肺栓塞在臨床上并不少見，但是，由于其表現(xiàn)缺乏特異性，很容易讓醫(yī)生誤診。
更重要的是，肺栓塞有劇烈胸痛癥狀，有時和急性心梗非常相似，且二者均屬臨床危重情況，萬一判斷有誤，延誤治療，后果不堪設想。
因此，臨床醫(yī)生有熟知兩者鑒別的必要。
臨床表現(xiàn)鑒別：危險因素和呼吸癥狀
急性肺栓塞：
呼吸困難、胸痛和咯血，為急性肺栓塞的三聯(lián)征，但臨床很少有患者同時出現(xiàn)三聯(lián)征，多表現(xiàn)為突發(fā)的、不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、咳嗽，甚至暈厥等。也可出現(xiàn)腦缺氧癥狀，如患者極度焦慮不安、惡心、抽搐和昏迷。
還可出現(xiàn)急性疼痛，如胸痛、肩痛、頸部痛、心前區(qū)及上腹痛等。此外，還應注意急性肺栓塞的危險因素，例如：下肢血栓形成、靜脈血管擴張等，當存在這些危險因素又伴隨呼吸系統(tǒng)癥狀時，應考慮急性肺栓塞的可能。
急性心肌梗死：
患者常有冠心病的危險因素，例如高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖、吸煙和家族史，有心絞痛或心梗病史。臨床表現(xiàn)為突然發(fā)作劇烈而持久的胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，伴惡心、嘔吐、呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀。面色蒼白，皮膚濕冷，煩躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量減少。
注意：約有1/3的急性心肌梗死為無痛性，尤其是老年患者、女性患者、糖尿病患者。同時，這類患者的急性冠脈綜合征癥狀也可不典型。
心電圖鑒別：動態(tài)變化不明顯
急性肺栓塞：
大部分的患者心電圖有異常，部分患者可表現(xiàn)正常。異常心電圖主要表現(xiàn)為竇性心動過速和非特異性ST-T改變，少數(shù)患者可見肺性P波。
急性心肌梗死：
患者可有缺血性改變，如ST段抬高，病理性Q波等。若為右心室梗死，還可能出現(xiàn)竇性心動過緩和（或）房室傳導阻滯，這在急性肺栓塞是不可能出現(xiàn)的。
區(qū)別：
急性心肌梗死的心電圖有快速變化，而急性肺栓塞的心電圖相對穩(wěn)定。
急性心肌梗死患者常室性心律失常；而急性肺栓塞則不多見，少數(shù)患者可出現(xiàn)心房顫動或心房撲動。
實驗室檢查：D-二聚體增高
D-二聚體
在肺栓塞急性期，血栓會釋放D-二聚體，陽性率高。但在腫瘤、炎癥、感染、妊娠等情況時D-二聚體也可陽性。
若D-二聚體為陰性，不能排除急性肺栓塞，應在2小時后復測，若仍＜500μg/L，方可排除。
急性心肌梗死時，D-二聚體亦可呈陽性，但不會很高，也不會進行性增高。
B型利鈉鈦（BNP）
由于急性肺栓塞可導致右心室功能不全而致BNP增高，因此對急性心肌梗死的鑒別無意義。
肌鈣蛋白（cTnT或cTnI）
在急性心肌梗死的診斷中多為陽性，而急性肺栓塞則不一定。若急性肺栓塞患者出現(xiàn)陽性，則表示病情較重。急性心肌梗死時，通常有增高趨勢，在24~48小時達到最高峰值。
歐洲心臟病學會制定的急性肺栓塞指南指出，這些標記物可用于肺栓塞的危險分層，對判斷預后有參考意義。
血氣分析
患者血氣分析持續(xù)性低氧或低碳酸血癥。
影像學鑒別：CT和超聲
普通胸片：
不能直接檢出肺栓塞，若有肺動脈段突出、盤狀肺不張則很有意義。
對于急性心肌梗死，可提供心臟情況及有無左心功能不全的肺部情況。
CT肺動脈造影和下肢靜脈造影
磁共振成像
用于急性肺栓塞的診斷，可平掃和/或增強，但受影響因素較多。對檢出深靜脈和下腔靜脈血栓有重要價值。
超聲心動圖
急性心肌梗死時，除非是右冠狀動脈梗死，否則一般不會有右心室擴大，更不會發(fā)生肺動脈高壓或有栓塊出現(xiàn)。
患者若能接受CT肺動脈造影和下肢血管超聲多普勒檢查，相對安全，對診斷幫助較大，值得推薦。
小結
急性肺栓塞和急性心肌梗死的鑒別要點，主要有以下7個方面：
年齡：急性心肌梗死患者一般為中年以上，而急性肺栓塞可發(fā)生于青年至老年的任何年齡階段。
基礎疾?。?/span>急性心肌梗死患者多有冠心病等基礎疾病，而急性肺栓塞患者則多存在充血性心力衰竭或靜脈血栓栓塞等基礎疾病，長期臥床和使用利尿劑、心臟擴大都是肺栓塞的誘因。
胸痛：急性心肌梗死患者的胸痛為劇烈壓榨性疼痛，持久、可伴有休克癥狀；而急性肺栓塞胸痛劇烈，持續(xù)時間不定，隨呼吸加重。
呼吸系統(tǒng)癥狀：急性心肌梗死患者多數(shù)無呼吸系統(tǒng)的癥狀，而急性肺栓塞患者有明顯的呼吸困難、呼吸頻率加快、咳嗽及哮鳴音等。
血壓：急性肺栓塞患者的血壓下降劇烈、嚴重，急性心肌梗死患者血壓下降比較輕緩、緩慢。
心電圖：急性心肌梗死患者有心電圖特征性改變及演變過程；而急性肺栓塞的患者心電圖常無特異性，多表現(xiàn)為右心負荷過重。
確診方法：急性心肌梗死可通過心電圖、相關血清酶改變及冠脈造影術明確。而急性肺栓塞需通過動脈血氣分析、D-二聚體、胸部平掃或增強CT、磁共振、肺部血管造影等檢查明確。
