護士A帶著初入臨床的實習同學給患者注射胰島素，詳細講解皮下注射的每一步操作，在講到進針角度和深度，要避免注射到肌肉時，充滿新鮮感和好奇感的實習同學提問了：'老師，萬一注射到肌肉了會有什么影響嗎?'。
問題分析
簡單的操作，簡單的問題，我們有時并不會深究，以致于一知半解背后是巨大的謎團。
在胰島素注射歷史上，胰島素注射筆針頭也不斷更新。
針頭的長度由最初12.7mm到8mm再到最新推出的4mm，針頭趨向更短更細，以適應胰島素皮下注射的要求，在進一步減輕注射疼痛的同時，提高了注射的有效性和安全性。
但是，臨床中有很多使用1ml注射器（相比胰島素筆針頭，長度要長）進行胰島素注射的情況，加之注射部位、注射針頭長度、是否捏皮注射、捏皮持續(xù)的時間和何時松開皮褶等因素，實際上，發(fā)生胰島素注射至肌肉層而非皮下卻不少見。
有研究顯示，成人中，胰島素肌肉注射的發(fā)生率為12％-34％。
人體不同組織對胰島素吸收存在差異。當皮下注射胰島素后，最大吸收峰出現(xiàn)在l～2 h，吸收曲線的上升和下降較為平緩，胰島素作用較為穩(wěn)定、持久。
然而，當肌肉注射胰島素后，胰島素的吸收特征截然不同：胰島素水平急驟上升，胰島素峰值出現(xiàn)過早，胰島素的作用消失過快，不能持續(xù)應有的時間，肌內注射可能會使所有種類胰島素的吸收異常，導致血糖控制不佳，血糖波動。
大量研究發(fā)現(xiàn)，胰島素肌內注射可能導致頻繁的不明原因的低血糖。
弄清了這些，你可能就會知道，臨床中那些兒童、消瘦人群的患者，如果使用長針頭注射或注射技術不規(guī)范從而出現(xiàn)不可解釋的血糖波動及低血糖事件，這時我們應該考慮是不是胰島素注射到肌肉了。
此外，相比于皮下注射，胰島素肌內注射時發(fā)生出血、淤青及疼痛的可能性更大。
1. 了解注射部位的解剖結構，確保將藥物始終注射到皮下組織；
2. 掌握正確的捏皮手法，每次注射前均應檢查注射部位，根據(jù)'患者體型、注射部位、針頭長度'以確定是否需要采用捏皮注射及注射角度。
肥胖患者腹部無需捏皮注射，而消瘦患者腹部需捏皮注射；
女性大腿無需捏皮注射，男性大腿需捏皮注射；
臀部無需捏皮注射；
若使用較長的胰島素（指南推薦針頭長度4mm，超過5mm則視為較長）注射筆針頭或胰島素注射器注射胰島素時，必須捏皮或45度角注射。
正確的捏皮手法是：用拇指和食指（有時加上中指）捏起合適的皮膚皺褶，不要用整只手捏起皮膚，這樣的操作可能會將皮下組織連同肌肉一起捏起，反而導致注射到肌肉層。
（1）捏起皮膚形成皮褶；
（2）在皮褶表面垂直進針后緩慢注射胰島素；
（3）活塞完全推壓到底后，針頭在皮下內停留10s（注射器無需停留），在針頭拔出前不要松開皮褶；
（4）拔出針頭；
（5）松開皮褶；
（6）安全處置使用過的針頭。
針頭使用手法的推薦：
某內分泌專科護士B在給輪科護士進行胰島素注射專題培訓授課時，輪科護士C提問：'胰島素的種類很多，注射部位也有很多選擇和注意的地方，那不同的胰島素適宜注射的部位也會有不同呢？'
問題分析
通常，在臨床中很多護士并沒有根據(jù)胰島素種類來選擇注射部位，更多是注意到要輪換注射部位，以免發(fā)生皮下脂肪增生、硬結等不良并發(fā)癥。
根據(jù)藥物動力學的特點，臨床上胰島素制劑可被分為超短效（速效）胰島素類似物、短效（常規(guī)）胰島素、中效胰島素、長效胰島素制劑（包括長效胰島素和長效胰島素類似物）和預混胰島素制劑（包括預混胰島素和預混胰島素類似物）。
1. 超短效（速效）胰島素類似物的吸收速率不受注射部位的影響，可在任何注射部位皮下注射；
2.短效胰島素在腹部皮下的吸收速度較快，因此其注射部位首選腹部；
3.考慮到低血糖的風險，必須嚴格避免中效胰島素和長效胰島素的肌內注射；
4.胰島素在大腿和臀部的吸收速度較慢，因此基礎胰島素的首選注射部位是大腿和臀部；
5. 可在任一常見注射部位注射長效胰島素類似物，并采用適當?shù)募夹g防止肌內注射以避免嚴重低血糖；
6.早餐前注射常規(guī)的預混胰島素制劑時，首選注射部位是腹部皮下，以加快常規(guī)（短效）胰島素的吸收，便于控制早餐后血糖波動；
7.晚餐前注射預混胰島素制劑時，首選注射部位是臀部或大腿皮下，以延緩中效胰島素的吸收，減少夜間低血糖的發(fā)生。
附：臨床常見胰島素參考表
采用正確的注射方法可以減少胰島素吸收變異，取得最佳治療效果，對實現(xiàn)良好的糖尿病管理至關重要。
護士的理論知識和操作技能以及患者健康教育對胰島素注射起決定性作用，應深入思考、探究并不斷規(guī)范胰島素注射技術。
如果你是上述護士A或護士B，面對實習同學或輪科護士的提問，你能準確回答上述問題嗎？胰島素注射在臨床上早已司空見慣，但操作起來真的屢做不爽嗎？對于注射部位、注射針頭長度、是否捏皮注射、捏皮持續(xù)的時間和何時松開皮褶等細節(jié)，你考慮過嗎？
希望每一位護士不僅僅是臨床醫(yī)囑的執(zhí)行者，更是具備評判性思維能力的操作者、積極探索的求知者，唯有這樣，才能更充分地發(fā)揮護理人員的專業(yè)技術價值。
你對臨床操作中哪些細節(jié)還有疑問？你發(fā)現(xiàn)了哪些需注意或完善的細節(jié)問題？歡迎到留言區(qū)記錄分享~
參考文獻：
[1] 羅櫻櫻,紀立農(nóng).胰島素注射技術誤區(qū)解析及國際規(guī)范推薦[J].中華糖尿病雜志,2011,03(3):267-270.
[2] 中華糖尿病雜志指南與共識編寫委員會.中國糖尿病藥物注射技術指南(2016年版)[J].中華糖尿病雜志,2017,9(2):79-105.
