從痰辨治頑固性胃食管反流病
傳承中醫(yī)
從痰辨治頑固性胃食管反流病
□ 劉汶 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院
胃食管反流病是指胃酸、胃蛋白酶、胰液、膽汁等胃及十二指腸內(nèi)容物反流到食管中引起的疾病。本病病程較長，容易反復(fù)發(fā)作，西醫(yī)認為本病需長期治療甚至需要終身服用抑酸劑維持治療。筆者認為胃食管反流病病因與七情失和、飲食不節(jié)、稟賦不足有關(guān)，頑固性胃食管反流病病機與痰阻氣逆有關(guān)，治療時應(yīng)理氣化痰，和胃降逆。
胃食管反流病的病因病機
胃食管反流病屬于中醫(yī)“吐酸”“嘈雜”范疇，與以下幾方面因素有關(guān)。
飲食不節(jié)：患者嗜食肥甘厚膩、辛辣刺激之品，如甜食、巧克力、韭菜、紅薯、油煎油炸食物等，暴飲暴食、嗜煙、飲酒過度等也易導(dǎo)致脾胃受傷，脾失健運，水濕不化，日久化熱，導(dǎo)致濕熱內(nèi)阻，脾胃升降失常，胃失通降，胃氣上逆而發(fā)生反酸燒心。正如朱丹溪在《丹溪心法》中說：“吐酸，是吐酸水如醋，平時津液隨上升之，氣郁積而久，濕中生熱，故從火化，遂作酸味”。濕邪郁積化痰，日久化熱，遂生“嘈雜”，臨床上多見表現(xiàn)燒心為主，《丹溪心法》中說：“嘈雜是痰因火動，治痰為先。姜炒黃連入痰藥，用炒山梔子、黃芩為君，南星、半夏、陳皮為佐。熱多加青黛。嘈雜，此乃食郁有熱，炒梔子、姜炒黃連不可無。肥人嘈雜，二陳湯少加撫芎、蒼術(shù)、白術(shù)、炒山梔子。嘈雜若濕痰氣郁，不喜食，三補丸加蒼術(shù)，倍香附子?！憋嬍巢还?jié)日久則傷脾胃，導(dǎo)致脾失健運，脾不化濕，聚而生痰，痰凝氣滯，從而加重胃氣上逆。
七情失和：患者生氣、抑郁、惱怒等，引起肝氣郁結(jié)，肝氣橫逆犯胃，導(dǎo)致胃失和降，胃氣上逆，出現(xiàn)反酸、燒心、反食、胸骨后疼痛，伴噯氣，胃脹等癥狀。正如《壽世保元·吞酸》曰：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也”。肝氣郁結(jié)日久，橫逆克脾，脾失健運，導(dǎo)致水濕阻滯，聚而成痰。
稟賦不足，勞倦內(nèi)傷：患者先天稟賦不足，或大病久病之后，脾胃虛弱，脾虛氣滯，土壅木郁，導(dǎo)致肝胃不和，胃失和降，胃氣上逆，出現(xiàn)反酸、燒心等癥狀。另外脾胃虛弱，水濕不化，聚而生痰，導(dǎo)致痰濕阻滯，氣機逆亂，胃氣上逆，出現(xiàn)反酸、燒心、噯氣、胃脹等癥狀。
以上三種病因，如反復(fù)發(fā)作，都可導(dǎo)致脾胃虛弱，脾失健運，水濕不化，聚而生痰，痰氣阻滯，中焦升降失常，胃氣上逆，加重反酸燒心。
綜上可知胃食管反流病的發(fā)生與肝、脾、胃密切相關(guān)，病機多為肝胃不和、濕熱中阻、痰濁痹阻、肝胃郁熱、膽熱內(nèi)擾、氣滯血瘀等病理因素導(dǎo)致中焦氣機逆亂所致，而胃失和降、胃氣上逆是其基本病機。由于本病病程較長，病情易反復(fù)發(fā)作，故本病多為本虛標實，寒熱錯雜。本虛是指脾胃虛弱，標實是指痰濕、氣滯、熱郁、血瘀等。如脾胃升降失司，胃氣上逆，從而引起反酸燒心反復(fù)發(fā)作，勢必會導(dǎo)致水濕不化，聚而成痰，最后痰氣交阻，氣滯血瘀，最終出現(xiàn)血證、噎嗝等嚴重并發(fā)癥，危及生命。頑固性胃食管反流，與脾虛痰阻氣逆有關(guān)，治療時就應(yīng)重視健脾化痰，和胃降逆。
痰在胃食管反流病表現(xiàn)
痰邪是人體因感受外邪、飲食不節(jié)、七情失和、稟賦不足等原因?qū)е碌牟±懋a(chǎn)物。在不同的部位表現(xiàn)則不一樣?！霸诜蝿t咳，在胃則嘔，在頭則眩，在心則悸，在背則冷，在脅則脹，其變不可勝窮也?！碧挡〉男再|(zhì)可分為濕痰、熱痰、燥痰、寒痰、風(fēng)痰等。
在胃食管反流病中，痰在不同的部位則表現(xiàn)不一樣，阻滯于經(jīng)脈可影響氣血運行和經(jīng)絡(luò)的生理功能，停滯于臟腑可影響臟腑的功能和氣機升降。如痰停留在咽喉部，則表現(xiàn)為咽異物感，咽中如有物堵，吞之不下，吐之不出；停留在食管，則表現(xiàn)為反酸燒心、胸骨后疼痛；停留在胃部，則表現(xiàn)為胃脹，胃痛，納差，惡心，嘔吐，噯氣，反酸、反食等；停留在胸脅，可見胸悶憋氣，胸脅脹滿；停留在胸膈，則表現(xiàn)為胸悶，咳喘，不能平臥；停留在大小腸，則腸間瀝瀝有聲，大便秘結(jié)或大便稀溏，黏滯不爽。
從痰辨治頑固性胃食管反流病
痰在咽喉：反酸，燒心，反食，咽部異物感，咽中如有物堵，吞之不下，吐之不出；或咳嗽氣急，咯痰不爽，澀而難出，胸膈滿悶，苔白，脈弦緩或弦滑。貝母瓜蔞散合半夏厚樸湯加減。
痰在胸膈：反酸，燒心，反食，胸痛徹背，胸悶憋氣，胸脅脹滿，咳嗽痰多，色白難咯，惡心嘔吐，胸膈滿悶，肢體困重，或頭眩心悸，舌苔白滑或膩，脈滑。瓜蔞薤白半夏湯合二陳湯加減。
痰留食管：胸骨后疼痛，反酸燒心，伴心下痞滿，反食，或嘔吐，腸鳴下利，舌苔膩而微黃，脈滑，偏于寒熱錯雜者半夏瀉心湯加減；伴頭痛目赤，耳聾脅痛，口干口苦口粘，舌紅苔黃膩，脈弦滑，偏于肝膽濕熱者用龍膽瀉肝湯加減，偏于膽熱內(nèi)擾者用柴芩溫膽湯加減。
痰在胸脅：反酸，燒心，反食，胸悶憋氣，胸脅脹滿，心煩喜嘔，不欲飲食，口苦，咽干，頭暈?zāi)垦?，頭痛嘔逆，咳嗽喘急，痰涎黏稠，舌苔厚膩，脈弦滑。導(dǎo)痰湯合小柴胡湯加減。
痰邪留胃：反酸，燒心，反食，心下痞悶，按之則痛，胃脘痞悶或脹滿，納差，惡心，嘔吐，噯氣，反食或心胸悶痛，或咳痰黏稠，舌苔白膩，脈緩或滑。旋覆代赭湯合小陷胸湯加減。
痰在大小腸：反酸，燒心，反食，食少難消，脘腹脹滿，腸間瀝瀝有聲，大便秘結(jié)或大便稀溏，黏滯不爽。小便短赤，舌苔白膩或黃膩，脈滑。三子養(yǎng)親湯合枳實導(dǎo)滯丸加減。
筆者在臨床實踐中，還總結(jié)出了一些用藥小竅門。如常用治療反酸燒心的對藥有：烏賊骨、浙貝母，瓦楞子、海浮石，黃連、吳茱萸，黃連、干姜，煅龍骨、煅牡蠣，海藻、昆布，龍膽炭、黃芩炭等，可根據(jù)具體情況臨證加減。
醫(yī)案一
張某，女，73歲。主訴：反酸燒心8年。
患者8年前無明顯誘因，出現(xiàn)胸骨后堵悶燒灼感，有酸水上泛于口，胸悶惡心，反酸時咽喉不適疼痛，頭暈無視物旋轉(zhuǎn)感，查電子胃經(jīng)示反流性食管炎，平時情志壓抑，大小便失禁，下肢時有疼痛麻木交替發(fā)作。體態(tài)偏胖，平時飲食好吃肥甘厚膩之品，舌暗，苔黃膩，脈弦。既往史：西醫(yī)診斷為2型糖尿病、糖尿病周圍神經(jīng)病變、高血壓、心絞痛、抑郁狀態(tài)。
辨證分析：此患者體態(tài)肥胖，又好吃肥甘厚膩，以致使痰濁不化，阻滯中焦。中焦如樞，主一身氣機之升降，若痰濁阻滯于中焦脾胃，妨礙氣機的升降，則胸悶惡心，日久也會出現(xiàn)氣逆于上，反酸燒心的癥狀。咽喉為胃之門戶，若胃失和降，酸水上逆侵蝕門戶，則出現(xiàn)咽喉疼痛。痰濁之邪，乃濕日久所化，濕邪最易下注人體，阻滯人體經(jīng)絡(luò)氣血，經(jīng)絡(luò)氣血瘀滯不行，出現(xiàn)下肢麻木疼痛感。濕邪阻滯膀胱，又有礙于膀胱氣化功能，故出現(xiàn)小便失禁。濕邪留于腸道，濕勝則濡泄，大便稀而不能自控，舌暗，苔白厚膩，脈弦乃痰濁內(nèi)盛之舌脈。
治法：化痰開竅，活血利濕。
方藥：陳皮10克，法半夏10克，茯苓20克，生甘草3克，竹茹10克，膽南星6克，石菖蒲20克，化橘紅10克，車前草30克，滑石粉10克，淡竹葉10克，酸棗仁30克，苦杏仁10克，水蛭3克，旋覆花20克，生赭石30克，北豆根5克，馬勃5克，桃仁10克，紅花10克。
加減服藥半年，患者近期來診時訴胸骨后燒灼感減輕，反酸好轉(zhuǎn)，無胸悶及惡心不適感，大便目前可自行控制，便軟，日1行，無小便失禁，下肢疼痛麻木感減輕。
醫(yī)案二
徐某，男，66歲。主訴：餐后反食物多年。
患者多年來，飲食稍多，則反流食物，胸悶，胃脘部脹滿疼痛，餐后加重，頭昏沉不清，頭暈但無視物旋轉(zhuǎn)，暈時有惡心欲吐感，曾行胃鏡檢查示慢性淺表性胃炎。經(jīng)食道動力檢測明確診斷胃食管反流病。大便2日1行，便黏不暢，小便調(diào)，舌暗，苔白厚膩，脈弦滑。既往空腹血糖受損病史，空腹血糖來時測為7.0mmol/l。
辨證分析：患者飲食不節(jié)，痰濁之邪內(nèi)生，痰濁阻滯清竅，清陽不升，腦竅不利，出現(xiàn)頭暈頭昏沉等清陽不足表現(xiàn)。痰濁之邪阻滯胸中，氣機不降，氣逆于上，隨食物反出于咽喉。痰濁之邪，阻滯脾胃，脾胃乃運化水谷之所，若受痰濁之邪侵襲，則水谷不化，胃氣不降，以致惡心欲吐。痰濁之邪久聚胃脘及胸中，氣血不行，氣滯血瘀則胃脘部脹滿疼痛。所謂恣食肥甘厚膩，久則積熱，化為消渴，故血糖較正常人偏高。脾胃不和，大腸主傳導(dǎo)功能亦受到胃失和降之影響，加上痰濁阻滯，出現(xiàn)黏滯不暢之表現(xiàn)。舌暗為血瘀之舌，苔白厚膩主食滯，脈弦主疼痛，滑脈為有痰之脈。
治法：化痰降逆開竅，活血化瘀消食
方藥：陳皮10克，法半夏10克，茯苓20克，生甘草3克，枳殼10克，厚樸10克，竹茹10克，膽南星6克，石菖蒲20克，瓜蔞20克，薤白10克，五靈脂10克，生蒲黃10克，三七粉6克，旋覆花20克，生赭石30克，焦三仙30克，雞內(nèi)金10克，化橘紅10克，苦杏仁10克。
加減服藥近半年時間，患者來時覺胸脘痞悶感已消失，胃脘部無明顯疼痛，食欲較前明顯好轉(zhuǎn)，但仍有餐后飽脹不適感，最近遇見煩心事物以致情志不暢，自覺惡心不適，未再出現(xiàn)反出食物的癥狀，大小便調(diào)。此屬肝氣郁結(jié)，痰濁食滯不化之證。治法當(dāng)以疏肝解郁，消食開郁，癥輕邪輕。
方藥：北柴胡10克，白芍15克，郁金20克，焦三仙30克，雞內(nèi)金10克，化橘紅10克，苦杏仁10克，藿香10克，生甘草3克，丹參10克。
服藥14劑后，患者自覺已無惡心感，無食物反流，胸悶癥狀也出現(xiàn)頻率減少，大小便調(diào)。早晨未食用早餐，抽血化驗生化常規(guī)，空腹血糖降至5.5mmol/l?；颊咴贌o胃食管反流臨床表現(xiàn)。
按：以上兩個病案均是糖尿病患者，筆者認為，2型糖尿病多是由于脾胃虛弱、運化失調(diào)，導(dǎo)致水濕不化、聚而生痰，日久引起胰島素抵抗增加，導(dǎo)致2型糖尿病。2型糖尿病如果不能及時控制，就會導(dǎo)致氣滯血瘀、痰郁阻絡(luò)，最終導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，如糖尿病胃輕癱、繼發(fā)性胃食管反流病、糖尿病足、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病心腦血管疾病、糖尿病腎病等。這一系列問題的根源就是痰邪作祟。痰邪郁久化熱，痰熱內(nèi)擾，中焦氣機阻滯，胃失和降，食管不利，故出現(xiàn)頑固性胃食管反流，所以用滌痰湯加減治療。半夏為君，降逆和胃，燥濕化痰；竹茹為臣，清熱化痰，止嘔除煩；枳實行氣消痰，使痰隨氣下。佐以陳皮理氣燥濕，茯苓健脾滲濕，濕去則痰消，膽南星、石菖蒲滌痰開竅，以蕩滌頑痰；生姜、大棗、甘草為使，健脾和胃、協(xié)調(diào)諸藥。再加上活血化瘀通絡(luò)之品，全方共湊利膽和胃、滌痰清熱、活血通絡(luò)之功效。所以，在經(jīng)過清熱化痰、和胃降逆治療以后，氣機通暢，瘀血散去，不僅患者的胃食管反流癥狀得到緩解，其血糖也得到控制，下支循環(huán)也得到改善，
