患者，女，35歲，2019年5月5日就診。主訴：間斷性
頭暈伴右手麻木1周?，F(xiàn)病史：患者長期伏案工作，1周前勞累后出現(xiàn)
頭暈加重，伴右手麻木，頸椎僵硬不舒，無惡心
嘔吐，為求中醫(yī)藥治療來門診求治?？滔掳Y：
頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，右手指麻木，頸椎僵硬，強(qiáng)直不舒，背部第7胸椎處酸痛，口淡不渴，怕冷，納眠可，二便調(diào)。舌淡，苔薄白，脈浮。既往史：
頸椎病病史3年。頸椎CT示C4～5、C5～6椎間盤突出。診斷：
眩暈；
桂枝加
葛根湯證。處方：
桂枝18g，
白芍20g，炙
甘草12g，煨
葛根30g，蒲黃15g，
木瓜15g，五靈脂15g，
雞血藤20g，
生姜大棗為引。4劑，每日1劑，水煎服，分早晚2次。復(fù)診：服藥后
頭暈較前減輕，已無手麻，頸椎僵硬明顯好轉(zhuǎn)，背部疼痛減輕。繼服上方7劑，諸癥皆除。
按語：
桂枝加
葛根湯出自《
傷寒論·辨太陽病脈證并治》第14條：“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)者，反汗出惡風(fēng)者，
桂枝加
葛根湯主之?！蓖庑扒忠u太陽經(jīng)，致經(jīng)氣不利，津液失于輸布，經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，故而出現(xiàn)
頭暈、項(xiàng)背部肌肉強(qiáng)直等癥，但又有惡風(fēng)等表虛證，故
桂枝湯稍減
桂枝用量，加
葛根，取其解肌發(fā)表、生津舒筋之效。
桂枝加
葛根湯證以“
頭暈，項(xiàng)背肌肉強(qiáng)直，伴
發(fā)熱汗出，微惡風(fēng)寒等太陽表虛證”為辨證要點(diǎn)。吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中言：“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)，無汗惡風(fēng)者，實(shí)邪也。今反汗出惡風(fēng)者，虛邪也，宜
桂枝加
葛根湯，解太陽之風(fēng)，發(fā)陽明之汗也?！?/div>
2 澤瀉湯治療耳石癥
患者，女，52歲，2019年9月23日以“
頭暈10d”為主訴就診?；颊?年前因
頭暈就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為耳石癥，經(jīng)手法復(fù)位后
頭暈緩解；10d前無明顯誘因再次出現(xiàn)
頭暈，本次
頭暈較重，不能下床，體位改變時(shí)
頭暈加重，天旋地轉(zhuǎn)，嚴(yán)重時(shí)伴惡心，無
嘔吐。遂由家人送至縣醫(yī)院，再次診斷為耳石癥，經(jīng)手法復(fù)位、營養(yǎng)神經(jīng)、
活血化瘀等治療后，
頭暈仍不減輕，不能下床行走，3d前出院，為求中醫(yī)藥治療至門診就診?？滔掳Y：神志清，精神差，
頭暈，伴惡心，面目虛浮，怕冷，時(shí)有烘熱汗出，頭項(xiàng)部發(fā)緊、有跳動(dòng)感，大便稍干，小便少。舌體胖，舌質(zhì)紫黯，苔白膩，舌下脈絡(luò)迂曲。四診合參辨為澤瀉湯證。處方：澤瀉20g，生
白術(shù)30g，
桂枝15g，
茯苓20g，炒
桃仁20g，
赤芍20g，
牡丹皮15g，炙
甘草12g。7劑，每日1劑，水煎服，分早晚2次。二診：患者訴服藥2劑后
頭暈減輕，可下床活動(dòng)，藥盡后
頭暈明顯減輕，小便較前增多，觀其舌象，舌體減小，舌暗好轉(zhuǎn)，仍有頭項(xiàng)部發(fā)緊、跳動(dòng)感。守上方加煨
葛根30g，繼服7劑，煎法同前。三診：精神轉(zhuǎn)佳，
頭暈基本緩解，頭項(xiàng)部已無發(fā)緊，面部虛胖較前明顯好轉(zhuǎn)，守上方繼服4劑以資鞏固。
按語：本證以頭眩，頭重昏蒙，惡心
嘔吐，氣短，舌體胖大，或邊有齒痕，苔白滑或膩，脈弦滑為辨證要點(diǎn)[3]，治以
健脾化飲、降逆止眩，方用澤瀉湯加減治療。本方見于《
金匱要略·痰飲
咳嗽病脈證并治》第25條：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之?！北咀C為飲停心下，清陽不升，濁陰上犯，阻滯清竅所致。方中重用澤瀉以利水消飲，導(dǎo)濁陰下行；
白術(shù)健脾制水，培土以斷飲邪之源。兩藥合用，使?jié)彡幭滦?，清陽上達(dá)，故冒眩自愈。本案結(jié)合舌脈，考慮血瘀較重，故以
桂枝茯苓丸合用澤瀉湯，方證對(duì)應(yīng)，藥效直達(dá)病所。
3 苓桂術(shù)甘湯證治療梅尼埃病
患者，女，57歲，2019年8月14日以“
頭暈目眩5年，加重伴惡心
嘔吐半個(gè)月”為主訴來診。5年前無明顯誘因出現(xiàn)
頭暈，癥狀時(shí)輕時(shí)重，未正規(guī)治療，近半個(gè)月癥狀加重，發(fā)作時(shí)自覺天旋地轉(zhuǎn)，不能睜眼，甚則昏眩欲仆，伴惡心
嘔吐，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為梅尼埃病，治療后效果不佳，遂出院求治于中醫(yī)。刻下癥：
頭暈，伴惡心、
嘔吐，痰多，時(shí)有胸悶心慌，小便少，大便干結(jié)。舌體淡胖，邊有齒痕，苔白潤，脈沉滑?；颊咝误w
肥胖，近日聽力下降。辨為苓桂術(shù)甘湯證。處方：
茯苓20g，
桂枝12g，生
白術(shù)18g，
陳皮12g，炙
甘草9g。7劑，每日1劑，水煎溫服。復(fù)診：
頭暈明顯減輕，守上方繼服4劑，藥盡后病愈。
按語：苓桂術(shù)甘湯證以
頭暈，
心悸，胸滿，面目虛浮，渴不欲飲為辨證要點(diǎn)。原方見于《
傷寒論·辨太陽病脈證并治》第67條：“傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，
茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！薄?a target="_blank" >金匱要略·痰飲
咳嗽病脈證并治》第16條：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之?！被颊咝误w
肥胖，飲食傷脾，脾運(yùn)失健，水濕內(nèi)停；頭為諸陽之會(huì)，飲邪阻于中焦，清陽無以上榮，則見頭眩，故以苓桂術(shù)甘湯溫陽
健脾、平?jīng)_降逆。苓桂術(shù)甘湯是“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的代表方。方中以
茯苓為君，
健脾滲濕、祛痰化飲，使水飲從小便而出；以
桂枝為臣，溫陽化氣，既可溫陽以化飲，又能化氣以利水，且兼平?jīng)_降逆；脾虛則生濕，故佐
白術(shù)健脾燥濕，助脾運(yùn)化，使脾陽得溫，水濕自除；以
甘草益氣和中為使，收飲去脾和、濕不復(fù)聚之效。四藥合用，共奏
健脾利濕、溫陽化飲之效。方藥雖簡，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，溫而不熱，利而不峻，確為溫化痰飲之和劑。
4討論
崔書克教授認(rèn)為，經(jīng)方治療
眩暈，可根據(jù)患者癥狀、病機(jī)、虛實(shí)寒熱之性，確定疾病性質(zhì)，先辨六經(jīng)，繼而方證對(duì)應(yīng)，有是證，用是方。六經(jīng)之始首辨陰陽，太陽主一身之表，為六經(jīng)之藩籬，外邪侵襲，上先受之，太陽病為發(fā)病初期，以表證多見；陽明病，胃家實(shí)，若病邪侵襲陽明，邪實(shí)正盛，易從燥熱而化，陽明病以里實(shí)熱證多見；少陽為氣機(jī)升降出入開闔之樞紐，邪犯少陽，正虛邪盛，正邪相搏于少陽，少陽病多以三焦不利、氣機(jī)郁滯為特點(diǎn)；太陰病多因脾陽素虛，外邪直犯中焦，多以脾陽虛弱證為主；少陰病的特征是心腎虛衰、陰陽氣血不足的全身虛弱性證候，有少陰熱化證和少陰寒化證之分，遣方用藥以病情為依據(jù)；厥陰病較為復(fù)雜，多為寒熱錯(cuò)雜之陰證，多見于疾病后期，病入厥陰，則肝失條達(dá)，氣機(jī)不利，易致陰陽失調(diào)，厥陰具有陰盡陽生、極而復(fù)返的特性。方證對(duì)應(yīng)，即抓住疾病診斷要點(diǎn)，有是證用是方，方隨證立，方證一體。若屬太陽經(jīng)氣不利，癥見
頭暈、項(xiàng)背肌肉強(qiáng)直，伴
發(fā)熱汗出，微惡風(fēng)寒者，用
桂枝加
葛根湯；若屬飲停心下，癥見頭眩，頭重昏蒙，惡心
嘔吐，氣短，舌體胖大，或邊有齒痕者，可予澤瀉湯；若痰蒙神竅，癥見
頭暈，頭重昏蒙，胸悶惡心，
嘔吐痰涎，食少多寐者，方用
半夏白術(shù)天麻湯加減；若屬中陽不足、痰飲內(nèi)停，癥以
頭暈，
心悸，胸滿，面目虛浮，渴不欲飲為主者，方選苓桂術(shù)甘湯；若屬膀胱蓄水證，癥見
頭暈，身微熱，汗出，煩躁，渴欲飲水，肢體浮腫者，方用五苓散加減；若癥見頭眩，
心悸，肢體浮腫、沉重，神情倦怠，面色黧黑，方選真武湯；若癥見
頭暈目眩，伴有
腹脹、滿痛拒按，大便硬結(jié)等陽明腑實(shí)者，方用大承氣湯清泄邪熱，蕩滌燥結(jié)。此外，臨床應(yīng)靈活運(yùn)用經(jīng)方，效古方而不拘泥于古方，如仲景所言：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”
眩指眼花或眼前發(fā)黑，暈指
頭暈甚或感覺自身或外界景物旋轉(zhuǎn)。二者常同時(shí)出現(xiàn)，故統(tǒng)稱為
眩暈。輕者閉目即止；重者如坐車船，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立，或伴有惡心、
嘔吐、汗出，甚則仆倒等癥狀[1]?！?a target="_blank" >黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為
眩暈病因與風(fēng)、虛有關(guān)，其病位在腦?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！薄鹅`樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)
耳鳴，脛酸眩冒?！薄鹅`樞·衛(wèi)氣》曰：“上虛則眩?！睗h·張仲景提出痰飲為
眩暈發(fā)病的重要因素，其在《
金匱要略》中言“心下有痰飲，胸脅支滿，目?！?，并為后世從痰飲論治
眩暈提供了理論基礎(chǔ)?！兜は姆āゎ^?！分袕?qiáng)調(diào)“無痰不作?！?，提出痰水致眩學(xué)說。明清時(shí)代對(duì)
眩暈的論述日臻完善，張景岳提出了“無虛不作?！?，虞摶于《醫(yī)學(xué)正傳》中提出“血瘀致?！闭f。
眩暈病理變化分為虛實(shí)兩種，虛者，肝腎虧虛，氣血虧虛，清竅失養(yǎng)；實(shí)者，風(fēng)火痰瘀擾亂清竅。治療原則為補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，
眩暈的病因多種多樣，甚至涉及多學(xué)科、多系統(tǒng)。
眩暈主要分為生理性
眩暈、系統(tǒng)性
眩暈、非系統(tǒng)性
眩暈等，多見于西醫(yī)的梅尼埃病、
高血壓病、腦
動(dòng)脈硬化、椎-基底動(dòng)脈供血不足、
貧血、
神經(jīng)衰弱等[2]，臨床可結(jié)合患者癥狀、體征、病史及輔助檢查，明確診斷后給予降壓、改善循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)、促進(jìn)腦代謝及其他對(duì)癥治療。
參考文獻(xiàn)
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劉玉曄 楊瑩瑩 劉倩 崔書克
河南中醫(yī)藥大學(xué)
