高血壓患者心率增快，首選什么藥物？

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選擇性β1受體阻滯劑是高血壓患者控制心率的首選藥物。

心率增快是高血壓常見的臨床表型，很可能是一項重要的心血管危險因素，可增加心血管事件和死亡風險。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，心率增快的不利影響還涉及與高血壓密切相關的多種內(nèi)分泌、腎臟和神經(jīng)內(nèi)科疾病，因此心率管理需要多學科臨床醫(yī)生的參與。

今日，在第32屆長城心臟病學大會暨2021年亞洲心臟大會（GW-ICC/AHS 2021）上，來自北京大學人民醫(yī)院的孫寧玲教授解讀了《2021高血壓患者心率管理多學科專家共識》（以下簡稱共識），說明心率管理對高血壓防治的重要性，總結(jié)出高血壓患者心率干預的切點及干預方法，以及β受體阻滯劑在心率血壓雙重管理中的作用。

防治高血壓，心率管理至關重要

最新研究顯示^[1]，與正常血壓的健康人相比，高血壓患者整體及心臟的去甲腎上腺素溢出量均顯著增加，這證實高血壓患者處于交感神經(jīng)激活狀態(tài)。

同時，心臟去甲腎上腺素的溢出量與心率快慢呈高度相關（r=0.82，P=9.3x10^-5）。心率增快是心臟交感活性增高的生物標志物，提示交感和副交感平衡失調(diào)，由此可導致血壓升高，進而損害心臟功能；而這些改變又使心率增快（圖1）。所以，高血壓和交感神經(jīng)興奮互為因果。

圖1 心率增快的機制和危害

開灤隊列研究證實了上述結(jié)果。研究者將31507例非高血壓成人按基線心率快性分成<66次/min、67-71次/min、72-77次/min和≥78次/min四個亞組，平均隨訪3.53年后調(diào)查高血壓與心率之間的關系，其結(jié)果顯示，靜息心率每增快10次/min，新發(fā)高血壓的風險增加8%（圖2）。

圖2 開灤隊列研究結(jié)果圖

多數(shù)研究顯示，心率增快除了增大高血壓的患病風險之外，還與高血壓的不良預后相關（圖3），如全因死亡率增加、心血管疾病死亡率增加等。

圖3 心率增快與高血壓的不良預后相關

因此，心率管理對于防治高血壓至關重要。隨著科技發(fā)展，心率檢測方法越來越多，除診室聽診器測量和病房動態(tài)心率檢測之外，家庭自動血壓計和可穿戴心率檢測設備也得到了普及。

孫寧玲教授根據(jù)共識建議高血壓患者使用可穿戴心率檢測設備測量心率，如智能手機、手表、手環(huán)等，均能提供在靜息和運動狀態(tài)下實時檢測心率的功能。初步研究顯示，這些可穿戴設備的心率測值與同步心電圖記錄的數(shù)據(jù)一致性良好，但其臨床應用價值還需要進一步研究。

心率快到什么程度就該干預了？

該如何干預？

共識專家組綜合分析現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)，參考歐洲高血壓學會的意見，建議將我國高血壓患者心率干預的切點定義為靜息心率大于 80次/min。共識還建議，若高血壓患者在靜息狀態(tài)下不同時間點的多次家庭自測心率均>75次/min，也可視為心率增快。

我國心率控制情況不容樂觀，大部分地區(qū)超三成高血壓患者心率超過80次/min。我國單純高血壓患者中，心率≥80次/min者占比高達38.2%。因此，進行高血壓心率管理的推廣很有必要。

高血壓心率管理的干預方法分為非藥物治療和藥物治療兩類。

1 非藥物治療

● 去除引起心率增快的誘因和原因，包括生理性、藥物性、心血管病或全身性疾??；

● 改善不良的生活方式，如久坐、高鹽飲食、吸煙、酗酒、大量飲用咖啡和濃茶等。建議要有計劃、漸進性地增加體育鍛煉和有氧運動，控制體重，提高身體素質(zhì)和運動耐力。

2 藥物治療

● 首選兼有減慢心率和降低交感神經(jīng)興奮作用的抗高血壓藥物受體阻滯劑，如在臨床試驗中證實有心血管保護作用的選擇性β1受體阻滯劑，包括美托洛爾緩釋片和比索洛爾；

● 另一類常用降壓藥為非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCB），適應證為患者不能耐受受體阻滯劑或非交感激活的心率增快；

● If通道阻滯劑伊伐布雷定可減慢心率，對血壓基本無影響。適應證為不能耐受受體阻滯劑和非二氫吡啶類CCB的高血壓伴心力衰竭或冠心??；

● 對心率增快者優(yōu)先推薦β受體阻滯劑，血壓未達標者β受體阻滯劑可聯(lián)合二氫吡啶類CCB ；對使用CCB后心率增快而血壓未達標者可以聯(lián)合β受體阻滯劑，必要時還可聯(lián)合其他類別降壓藥物，直至血壓和心率均達標。

綜上所述，當高血壓患者發(fā)現(xiàn)有心率增快后，建議按下述心率管理流程進行治療。

圖4 高血壓患者的心率管理流程

β受體阻滯劑能有效控制高血壓患者的心率

相比上述其他降壓藥，研究顯示β受體阻滯劑能更全面抑制交感神經(jīng)活性^[2]（圖5）。國外一項薈萃分析納入55項隨機對照試驗，共納入19，5267例患者，發(fā)現(xiàn)使用β受體阻滯劑可有效降低高血圧患者心血管事件和死亡率^[3]。

圖5 不同降壓藥物對中樞、外周和心臟交感神經(jīng)驅(qū)動的作用

眾多研究證實，美托洛爾具有全程心血管獲益。其中一項MAPHY研究將3234例男性高血壓患者用分層、隨機開放、對照的方法分為兩組，分別接受美托洛爾或利尿劑治療，共隨訪4.2年。結(jié)果顯示，美托洛爾治療組的死亡風險降低22%，猝死風險降低30%。

圖6 美托洛爾治療高血壓患者死亡風險降低22%，猝死風險降低30%

且對于高血壓伴不同合并癥，使用美托洛爾治療皆可獲益^[4]。例如加用美托洛爾治療高血壓合并糖尿病，可進一步降壓，且對胰島素敏感性無不良影響（P=0.03）。又如使用美托洛爾治療高血壓合并房顫，可顯著降低卒中或短暫性腦缺血的發(fā)作風險。

此外，美托洛爾主要經(jīng)肝臟消除，無需根據(jù)腎功能損害程度進行劑量調(diào)整。共識建議采用高選擇性β1受體阻滯劑，可減少或避免對糖、脂代謝的影響。由此可見，β受體阻滯劑是高血壓患者心率管理中有效性、安全性皆有保障的藥物之一。

然而，最新高血壓流行病學顯示，β受體阻滯劑的使用率在中國大陸城市居民中為3.9%，在農(nóng)村居民中為1.6%，使用比例遠低于其他四類降壓藥物（圖7）。

圖7 β受體阻滯劑使用比例遠低于其他四類降壓藥物

因此，孫寧玲教授呼吁我國醫(yī)學界應加強對β受體阻滯劑在控制高血壓患者心率這方面的重視，以減少高血壓的新發(fā)和不良預后。

總結(jié)

心率增快與高血壓患者的不良預后相關，需要積極干預。《2021高血壓患者心率管理多學科專家共識》將我國高血壓患者心率干預的切點定義為靜息心率> 80次/min，建議高血壓伴心率增快的患者在非藥物治療的基礎上，首選選擇性β1受體阻滯劑進行藥物治療。

參考文獻：

[1]高血壓心率管理多學科共識組中國醫(yī)學前沿雜志（電子版）. 2021；13（4）:38-49

[2]GrasiG. Am J Hhpeners 2010.23（101: 1052-80

[3]Thomopoulos C， et al. J Hypertens. 2015:33（2）195-211

[4]Abi Khalil C. et al. Angiology. 2018；69（4）:316-322

本文首發(fā)：醫(yī)學界心血管頻道

本文作者：小碼達

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