相信不少人都曾經(jīng)有過這樣的疑問，當同時患有原發(fā)性骨質疏松癥及腎結石時，到底還要不要補鈣呢？補的話，又害怕加重腎結石的病情，不補的話，又害怕骨質疏松癥得不到有效治療。
1腎結石的類型
首先，我們要知道，腎結石也有不同的類型，而且，不是每一種類型都含有鈣成分的。
腎結石分為以下五大類[1]：
（1）草酸鈣類（含鈣）
（2）磷酸鈣類（含鈣）
（3）尿酸類
（4）磷酸銨鎂類
（5）胱氨類
以上五大類腎結石，只有草酸鈣類及磷酸鈣類含鈣。尿酸類、磷酸銨鎂類及胱氨類都不含鈣。所以，補鈣對于后三類腎結石來說，幾乎是沒有影響的。而對于前兩類腎結石，我們體內鈣含量的多少，會對它們的形成產(chǎn)生一定的影響。
目前臨床上，含鈣類的結石最多見，接近結石總數(shù)的90%。其中，草酸鈣類占了含鈣類結石總數(shù)的67.2%[1]。所以，今天我們主要探討的是，同時患有原發(fā)性骨質疏松癥及草酸鈣類腎結石時，應該怎么補鈣。
2草酸鈣類腎結石成因
下面我們再了解一下，草酸鈣類腎結石的形成原因[1]。
主要有兩大原因，其一是尿液過飽和，導致成石物質的析出；二是結晶抑制因子（如枸櫞酸鹽、焦磷酸鹽和鎂）的含量降低。
（1）尿液過飽和，導致成石物質的析出 ，表現(xiàn)為：①高鈣尿；②高草酸尿；③高尿酸尿
（2）結晶抑制因子的含量降低，表現(xiàn)為：低枸櫞酸尿。
3鈣攝入量對腎結石的影響
以往，基于限鈣有可能進一步減少結石形成的這一觀點，那些高鈣尿腎結石的患者，可能會被要求限制鈣的攝入量?，F(xiàn)在我們知道，鈣的限制實際上可能會增加這些患者出現(xiàn)新的癥狀性腎結石的風險[2]。因為鈣的限制，會增加腸道中草酸的吸收，從而導致更多的尿草酸排泄。
鈣可與腸道內食物中的草酸結合，形成不溶性草酸鈣并隨糞便排出體外。但當飲食中鈣過低時，腸道內游離的草酸將被大量吸收。經(jīng)尿液排泄時與尿鈣結合，反而會導致尿草酸鈣過飽和，增加草酸鈣結石生成的危險。我們正常需鈣量為800mg/d。而國內城鄉(xiāng)居民的日攝鈣量普遍偏低，平均為405mg/d，已相當于臨床上的重度限鈣水平。如果進一步限鈣則可能會因負鈣平衡而致骨質疏松[1]。所以，正常的膳食鈣攝入量對于患有高鈣尿腎結石的患者是至關重要的。高鈣尿腎結石患者應保持正常的每日鈣攝入量[3]。
草酸是更為危險的成石物質，故在飲食中應重點限制草酸的攝入。另外高蛋白飲食會導致高鈣尿的形成，尿鈉過多也會促使含鈣結石的形成[1]。所以蛋白質及氯化鈉的攝入量也需要適當控制。
4鈣補充劑對腎結石的影響
目前暫無證據(jù)顯示，原發(fā)性骨質疏松癥患者在使用鈣補充劑后，會增加患上腎結石的風險。G.Candelas等[4]為了探討骨質疏松癥患者和鈣補充劑患者腎結石的風險，進行了相關內容的系統(tǒng)性文獻回顧。結果得出，單獨治療骨質疏松癥或與另一種治療相結合的鈣補充劑不會顯著增加腎結石或腎絞痛的風險。
但對于那些原發(fā)性骨質疏松癥合并腎結石的患者，他們在使用鈣補充劑后，是否會增加患上腎結石的風險，目前的結論還不一致。造成這種差異的原因，可能與鈣補充劑攝入的時間以及是否隨餐服用有關[5]。當鈣補充劑并非隨餐服用時，腸道中沒有草酸可以與補充的鈣結合，從而導致鈣吸收和尿排泄增加，且不能減少每日草酸的吸收/排泄。所以，上述患者應該優(yōu)先從膳食中獲取大部分日所需的鈣量。如必須服用鈣補充劑，需提醒患者隨餐服用[3]。
高鈣血癥和高鈣尿癥時應避免使用鈣補充劑[6]。
5枸櫞酸鈣
暫無證據(jù)顯示，枸櫞酸鹽是鈣石形成的天然尿路抑制劑，低枸櫞酸尿癥可能會導致患上腎結石[4]。所以，如需要服用鈣補充劑，選擇枸櫞酸鈣有可能減少腎結石的發(fā)生，更適用于有腎結石風險的患者[6]。
6關于維生素D補充劑
原發(fā)性骨質疏松癥患者，通常在補鈣的同時會使用維生素D補充劑，幫助增加體內腸鈣的吸收。維生素D補充劑在正常劑量下，對于高鈣尿腎結石患者可能是安全的。但關于這個問題，目前幾乎沒有相關研究[3]。
藥師建議，若同時患有原發(fā)性骨質疏松癥及草酸鈣腎結石，補鈣時候應注意[1] [3] [6]：
（1）盡可能通過飲食攝入充足的鈣。飲食中鈣攝入不足時，再考慮給予鈣劑補充。
（2）成人每日鈣推薦攝入量為800 mg(元素鈣) ，50歲及以上人群每日鈣推薦攝入量為1000～1200 mg。
（3）隨餐服用鈣補充劑。
（4）優(yōu)先選擇枸櫞酸鈣作為鈣補充劑。
（5）限制草酸的攝入：富含草酸的食物包括菠菜、甜菜、茶、巧克力、草莓、麥麩和各種堅果（松子、核桃、板栗等）。
（6）蛋白的攝入量不宜超過1g/（kg·d），氯化鈉食用量應限制在5g/d以內。
（7）高鈣血癥和高鈣尿癥時應避免使用鈣補充劑。
（8）用藥期間注意監(jiān)測血鈣及尿鈣水平。
參考文獻：
[1] 陳孝平,石應康,邱興貴,等.外科學[M],第2版（上冊）.北京:人民衛(wèi)生出版社. 2010:830-832.
[2] Curhan GC,Willett WC,Speizer F,et al.Comparison of dietary calcium with supplemental calcium and other nutrients as factors affecting the risk for kidney stones in women[J]. Ann Intern Med,1997, 126(7): 497-504.
[3] Ramsey Sabbagh. Bones and stones: The link between osteoporosis and nephrolithiasis [J].Osteoporosis Update,2009, 13(3): 5-7.
[4] G. Candelas, J. Martinez-Lopez, M. Rosario,et al. Calcium supplementation and kidney stone risk in osteoporosis: a systematic literature review [J]. Clin Exp Rheumatol,2012,30(6): 954-961.
[5] Domrongkitchaiporn S et al. Schedule of taking calcium supplement and the risk of nephrolithiasis. Kidney Int 2004:65(5):835-41
[6] 中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會.原發(fā)性骨質疏松癥診治指南(2017年)[J].中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2017，10(5)：413-443.
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