中診 · 臟腑辨證
五、腎病辨證
腎位于腰部，左右各一。其經(jīng)脈與膀胱相互絡(luò)屬，互為表里。腎在體為骨，生髓充腦，其華在發(fā)，開竅于耳及二陰。腎的主要生理功能是主藏精，主管人體生長、發(fā)育和生殖。腎內(nèi)寄元陰元陽，元陰屬水，元陽屬火，為臟腑陰陽之根本，故稱腎為“先天之本”、“水火之宅”。腎又主水，并有納氣的功能。腎性潛藏，腎的精氣只宜封藏，不宜耗泄。腎病主要以人體生長發(fā)育和生殖功能障礙、水液代謝失調(diào)、呼吸功能減退和腦、髓、骨、發(fā)、耳及二便異常為主要病理變化。
所以，腎病常見癥狀為：腰膝酸軟或痛、耳鳴耳聾、齒搖發(fā)脫、陽痿遺精、精少、女子經(jīng)少、閉經(jīng)、不孕、水腫、呼多吸少、二便異常等。
腎病多虛證，其證多因稟賦不足，或幼年精氣未充，或老年精氣虧損，或房事不節(jié)所導(dǎo)致腎的陰、陽、精、氣虧損為常見。
腎的主要生理功能和腎病主要臨床表現(xiàn)如表10-23所示。
一、腎陽虛證
腎陽虛證是指腎陽虛衰、溫煦失職，以腰膝酸冷、性欲減退、夜尿多為主要表現(xiàn)的一類虛寒證候。
〖臨床表現(xiàn)〗頭目眩暈，面色胱白或黧黑，腰膝酸冷疼痛，畏冷肢涼；下肢尤甚，精神委靡，性欲減退，男子陽痿早泄，女子宮寒不孕，或便溏，五更泄瀉，或小便頻數(shù)清長，夜尿頻多，舌淡，苔白，脈沉細(xì)無力，尺脈尤甚。
〖證候分析〗本證多因素體陽虛，年老體虛，久病不愈，房事太過，或其他臟腑病變傷及腎陽，以致命門火衰，溫煦失職，性欲減退，火不暖土，氣化不行。辨證時應(yīng)該注意本證一方面有陽虛，生殖功能、氣化功能減退的見癥（腰膝酸冷，男子陽痿、早泄、精冷，女子宮寒不孕，性欲減退、夜尿多）；另一方面有陽虛陰盛的見癥（形寒肢冷，舌淡苔白脈沉無力）；此外還可見火不暖土，脾失健運(yùn)的見癥（便溏、五更泄瀉）。臨床以性功能減退、夜尿多伴見形寒肢冷、腰膝冷痛等寒象為辨證要點。如圖10-37所示。
二、腎虛水泛證
腎虛水泛證是指陽氣虧虛，氣化無權(quán)，水液泛濫，以水腫下肢為甚、尿少、畏寒肢涼等為主要表現(xiàn)的證候。
〖臨床表現(xiàn)〗腰膝酸軟，耳鳴，身體水腫，腰以下為甚，按之沒指，小便短少，畏寒肢冷，腹部脹滿，或見心悸，氣短，咳喘痰鳴，舌質(zhì)淡胖，苔白滑，脈沉遲無力。
〖證候分析〗本證多由久病損傷腎陽，或素體陽氣虛弱，氣化無權(quán)，水濕泛溢所致。辨證時應(yīng)該注意一方面有腎陽虛弱，氣化無權(quán)的見癥（水腫，尿少等），另一方面有水氣凌心，寒水射肺的見癥（咳喘，心悸，痰鳴等）。臨床以水腫下肢為甚、尿少、畏寒肢冷等為辨證要點。如圖10-38所示。
腎陽虛證與腎虛水泛證區(qū)別如表10-24所示。
三、腎陰虛證
腎陰虛證是指腎陰虧損，虛熱內(nèi)生所表現(xiàn)的以腰酸而痛、遺精、經(jīng)少、頭暈耳鳴等為主要表現(xiàn)的證候。
〖臨床表現(xiàn)〗腰膝酸軟而痛，頭暈耳鳴，齒松，發(fā)脫，男子陽強(qiáng)易舉、遺精、早泄，女子經(jīng)少或經(jīng)閉、崩漏，失眠，健忘，口咽干燥，形體消瘦，五心煩熱，潮熱盜汗，骨蒸發(fā)熱，午后顴紅，小便短黃，舌紅少津，少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。
〖證候分析〗本證多因稟賦不足，腎陰素虧，虛勞久病，耗傷腎陰，年老體弱，陰液自虧，房勞過度，陰精內(nèi)損；熱病后期，消灼腎陰，過服溫燥，劫奪腎陰所致。辨證時應(yīng)該注意本證一方面有腎陰虧虛，失于濡養(yǎng)的見癥（形體消瘦，口干咽燥，腰膝酸軟而痛，眩暈耳鳴等）；另一方面有陰虛火旺的見癥（骨蒸潮熱，男子遺精、早泄，女子崩漏、月經(jīng)量多等）。臨床以腎的主要癥狀（腰膝酸痛，眩暈耳鳴，遺精；女子月經(jīng)失調(diào)）與陰虛內(nèi)熱證共見為辨證要點。如圖10-39所示。
腎陰虛、心陰虛、肺陰虛、肝陰虛四證區(qū)別如表10-25所示。
四、腎精不足證
腎精不足證是指腎精虧虛，表現(xiàn)以生長發(fā)育遲緩、生殖功能低下、早衰為主癥的一類證候。
〖臨床表現(xiàn)〗小兒生長發(fā)育遲緩，身體矮小，囟門遲閉，智力低下，骨骼痿軟；男子精少不育，女子經(jīng)閉不孕，性欲減退，成人早衰，腰膝酸軟，耳鳴耳聾，發(fā)脫齒松，健忘恍惚，神情呆鈍，兩足痿軟，動作遲緩，舌淡，脈弱。
〖證候分析〗本證多因先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，腎精不充，或因久病勞損，房事不節(jié)，耗傷腎精所致。辨證時應(yīng)該注意本證一方面有生長發(fā)育功能減退的見癥（小兒發(fā)育遲緩，身材矮小，囟門遲閉，智力低下、五遲五軟；成人早衰，耳鳴耳聾，發(fā)脫齒搖，健忘恍惚，精神呆鈍）；另一方面有生殖功能減退的見癥（男子精少不育，婦女經(jīng)閉不孕，性欲減退）。臨床以生長發(fā)育遲緩、生殖功能低下及早衰為辨證要點。如圖10-40所示。
腎精不足是腎病病理變化的基礎(chǔ)，發(fā)展中若見偏寒偏熱時，便可以陰陽之屬性概括之而稱作腎陰虛或腎陽虛證。腎精不足證與腎陰虛證的區(qū)別如表10-26所示。
五、腎氣不固證
腎氣不固證是指腎氣虧虛，封藏、固攝失職所表現(xiàn)的以腰膝酸軟，小便、精液、經(jīng)帶、胎元不固等為主要表現(xiàn)的證候。
〖臨床表現(xiàn)〗腰膝酸軟，神疲乏力，耳鳴耳聾，小便頻數(shù)而清，或尿后余瀝不盡，或遺尿，或夜尿頻多，或小便失禁，男子滑精、早泄，女子月經(jīng)淋漓不盡，或帶下稀量多，或胎動易滑。舌淡，苔白，脈弱。
〖證候分析〗本證多因先天稟賦不足，年幼腎氣未充；年老體弱，腎氣衰退；早婚，房勞過度，損傷腎氣；久病勞損，耗傷腎氣，以致精關(guān)、膀胱、經(jīng)帶、胎氣不固所致。辨證時應(yīng)該注意本證一方面有腎失封藏固攝的見癥（遺尿，尿失禁，夜尿多，男子滑精、早泄，女子月經(jīng)淋漓不斷、帶下清稀，胎動易滑），另一方面有腎氣虧虛的見癥（腰膝酸軟，耳鳴失聰?shù)龋ＥR床以腎與膀胱不能固攝的臨床表現(xiàn)為辨證依據(jù)。如圖10-41所示。
需要指出的是：“精”雖屬陰，但腎精不足，則無陰虛內(nèi)熱之變；“氣'雖屬陽，但腎氣不足，卻無陽虛生寒之變，此臨床應(yīng)予鑒別。因此，通過本節(jié)學(xué)習(xí)，應(yīng)掌握腎陰虛證與腎精不足證，腎陽虛證與腎虛水泛證、腎氣不固證在臨床表現(xiàn)方面的鑒別。
腎陽虛證與腎氣不固證的鑒別要點如表10-27所示。
