《傷寒論》113方——麻黃附子甘草湯

1盛夏畏冷——陸九芝醫(yī)案（清）

唐春舲盛夏畏冷，大父以麻黃0.9克，附子0.9克，甘草0.3克，強服之，一服解一裝，兩服而重裝皆弛矣。（陸九芝其大父醫(yī)案）

按：本案藥量比較輕，《傷寒論》原方是：麻黃6克，炙甘草6克，熟附片3克（先煎1小時）。近代藥理研究，附子具有強心、消炎、鎮(zhèn)痛等作用，對垂體--腎上腺系統有興奮作用，和中醫(yī)的溫補腎陽作用一致；對神經系統，小劑量具有興奮作用，大劑量則有麻醉鎮(zhèn)痛功能。治療風濕及類風濕性關節(jié)炎（陽虛畏寒型），病輕者9-15克，病重者30-60克。但附子有毒，須先煎40分鐘-1小時，以去其毒性。附子用量過大可導致心臟傳導阻滯及呼吸麻痹，故大劑量使用時，應注意觀察。《經方研習》

2虛寒表證頭痛——胡希恕醫(yī)案

許某，男性，47歲，病歷號3752，1978年5月4日初診。右頭痛兩天，自感無精神，兩手逆冷，惡寒無汗、口中和，不思飲，舌質淡，苔薄白，脈沉細，咽紅多濾泡增生。此屬虛寒表證，治以溫陽解表，與麻黃附子甘草湯加味：

麻黃10克制附子10克炙甘草6克川芎10克

上藥服一煎，微汗出，頭痛解，未再服藥，調養(yǎng)兩日，精神如常。（馮世綸.經方傳真.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1994：83）《名醫(yī)經方驗案》《經方專家》《解讀張仲景醫(yī)學》

按：本例為少陰表虛寒證的頭痛，以溫陽強壯解表，表解則頭痛去。這里需說明的是，這種虛寒表陰證即少陰病，不只是見于感冒的一兩天，也可見于慢性頭痛中，如喘證篇中的唐某病例，即是經常頭痛和哮喘并見的病證，因現少陰表虛寒證，用麻黃附子細辛湯治療而愈，正說明少陰表證之頭痛也常見于慢性病。這里需說明的是，胡老認為表分陰陽，陽證為太陽，陰證為少陰，即是說太陽與少陰病位同在表，是正邪的盛衰決定了表證的性質，即表現為虛寒陰性者為少陰病，表現為實熱陽性者為太陽病。太陽病可因誤治，或病久而陷于少陰病，頭痛更為多見，宜注意。

3惡寒——閆云科醫(yī)案

劉某，女，29歲，忻縣預制廠化驗員。闌尾手術后，身體恢復較差，精神一直不佳，胃納不振，經常泄瀉。近又感受風寒十余日，雖未至臥床，然神疲無力，惡寒，咳嗽始終未止。服抗病毒、抗菌、解熱鎮(zhèn)痛藥均不見好，遂改服中藥。惡寒無汗，鼻塞咳嗽，痰涎清稀不爽，為太陽風寒襲表之證，然脈不浮反沉細，身不熱，手足涼，口雖干而不欲飲，皆一派陽虛癥狀。由是觀之，此乃太陽少陰兩感證也，當溫陽解表以治，擬仲圣麻黃附子甘草湯加味：

麻黃6g 附子6g 甘草6g 杏仁10g一劑

二診：藥后周身汗出，諸癥消失，改擬歸脾丸善后。

按語：麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯，皆為治療太陽、少陰兩感證之方。不同者，后者適用于脈癥較虛或發(fā)病較久者。尤怡謂：“寒邪不可不發(fā)，而陰病又不可過發(fā)。”方中甘草易細辛，其發(fā)散作用減輕，而且不會傷及正氣。《臨證實踐錄》

論：經陽傷寒，陰邪外束而內盛，所以惡寒。

4小兒痧疹——曹穎甫醫(yī)案

余嘗治上海電報局高君之公子，年五齡。身無熱，亦不惡寒，二便如常，但欲寐，強呼之醒與之食，食已，又呼呼睡去。按其脈微細無力。余曰：此仲景先圣所謂“少陰之為病，脈微細、但欲寐也”。顧余知治之之方，尚不敢必治之之驗，請另乞診于高明。高君自明西醫(yī)理，能注射強心針，顧又知強心針僅能取效于一時，非根本之圖，強請立方。余不獲已，書熟附片八分，凈麻黃一錢，炙甘草一錢與之。又恐其食而不化，略加六神曲、炒麥芽等消食健脾之品。次日復診，脈略起，睡時略減，當于原方加減。五日而痧疹出，微汗與俱，疹密布周身，稠逾其他痧孩。痧布達五日之久，而胸悶不除，大熱不減，當于麻杏甘石重劑，始獲痊愈。一月后，高公子又以微感風寒，復發(fā)嗜寐之恙，脈轉微細，與前度仿佛。此時，余已成竹在胸，不虞其變，依然以麻黃附子甘草湯輕劑與之，四月而藏。[《經方實驗錄》1956：49]

按語：邪入少陰多為心腎虛衰，氣血不足的病變，心腎虛表，陰寒內盛，正不勝邪，反被邪困而見但欲寐；陽氣衰微，鼓動無力，故脈微；陰血不足，脈道不充，則脈細。與麻黃附子甘草湯輕劑，緩溫少陰陽氣則愈?！秱撁t(yī)驗案精選》

論：疹陷則人危，疹發(fā)則病去。麻附辛湯，溫里而發(fā)表，表里雙解。

9咳喘證——范中林醫(yī)案

太陽少陰證咳喘并二便失禁。慢性氣管炎、腸炎、尿道萎縮

葉某某，男，68歲。成都市居民，盲人。患慢性氣管炎十余年，經常頭昏頭痛，咳喘痰多，不能平臥；其后，二便失禁五、六載，每日大小便約二十余次，每解小便，大便即出，時稀時秘。成都某醫(yī)院曾診斷為慢性支氣管炎并發(fā)感染、慢性腸炎、尿道萎縮。經常服用氨茶堿及多種抗生素等，病情未見改善，自覺全身發(fā)涼，四肢乏力，惡心嘔吐不已。1975年轉某院就診，曾服清熱中藥及抗生素后，至深夜，忽感心煩，四肢冰冷，大小便頓失控制，神志昏迷約半小時方蘇醒，數日后又出現口眼歪斜，診斷為“面神經麻痹”。經針灸治療，口眼歪斜有好轉，余證如故。長期病魔纏身，痛苦不可言狀。1975年12月來診，按太陽少陰同病論治，服藥兩月基本痊愈。

初診：時腹痛，每日大便頻繁，常呈灰白黏液；間有秘結，如筷頭狀，臨廁努掙，憋脹難忍。小便淋漓不盡，量少刺痛，欲解而不暢?？人?、痰多、稀白。心累喘急，只能半臥；頭昏頭痛，惡寒乏力，四肢清冷。面色蒼白，體虛胖。舌質淡，微紫暗，前半部無苔，舌根部白膩夾黃而厚，脈沉微。此為太陽寒實郁久，陰邪深結于臟，肺失肅降，腎氣內傷，下焦不固，以致二便失常。乃少陰寒化，兼太陽表實證。法宜內護元陽而散寒，外開腠理而固中。以麻黃附子甘草湯主之

處方：麻黃10克，制附片30克（久煎），甘草15克。四劑。

辨證：患者早年雙目失明，生活艱苦無人照顧，以致沉疾遷延，病情日益復雜，陰陽及表里虛實交錯；患者面蒼白，舌質偏淡微現紫暗，苔白厚膩；加以脈沉微，肢冷、惡寒、心累、乏力，顯系心腎陽衰，氣血不足。應屬陰、寒、里、虛，病入少陰之證。

察其腹脹痛之證，雖非陰證虛寒所獨有，但陽證實熱則與此又不同。本例腹脹，時痛時止，時利時秘，惡寒無熱，口不渴；舌質淡，前半部無苔，舌根部白滑而膩，顯然，此為陰盛腹痛脹滿之象。

二便失其約制，又與熱迫大腸或熱結旁流而下利者不同?；颊叨嗄陙頃r溏時秘，常有便意；秘而并不堅硬，溏而排泄不盡。解小便時，大便憋脹欲行；解大便時，小便復覺淋漓不盡。由此可知，此證當屬少陰寒化，下焦失固之二便失禁無疑。

病入少陰，必損及心腎與膀胱諸臟腑。以本例而言，其根本首在腎陽虛衰。今久病之后，腎氣日衰，開闔失司，二便排泄隨之失調。腎累及脾，脾失健運，故更增腹脹滿。脾濕盛，致大便色白；上泛為痰，阻塞氣機而咳嗽痰多。腎之元陽衰微，必影響肺氣之肅降，加重氣機之不暢，致使患者不能平臥：此乃患者多年以來，諸證蜂起，相互纏綿，遷延不愈之病根。

患者初診時，惡寒、頭痛，舌質淡潤而苔白夾黃，乃兼有太陽外感表實之邪。單解表則里證不去，單治里則表實不解。為此，投以麻黃附子甘草湯，兼顧陰陽表里。附子與麻黃并用，寒氣散而不傷元陽，救其里而及其表；且以甘草緩之，微發(fā)其汗也。此與單純治療少陰虛寒里證，或病僅屬太陽表實，脈陰陽俱緊而發(fā)汗者，徑庭也。

二診：上方服四劑，惡寒、咳嗽、頭痛等減輕。太陽表寒初解，腹脹、便難等稍有好轉。但陰寒凝聚于里，非通下不足以破其結。惟大便不通，當分陽結陰結。查前人固有少陰急下三證之說，但有嚴格之界限。此證與少陰三急下證又不相同，應為少陰寒證陰結為主的二便失常，乃少陰之變，而非少陰之常，當用溫通之法。為此投以陰陽共濟，寒熱同爐之大黃附子湯主之。

處方：生大黃9克，川附片45克（久煎），遼細辛3克。四劑

服藥四劑，二便皆覺通暢；憋脹、急迫等多年痛楚消失；咳喘、痰涎亦進而減輕。以后改服理中湯，隨證加減，又服藥月余，調理而安。

1978年12月10日，至患者家中訪問，得知幾年來身體一直良好。老人興奮地說：往年冬季，早已臥；病愈至今，既無手足清冷，又無惡寒咳喘之病，二便亦已正常，對范老十分感激。

按語：本例上、中、下三焦，肺、脾、腎、胃、大小腸、膀胱等多臟腑皆已受病，互相連累和交織。病之癥結，在于腎陽虛衰，致使下焦佚固，咳喘纏綿。病邪傳變之趨向，為寒濕浸入太陽，日久失治，陽消陰長，邪進正衰；病傳少陰，則寒化益深，機體抗病力更弱，以致纏綿數載，變證蜂起。病情雖然如此復雜，由于緊緊抓住六經辨證的基本線索，故其特征、本質和各個階段之主要癥結清晰可見，從而為臨床施治提供了可靠的依據。

論：氣管炎十年，咳喘痰多，不能平臥，此是肺閉氣逆之病也。以頭昏頭痛則知，太陽經病，經氣上逆，頭上壅塞也。初病則解表矣，久病則病機變，隨證治之。

有表證的惡寒，是可以加麻黃的，但也要少用，取“微發(fā)汗”之意的量。二便失約，是肺閉問題，肺失治節(jié)？還是腎司二便，寒滑失禁的問題？師解為少陰寒化之理。表里俱寒，陰陽不能相得，表里之氣俱亂也。表寒初解，則腹脹、便難好轉，是陰陽相得，氣不積滯于中也。大黃附子湯，用的厲害。

10咳嗽——閆云科醫(yī)案

張某，女，73歲，哈爾濱人。著涼咳嗽多年，冬日益甚。背如扇，穿厚棉背心以御寒。今至海口，雖較東北溫暖甚，然亦有低溫之日，是以咳嗽依然，于2005年12月26日隨其侄來診。

咳嗽月余，痰甚少，不發(fā)熱，無汗出，背畏寒，四末不溫，神疲氣怯，口中和，胃納尚可，大便二日一行。舌質淡，苔薄白。脈沉細。

年老體弱，鐘滑欲歇。陽氣不足，難以統營衛(wèi)、肥胰理、衛(wèi)外以固，嬌臟是以受邪而咳，故溫陽散寒乃為正治之法。麻黃附子甘草湯為太陽少陰兩感證之治方，本案雖無太陽證，然陽虛肺寒無疑。擬：麻黃10g 附子6g 甘草6g 杏仁15g五味子6g二劑

二診：一劑咳減，二劑已。陽虛氣弱，非一時可復，囑服金匱腎氣丸二至三月?！督浄焦袖洝?/span>

20水腫急性腎炎——劉景祺醫(yī)案

張某某，女23歲，1975年6月16日初診。全身浮腫、尿少已五日。半月前感冒，咽喉痛，發(fā)熱惡寒。近五日來尿少，腰痛，眼瞼及兩腳浮腫，日漸加重，納呆。尿常規(guī)：蛋白（++++），白細胞（++），紅細胞（++），管型（+）。兩腳極度浮腫，內外踝看不見，皮膚發(fā)涼，皮膚皺紋消失，不能穿鞋，眼瞼浮腫。舌淡，邊有齒印，苔白滑，脈關滑，尺沉緊。此為正水，乃太少兩感，治以解表溫里，化氣行水。處方：麻黃9克，炮附子3克，炙甘草6克。

服頭劑后，夜間小便一痰盂，小腿和足部浮腫消去大半。服3劑后，浮腫全部消退，納增，尿常規(guī)化驗正常，隨訪一年無復發(fā)。[《經方驗》1987：119]

按語：感冒誘發(fā)水腫，見太少兩感證，以麻黃附子甘草湯散太陽寒氣，溫少陰水氣，緩以沐急，水散腫消?！秱撁t(yī)驗案精選》

21腎外傷——劉景琪醫(yī)案

關某，男，22歲，工人/1984年8月29日初診。十天前自馬上摔下，二日后全身浮腫、腰痛，尿常規(guī)：蛋白（+++）；紅、白血球各（+）。舌苔薄白，脈關滑、尺沉。印象：水腫。辯證：腎陽受損，不能制水。治則：溫腎助陽。處方：

麻黃9克附子8克甘草6克竹葉12克白茅根30克，三劑。

4月2日復診：浮腫減退，腰痛緩解；有輕度惡心，尺脈沉。繼服初診方去竹葉、白茅根加枳實9克竹茹12克三劑。

4月5日三診：全身浮腫基本消失，納增、晨痛減，全身較前有力，又繼服二診方三劑后，浮腫消退，腰痛止，尿常規(guī)化驗正常?！督浄津灐?/span>

22腎炎——劉景琪醫(yī)案

慢性腎盂腎炎急性發(fā)作

賈某，男，35歲，干部，1982年11月3日初診。腰痛、眼瞼浮腫、發(fā)熱惡寒、怕冷、小便時尿道疼痛已三天。三年前曾患浮腫，尿常規(guī)，蛋白（+++）有紅白血球，當時診斷為“急性腎盂腎炎”，經治療癥狀消失。'三天前曾感感冒，咽喉痛，眼瞼及小腿有輕度凹陷性浮腫，小便時尿道痛，尿常規(guī)：蛋白（++），白細胞（+），紅細胞（+）舌苔薄白，脈關滑，尺沉緊。印象；水腫。辨證：素體陽虛，氣化不利。治則：助陽解表，溫經利水。處方：麻黃9克炮附子3克甘草8克服三劑后，浮腫，尿痛，腰痛消失，尿常規(guī)化驗正常。《經方驗》

23腰椎間盤突出——婁紹昆醫(yī)案

麻黃附子甘草湯合附子湯

錢某，女，30歲。2000年9月28日初診。2年前因車禍而致腰部外傷，腰骶疼痛延及兩腿，近年來日漸加重。經醫(yī)院CT、X線攝片檢查，確診為“腰椎間盤突出癥”“隱窩狹窄”。

刻診：腰部強直拘痛難以活動，兩腿外側冷而麻痛；畏寒肢冷，以背部為甚；體型偏胖，精神萎靡，痛苦面容，面色晦黃不澤；經常鼻塞，嗅覺遲鈍；便溏而細，小便不利，夜尿頻多。舌質胖大暗淡，苔厚白水滑；脈弦細而虛遲。腹診：腹肌松軟，按之無力，但臍周圍肌肉拘攣，按之痛而徹背。

此為“麻黃體質”的少陰病，陽虛血虧，風寒濕邪駐留背部和腰腿。法當溫陽驅寒利濕，予以麻黃附子甘草湯、附子湯合方：附片、白術、茯苓、黨參、白芍藥各10g，麻黃、甘草各5g，5劑。

同時，用正脊手法糾正紊亂的腰椎后關節(jié)，并在腰腿痛處予以刺血、拔罐。

治療后，諸癥稍有改善。原方加細辛、當歸，使藥效深入營血，又5劑。肩背部與腰骶部輔以按摩手法。守上法治療半月后，神振肢溫，浮腫減退，小便暢利，大便成形，腰腿痛漸趨緩和。轉方用陽和湯調理2個月而愈。隨訪半年，步履如常。

臨證心悟

本案患者具有“麻黃體質”的“附子證”“附子脈”（“麻黃體質”：體型偏胖，畏寒、面色晦黃不澤，浮腫傾向，膚燥無汗；“附子證”：面色晦暗、畏寒肢冷、腰部強痛等癥；“附子脈”：脈象沉微）。我以此體質證型為著眼點，對照“脈細微，但欲寐”的少陰病兩個提綱癥，投以麻黃附子甘草湯和附子湯合方，達到了溫陽驅寒、利濕除痹的目的。治愈此案心得有二：

1.初學者大多認為，辨證用藥都是嚴格地按照理、法、方、藥的程序進行的，但實際上還存在著另一種與其相反的（按藥、方、法、理）程序進行的辨證模式。本案的診治，是以體質藥證、方證辨證為基點，融合了兩種不同的辨證模式而交錯進行的。

2.麻黃附子甘草湯和附子湯是治療少陰痹痛的。兩首常用方劑在此案中合用，麻黃附子甘草湯能溫陽解表，“微發(fā)汗”，治療“少陰病得之二三日”而“無里證”的陽虛表證；附子湯是“少陰固本御邪之劑”，主治“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉”而“口中和，其背惡寒者”。麻黃附子甘草湯和附子湯合用，對驅除少陰痹痛效果更佳。正如柯琴所云：“此方（麻黃附子甘草湯）證與附子湯證皆是少陰表證，發(fā)熱、脈沉無里證者，從陽內注于經也；身體骨節(jié)痛，手足寒，背惡寒，脈沉者，從陰內注于骨也。從陽注經，故用麻黃、細辛；從陰注骨，故用參、苓、術、芍?？谥泻?，樞無熱，皆可用附子。”《婁紹昆經方醫(yī)案醫(yī)話》

論：小便白天不利，又夜尿頻多，是腎虛之證，是腎寒失藏，而風木疏泄也。白天不利，濕盛而木郁，疏泄不及。

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