【圖說千方百劑】瀉下劑之大承氣湯

【中文】大承氣湯

【漢語】Da Cheng Qi Tang

【英文】Major Purgative Decoction

【分類】瀉下劑

【出處】《傷寒論》

【組成】大黃四兩 (12g) 厚樸半斤 (24g) 枳實(shí)五枚 (12g) 芒硝三合 (9g)

【用法】水煎服。先煎厚樸、枳實(shí)，后下大黃，芒硝溶服。分2次溫服，以利為度。

【功用】峻下熱結(jié)。

【主治】1. 陽明腑實(shí)證。大便不通，頻轉(zhuǎn)矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之則硬，甚或潮熱譫語，手足濈然汗出，舌苔黃燥起刺，甚或焦黑燥裂，脈沉實(shí)。

2. 熱結(jié)旁流證。下利清水，色純青，其氣臭穢，臍腹疼痛，按之堅(jiān)硬有塊，口舌干燥，脈滑實(shí)。

3. 里熱實(shí)證之熱厥、痙病或發(fā)狂等。

【病機(jī)】本方證的病機(jī)為陽明熱盛，灼傷津液，燥屎形成，邪熱與燥屎互結(jié)成實(shí)，腑氣不通。其病機(jī)特點(diǎn)可歸納為 “痞、滿、燥、實(shí)” 四字?！捌Α?，即胸脘悶塞不通，有重壓感；“滿”，指脘腹脹滿，按之有抵抗感；“燥”，指腸中有燥屎，干結(jié)難下；“實(shí)”，是實(shí)熱內(nèi)結(jié)，腹痛拒按，大便不通，或雖然下利清水而腹?jié)M痛不減，以及潮熱譫語，脈實(shí)等?；驓鈾C(jī)阻滯，陽氣被遏，不能達(dá)于四肢而為熱厥；或熱盛傷津，筋脈失養(yǎng)而攣急，而發(fā)為痙病；或陽明邪熱上擾心神，神明昏亂而發(fā)狂。癥候表現(xiàn)雖然各異，然而其病機(jī)則同，皆是熱結(jié)里實(shí)之重證，治當(dāng)峻下熱結(jié)，釜底抽薪，以存陰液。

【釋疑】1. 本方治熱結(jié)旁流，下利清水，為何還用大承氣湯攻下？本證之下利清水，是因燥屎堅(jiān)結(jié)于里，胃腸欲排出而不能，逼迫腸中津液從燥屎之旁流下。雖然見下利，但其氣味臭穢，伴臍腹疼痛，按之堅(jiān)硬有塊?？梢娤吕羌傧?，燥屎堅(jiān)結(jié)才是真情。因此，當(dāng)用大承氣湯攻下，使胃腸燥屎得去，則下利可止，是 “通因通用” 之法。

2. 本方治熱厥的機(jī)理：是因四肢厥逆是假象，熱結(jié)里實(shí)是本質(zhì)，所謂 “熱深者，厥亦深”。四肢雖厥冷，但必見大便秘結(jié)，腹痛拒按，口干舌燥，脈滑實(shí)等熱結(jié)里實(shí)之癥候。用本方峻下，使熱結(jié)得下，氣機(jī)宣暢，陽氣敷布外達(dá)，則四肢自溫。這種用寒下之法治厥冷之證，亦稱為 “寒因寒用”。

3. 本方治痙病，為何不配伍涼肝熄風(fēng)，滋陰舒筋之品？因本所治之痙病，是由實(shí)熱內(nèi)結(jié)，胃腸熱盛，灼傷津液，筋脈失養(yǎng)而攣急所致，但必見大便秘結(jié)，口干舌燥，脈滑數(shù)實(shí)等實(shí)熱證候，用本方急下存陰，使熱去津回，筋脈得養(yǎng)，則痙厥可止，是治本之法。

4. 關(guān)于大黃生用、后下的意義：本方之旨在于峻下，大黃生用、后下則瀉下之力峻，熟用、久煎則瀉下之力緩。

【運(yùn)用】1. 辨證要點(diǎn)：本方為治療陽明腑實(shí)證的基礎(chǔ)方，又是寒下法的代表方。臨床應(yīng)用以痞、滿、燥、實(shí)四證及舌紅苔黃、脈沉實(shí)為辨證要點(diǎn)。

2. 現(xiàn)代運(yùn)用：本方常用于急性單純性腸梗阻、粘連性腸梗阻、蛔蟲性腸梗阻、急性膽囊炎、急性胰腺炎、幽門不完全性梗阻等屬于陽明腑實(shí)，以及某些熱性病過程中出現(xiàn)的高熱、神昏或者譫語、驚厥、發(fā)狂而見大便不通，苔黃脈實(shí)者。

3. 注意事項(xiàng)：凡氣虛陰虧，燥結(jié)不甚，以及年老、體弱等均應(yīng)慎用；孕婦禁用；并注意中病即止，不宜過劑，以免傷正。

【附方】1. 小承氣湯《傷寒論》大黃酒洗，四兩 (12g) 厚樸去皮，炙，二兩 (6g) 枳實(shí)炙，三枚大者 (9g) 以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服當(dāng)更衣，不爾者，盡飲之。若更衣者，勿服之。功用：輕下熱結(jié)。主治：陽明腑實(shí)輕證。譫語，潮熱，大便秘結(jié)，胸腹痞滿，舌苔老黃，脈滑而疾；或痢疾初起，腹中脹痛，里急后重者。

2. 謂胃承氣湯《傷寒論》大黃去皮，清酒洗，四兩 (12g) 炙甘草，二兩 (6g) 芒硝半升 (9g) 以水三升，煮二物至一升，去滓，內(nèi)芒硝，更上微火一二沸，溫頓服之，以調(diào)胃氣。功用：緩下熱結(jié)。主治：陽明病胃腸燥熱證。大便不通，口渴心煩，蒸蒸發(fā)熱，或腹中脹滿，或?yàn)樽d語，舌苔正黃，脈滑數(shù)；以及胃腸熱盛而致發(fā)斑吐衄，口齒咽喉腫痛等。

3. 復(fù)方大承氣湯《中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥》厚樸 (15~20g) 炒萊菔子 (15~30g) 枳殼 (15g) 桃仁 (9g) 赤芍 (15g) 大黃后下 (9~15g) 芒硝沖服 (9~15g) 水煎服。最好用胃管注入，經(jīng)2~3小時(shí)后，可再用本方灌腸，以加強(qiáng)攻下之力，有助于梗阻之解除。功用：通里攻下，行氣活血。主治：?jiǎn)渭冃阅c梗阻，屬于陽明腑實(shí)而氣脹較明顯者。

【方歌】大承氣湯用硝黃，配以枳樸瀉力強(qiáng)，

陽明腑實(shí)真陰灼，急下存陰第一方。