了16、32和48U三種不同劑量肉毒毒素治療水平額紋的效果。研究發(fā)現(xiàn)高劑量肉毒毒素效果更佳并且持續(xù)時(shí)間更長。小組專家中94%的人推薦女性患者治療額紋時(shí)的初始劑量為10-20U，61%的專家推薦更低的初始計(jì)量。32%的專家推薦男性患者的治療初始劑量為20U，46%的專家推薦初始劑量為30U。所以女性患者典型的初始劑量為15U，男性患者為20U。提眉1、注射技術(shù)有兩種技術(shù)可以達(dá)到提眉效果：（1）單獨(dú)眉間點(diǎn)注射；（2）眼輪匝肌側(cè)面垂直于肌纖維注射，有些人進(jìn)行眼輪匝肌側(cè)面注射時(shí)僅在顳融合線上的一個(gè)位點(diǎn)進(jìn)行注射。兩種理論可以解釋眉間點(diǎn)注射的作用原理：首先，減弱降眉肌的作用。其次，肉毒毒素的彌散可以失活額肌部分中間纖維，導(dǎo)致額肌側(cè)面和上部肌纖維的肌緊張度增強(qiáng)。2、注射劑量研究表明僅在眉間點(diǎn)注射20-40U肉毒毒素可以得到很好的抬高眉毛的效果，治療后12周效果最佳。小劑量10U肉毒毒素能夠使額頭輕微下垂，眉毛的位置也會下降，原因可能是小劑量的肉毒毒素能夠抑制額肌而沒能有效的抑制壓蓋肌。Ahn等證明從中瞳孔線外側(cè)向外側(cè)眼輪匝肌注射7-10U肉毒毒素能明顯抬高眉毛。魚尾紋1、注射技術(shù)魚尾紋的治療是在眼眶外側(cè)緣的眼輪匝肌上注射，應(yīng)注意注射深度要表淺，并保持注射點(diǎn)離外側(cè)眶緣1-1.5cm的距離，以避免影響眼輪匝肌支配眼瞼部分及支配眼球運(yùn)動的肌肉而導(dǎo)致斜視或眼瞼下垂等不良反應(yīng)。應(yīng)避免注射點(diǎn)位于顴弓以下以免引起周圍性面癱樣表現(xiàn)：臉頰和唇角下垂。應(yīng)注意鑒別由眼輪匝肌及顴肌引起的皺紋。由顴肌收縮引起的皺紋只能通過顴肌肉毒毒素注射改善，但注射之后可引起一側(cè)面部下垂，并且微笑時(shí)左右側(cè)面部不對稱。這兩種魚尾紋是可以鑒別的：告訴患者緊閉眼睛，這時(shí)候產(chǎn)生的魚尾紋就是由眼輪匝肌引起的，并可以通過肉毒毒素注射改善。2、注射劑量Lowe等研究發(fā)現(xiàn)每側(cè)魚尾紋注射6、12、18U的肉毒毒素可得到明顯改善（研究中包括男性和女性患者）。研究沒有發(fā)現(xiàn)一個(gè)明確的劑量-反應(yīng)關(guān)系。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)較大劑量的肉毒毒素治療效果更佳并能持續(xù)更長時(shí)間（每側(cè)3、6、12、18U）。12U和18U之間的治療效果沒有顯著性差異，作者認(rèn)為12U每側(cè)為最佳治療劑量。專家小組得到的共同結(jié)論：對于女性來說，96%的魚尾紋的初始治療劑量為8-16U每側(cè)，而男性為12-16U每側(cè)。眶下皺襞1、注射技術(shù)下眼瞼注射能夠改善下瞼皺紋，并能讓你的眼睛打開。這部分病人進(jìn)行注射前要嚴(yán)格選擇。下瞼松弛的患者及既往行眼瞼手術(shù)治療的患者更易于出現(xiàn)入瞼外翻樣的并發(fā)癥。眼瞼脂肪堆積的患者也不適合，因?yàn)榧∪簻p弱后脂肪會更加明顯。其他禁忌癥包括：Sjogren’s綜合征，其他有干眼癥狀的疾病等。注射時(shí)直接注射到眼輪匝肌瞼板前部，注射時(shí)應(yīng)傾斜進(jìn)針以避免刺穿眶腔。通常注射1到2個(gè)位點(diǎn)，第一針的定位于瞼下緣3mm瞳孔中線上，另一注射點(diǎn)位于瞳孔中線與外眥的中點(diǎn)。注射時(shí)深度要表淺，以免滲透至眼下斜?。梢砸饛?fù)視）。2、注射劑量有研究報(bào)道下眼瞼2U肉毒毒素注射可以輕度改善癥狀。本研究中聯(lián)合魚尾紋注射治療的下眼瞼注射患者取得較好療效。另一研究中，用2、4、8U肉毒毒素進(jìn)行劑量應(yīng)答曲線研究發(fā)現(xiàn)治療效果隨劑量增加而增強(qiáng)，但相應(yīng)的副作用也增加。8U注射劑量組的患者因畏光，下瞼水腫及瞼括約肌功能不全等不良反應(yīng)而對治療不滿意。另外過度的瞼裂及下瞼過度飽滿也是這部分患者不滿意的地方。因此研究者建議2U為下瞼治療的初始劑量，可以單獨(dú)注射，也可聯(lián)合魚尾紋注射。2周時(shí)對患者進(jìn)行隨訪，如果無令人不滿意的副作用并對下眼瞼有一定的改善，可以再進(jìn)行注射2U。鼻皺紋1、注射技術(shù)進(jìn)針點(diǎn)在鼻腔壁側(cè)面鼻面凹槽上方。注射時(shí)應(yīng)避免按揉，特別是向下方注射時(shí)，以避免肉毒毒素浸潤到鼻翼提上唇肌導(dǎo)致同側(cè)唇下垂。2、注射劑量專家小組一致認(rèn)為初始劑量為2-5U,男性患者可以以1U為單位上調(diào)劑量。口周皺紋1、注射技術(shù)注射點(diǎn)為上唇垂直襞兩側(cè)沿唇緣上方，進(jìn)行表淺注射，應(yīng)避免于口角注射以避免外側(cè)唇下垂及流涎。此部位注射常見的副作用為不能進(jìn)行吹口哨的動作，“p”和“b”發(fā)音困難，接吻困難，流質(zhì)飲食困難，用吸管飲水困難等。音樂家及從事播音等行業(yè)的人員不應(yīng)接受此部位的治療。上唇非常薄或萎縮嚴(yán)重的患者也不能接受此部位注射治療。2、注射劑量注射治療的目的是用最小劑量達(dá)到最大效果，并保持嘴的正常生理功能。同行專家認(rèn)為口周注射平均初始劑量大約為5-6U大多數(shù)專家推薦每個(gè)注射位點(diǎn)的注射劑量為1-2U。文獻(xiàn)報(bào)道口周皺紋比額紋及眉間紋療效保持時(shí)間要短，患者每2-3個(gè)月就需要新一次的治療。抬高嘴角1、注射技術(shù)患者在注射之前要通過下拉嘴角露出下牙這個(gè)動作來確定降口角肌的位置。注射點(diǎn)的定位為鼻唇溝向下側(cè)延伸與下巴的交點(diǎn)（圖9）。注射之前確定注射的肌肉非常重要。如果注射的部位太靠近內(nèi)側(cè)，可以導(dǎo)致同側(cè)降唇肌作用減弱，從而使口輪匝肌的括約肌功能減弱。2、注射劑量通常使用較低劑量：2-5U每側(cè)。下巴酒窩1、注射技術(shù)由于下巴部位的脂肪較豐富，注射深度應(yīng)較深。正中線單點(diǎn)或兩點(diǎn)注射法。注射部位為離口輪匝肌最遠(yuǎn)的頦肌末端-即下巴隆突。選擇這個(gè)部位是為了避免減弱口輪匝肌的作用。2、注射劑量多數(shù)專家的共同意見為：有經(jīng)驗(yàn)的使用者從5-6U開始慢慢增加至12U?？偟膩碚f5-10U已經(jīng)足夠了。男性和女性患者劑量沒差別，有時(shí)候男性比女性的劑量要多2-3U。如果注射部位不止一個(gè)，總劑量在每個(gè)注射部位平均分配。抬高鼻尖1、注射技術(shù)注射部位。對于鼻柱到唇部距離較寬的人群須格外小心，因?yàn)樽⑸淇赡茉斐缮洗较麓埂?div 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