【臨床體會(huì)】
1、厥陰病有熱利也有寒利
厥陰病是六經(jīng)病證傳變的最后階段，根據(jù)陰陽(yáng)消長(zhǎng)的規(guī)律，陰盡則陽(yáng)生，厥陰為三陰之盡，故病情演變多趨極端，因而厥陰證候病機(jī)特點(diǎn)有四。一是或寒或熱，寒熱均走兩端。二是寒熱錯(cuò)雜證，既不同于太陰脾虛寒，也不同于少陰寒化或熱化證，而是寒熱錯(cuò)雜。三是虛實(shí)并見(jiàn)，病在厥陰，正氣必衰，或氣血虛弱，或陽(yáng)虛陰弱。四是病入血分，肝藏血，大凡血分之病就在厥陰。因此，厥陰陰病的治法，寒宜溫?zé)嵋饲?，寒熱虛?shí)錯(cuò)雜則宜溫清補(bǔ)瀉并施。比如厥陰下利，肝熱下利用白頭翁湯證；陰肝寒下利，輕者用當(dāng)歸四逆湯，重者與少陰虛寒下利的脈因證治同，只是程度或有輕重之別。如344條的“傷寒發(fā)熱，下利厥逆，躁不得臥，死”，345條“傷寒發(fā)熱，下利至甚，厥不止者，死”，346條“傷寒六七日不利，便發(fā)熱而利，其人汗出不止者，死”。至其治療，仍是四逆湯輩，如353條“大汗出，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼，又下利，厥逆而惡寒者，四逆湯主之”。其實(shí)，三陰虛寒下利很少一經(jīng)之病，多數(shù)是三陰俱病。
本案以遇寒尤其是經(jīng)期前和期間腹瀉發(fā)作為特點(diǎn)，臍腹痛－腸鳴－腹瀉，并伴偏頭痛和經(jīng)色暗、行不暢，當(dāng)為厥陰肝寒無(wú)疑，而尤其女子以血為本，以肝為先天，其痛瀉與月經(jīng)有關(guān)，說(shuō)明其寒之甚，故選當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯為基礎(chǔ)方。
2、當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯
本方是當(dāng)歸四逆湯的加味方，《傷寒論》351條云：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”，其主癥手足冷和脈極細(xì)，乃厥陰肝血虛寒之證，是治療血寒肢冷。但當(dāng)出現(xiàn)352條“若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯”，則再加生姜半斤，吳茱萸二升。實(shí)則是當(dāng)歸四逆和吳茱萸湯的合方。所謂“內(nèi)有久寒”指厥陰肝臟有久寒，如下利、嘔吐、肢冷者；而所謂“外”指厥陰經(jīng)脈所過(guò)之寒。如痛經(jīng)、臍腹痛、少腹痛、心腹痛，疝瘕痛等。郝萬(wàn)山厥陰肝臟內(nèi)寒用吳茱萸湯，厥陰經(jīng)絡(luò)外寒用當(dāng)歸四逆湯，而厥陰經(jīng)臟兩寒，則用當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯。理論上是涇渭分明，但臨床操作起來(lái)有些仍嫌未及其重點(diǎn)。
黃煌認(rèn)為仲所稱之“久寒”多是“久痛”之別稱，如同溫經(jīng)湯治“少腹寒”和“少腹里急”（腹痛）一樣，本方治“內(nèi)有久寒”即是治反復(fù)性腹痛，并可伴嘔吐、腹瀉、腹痛、肢冷、脈細(xì)等。他如赤丸治“寒氣厥逆”，“厥逆”指手足逆冷，而“寒氣”則指胸腹冷痛。說(shuō)明細(xì)辛，烏頭，附子之類藥，既善祛其寒，如附子和細(xì)辛治太少兩感，又善止痛，如大黃附子湯，赤丸、當(dāng)歸四逆湯加吳茱萸生姜湯，甚至連防已黃芪條下有“下有陳寒者，加細(xì)辛三分”之用藥，說(shuō)明長(zhǎng)期既冷又痛即是“內(nèi)有久寒”。筆者則尤其注重方中吳茱萸的用量，當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯和吳茱萸湯、當(dāng)歸四逆湯相比，其止痛作用最佳，因?yàn)榉街袇擒镙嵌墙?jīng)方用量最大經(jīng)方，散寒止痛為其主要功效（如治巔頂頭痛的吳茱萸湯、治寒疝的導(dǎo)氣湯、治痛經(jīng)的溫經(jīng)湯、治寒濕腳氣痛的雞鳴散），但因其“寒”痛在肝經(jīng)所過(guò)，故用吳茱萸配細(xì)辛，而非附子，又因其“內(nèi)有久寒”所以重用吳茱萸。另外，不選當(dāng)歸四逆湯的另一層意義在于不僅重用吳茱萸，而且吳茱萸本身有溫肝止瀉的作用，如四神丸。
3、川芎、紅花、炮姜
用這三味藥都與因寒痛而腹瀉有關(guān)。
李時(shí)珍善用川芎祛風(fēng)止瀉，稱川芎加神曲治寒濕泄瀉有神功。其活血行氣、祛濕止痛、溫陽(yáng)止瀉之三功，本案之肝寒血瘀、濕阻風(fēng)泛之臍腹痛泄瀉，完全吻合，可謂寒瘀腹瀉之妙藥。
《金匱要略·婦人雜病篇》用一味紅花的紅藍(lán)花酒治“婦人六十二種風(fēng)，及腹中血?dú)庳萃?/span>”，如同補(bǔ)中益氣湯用當(dāng)歸，羌活勝濕湯用川芎，升陽(yáng)湯中用紅花，本方加上紅花，乃辛溫陽(yáng)生陰長(zhǎng)，活血止痛，故泄下而腹痛屬瘀血所致者用之驗(yàn)也。
原方辛溫之生姜半斤，意在散寒止嘔。本案以泄瀉為主，易生姜為苦澀而溫的炮姜，不僅宜于經(jīng)期之溫經(jīng)，而且宜于暖土止瀉。
