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鵝頸畸形( swan-neck deformity )；鈕孔畸形( boutonniere deformity )

根據(jù)外傷史，受傷部位，各指關(guān)節(jié)屈曲障礙情況，能夠判斷各指是深腱還是淺腱(拇指是長腱或短腱)斷裂及斷裂屬于哪個(gè)區(qū)。

屈指肌腱分區(qū)—Verdan分類

• Ⅰ區(qū)：手指中節(jié)指淺屈肌止點(diǎn)到末節(jié)指深屈肌的止點(diǎn)間，拇指為近節(jié)中部到拇長屈肌腱止點(diǎn)。

• Ⅱ區(qū)：中節(jié)指骨中部至掌骨頸部，常被稱為“無人區(qū)”(no man’s land)，拇指為近節(jié)指骨頸到掌骨頸，即腱鞘區(qū)。

• Ⅲ區(qū)：“手掌區(qū)”，即從掌骨頸部到腕橫韌帶的遠(yuǎn)側(cè)緣。

• Ⅳ區(qū)：腕管區(qū)。

• Ⅴ區(qū)：前臂區(qū)。

• 肌腱縫合方法應(yīng)簡便、實(shí)用，有較好的抗張能力，并對肌腱斷端血循環(huán)影響小。

• 遵守?zé)o創(chuàng)傷操作技術(shù)，縫合部位要光滑，避免長時(shí)間的暴露。

• 選用抗拉伸性能好，組織反應(yīng)少的無創(chuàng)傷肌腱縫合線。肌腱縫合應(yīng)采用圓針，可減少對肌腱的損傷。

Bunnell縫合法：

• 用雙直針滌綸單絲線(3-0)縫合

• 此法操作復(fù)雜，縫合有影響肌腱血循環(huán)作用，現(xiàn)已基本不用。

“8”字縫合法

• 此方法操作簡便，肌腱縫合處抗張力較弱

抽出式鋼絲法

• 選用36#～38#鋼絲或5-0無創(chuàng)傷鋼絲肌腱縫合線。肌腱近斷端用“8”字縫合，經(jīng)肌腱遠(yuǎn)端穿出皮膚并用紐扣固定在皮膚表面，以減少肌腱斷端結(jié)合部張力。4周后.用剪刀將紐扣下的鋼絲剪斷，從近端將鋼絲抽出。

Kessler縫合法

• 用雙直針，滌綸絲線(5-0)縫合。

• 此方法抗張力較強(qiáng)，可用于腱鞘內(nèi)肌腱縫接，配合支具有控制的早期被動(dòng)活動(dòng)。

改良Kessler方法

在原方法的基礎(chǔ)上，肌腱縫合處加縫一圈間斷縫合，以加強(qiáng)局部抗張能力，并使縫合處光滑平整。

Kleinert縫合法：

• 用3-0無創(chuàng)直針單絲線縫合，縫合方法簡便，抗張力較強(qiáng)，對肌腱斷端血循環(huán)干擾少。為了使斷端縫接處平滑，抗張性更好，在周邊間斷縫合。

Becker縫合法：

• 將肌腱斷端剪成斜面，用5-0無創(chuàng)傷單絲線，間斷縫合。此法抗張力較強(qiáng)，因縫合線較多，肌腱端需重疊，肌腱長度受到影響，適用于肌腱異位縫合。

埋入式縫合法：

• 用單針圈形無創(chuàng)縫合線縱貫縫合腱兩端，進(jìn)針和出針處的線圈均用“8”字縫合固定，大部分縫合線嵌入肌腱內(nèi)。

津下(Tsuge)縫合法： 

• 單針圈形無創(chuàng)縫合線距腱斷端約1.0cm處橫行穿一針，出針后再套入線圈內(nèi)，拉緊索住少許腱外膜及腱束。再將針縱向穿入肌腱并從腱斷端偏掌側(cè)處引出針線。再穿入對側(cè)斷端，偏掌側(cè)進(jìn)針，距斷端1.0 cm出針，牽拉引線使肌腱斷端對合，剪斷其中一根線，在出針處橫穿一針，與剪斷線端打結(jié)。

Cruciate交叉縫合和湯錦波3套圈法

• 改良Kessler 法是臨床中最常用的肌腱縫合方法, 操作簡單, 對肌腱血運(yùn)破壞小; 單線Kessler 法(2 束) 縫線股數(shù)過少, 可能強(qiáng)度不足, 雙Kessler加周邊縫合能提高其強(qiáng)度。

• Cruciate交叉縫合法較容易發(fā)生縫線切割肌腱, 故臨床中挫傷嚴(yán)重的肌腱不宜用此法進(jìn)行修復(fù)。

• 湯錦波3套圈法強(qiáng)度最高，3 個(gè)線結(jié)外露, 其6 束縫合的3 棱柱結(jié)構(gòu)在較細(xì)或變扁平的肌腱中難以實(shí)施。

• 改良Kessler 法將線結(jié)埋于腱斷端間,對肌腱的愈合干擾較大。如用雙環(huán)加強(qiáng)縫合法修復(fù)肌腱,則將線結(jié)埋于腱內(nèi),而不是斷端間,對肌腱愈合的干擾較輕。

• 鞘內(nèi)肌腱的縱行血管多分布于肌腱背側(cè), 套圈縫合法在肌腱掌側(cè)1/ 3 軸向縫合,再配合吻合口周緣的精細(xì)縫合,可以把對肌腱的血運(yùn)影響降到最低,同時(shí)軸向縫合部分在斷端兩側(cè)各形成1 個(gè)套環(huán),可有效的鎖扣住一束肌腱纖維,使抗拉力增強(qiáng),而吻合口周緣的縫合一方面加強(qiáng)了抗拉力,一方面又使斷端對合緊密、光滑,有利于進(jìn)行早期功能鍛煉和減輕粘連。

• 一條動(dòng)力肌腱移位到多條肌腱時(shí)應(yīng)用。

• 粗細(xì)直徑不等的肌腱

• 直徑相等的肌腱

魚嘴式縫合法：用于直徑不等的肌腱移植

肌腱止于骨上的縫合

肌腱縫合方法這么多種，各有不同的優(yōu)缺點(diǎn)，不管采用哪種方法，應(yīng)力求操作簡便，抗張力強(qiáng)，縫合對肌腱斷端血循環(huán)干擾少，縫合處平整光滑，根據(jù)具體情況選擇應(yīng)用。

新鮮肌腱損傷，盡管尚有不同的做法，基本上已統(tǒng)一于急癥時(shí)做正規(guī)手術(shù)。

• 肌腱內(nèi)看不到有出血的血管，割斷后能不能像其他組織樣自行愈合，一直存在爭論。外源性愈合論主宰一段很長的時(shí)期，它認(rèn)為肌腱缺乏自身愈合能力，須由周圍血運(yùn)豐富的組織長入肉芽，使其修復(fù)。尤其在有鞘管區(qū)域，鞘管影響肉芽長入，必須切除部分，才能使肌腱愈合。

Ⅰ區(qū)：

• 指深或拇長屈肌腱在短腱紐以近斷裂，可以用Kessler法直接縫合，如果回縮很遠(yuǎn)，則可用抽出鋼絲法將近斷端肌腱先“8”字縫合。鋼絲尾從指甲旁末節(jié)背側(cè)穿出，在橡皮墊上擰結(jié)，使近側(cè)肌腱不能回縮，然后把肌腱作端端縫合。

• 也可把遠(yuǎn)側(cè)屈肌腱橫片一分為二，把近側(cè)腱頭夾在其中作褥式縫合;或把指深屈肌腱抵止處的指骨鑿一條縫，掀起骨片，把腱頭埋入骨縫，再對肌腱進(jìn)行縫合。

• 指深屈肌腱Ⅰ區(qū)斷裂后遠(yuǎn)斷端長于1cm，但近斷端回縮過多不能直接縫合，在指淺屈肌腱功能好的情況下，可采用肌腱固定術(shù)。即將遠(yuǎn)斷端固定在中節(jié)指骨上，使遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)處于功能位，便于捏物穩(wěn)定。

Ⅱ區(qū)：

• 原則已改變，禁區(qū)已打破，一期修復(fù)是最滿意的療法，采取“Z”形切口暴露屈肌腱鞘，保護(hù)指固有血管、神經(jīng)束，如有神經(jīng)斷裂，肌腱縫合完畢一并修復(fù)。

• 將傷口近端腱鞘做L形切口，盡量切開交叉韌帶部分的腱鞘而避免環(huán)狀韌帶部分，三角瓣角上縫牽引線牽開，以便能看見管內(nèi)結(jié)構(gòu)。屈曲各關(guān)節(jié)及按壓肌腹使兩側(cè)肌腱斷端分別滑出腱鞘管口，觀察傷情與清創(chuàng)整修。先將近側(cè)屈肌腱引出，為防止回縮，可用注射針頭在其近側(cè)1.5～2cm處橫穿腱鞘將其別住。深腱與淺腱應(yīng)保持在一起，以便不阻礙相互血運(yùn)的聯(lián)系，先在深腱上作半個(gè)Kessler或采取其他縫法，線頭從斷端處引出作為牽引用。淺腱當(dāng)視其斷裂在Camper交叉的什么部位再?zèng)Q定具體修復(fù)法。斷裂在交叉以遠(yuǎn)，則兩股肌腱分別作“8”字縫合;斷裂在交叉以近，采用：Kessler法縫合即可，務(wù)必使表面光滑。

• 如淺腱不能修復(fù)，則可將其近段切去;遠(yuǎn)端保存作為深腱滑動(dòng)的后方腱床。淺腱遠(yuǎn)端留得過短，常使近側(cè)指間關(guān)節(jié)術(shù)后出現(xiàn)過伸畸形。淺腱修復(fù)完畢，修復(fù)深腱，縫線無論使用何法，均使其深度保持在偏掌側(cè)一半，線結(jié)埋在肌腱內(nèi)。表面用9-0單絲錦綸線間斷縫合，使其光滑。腱鞘亦作細(xì)致縫合，拔去注射針頭后屈腕30°，然后輕柔地伸屈手指各關(guān)節(jié)，看縫合的肌腱能否自如地通過腱鞘修復(fù)處。保持腕及手指的位置，勿使縫線從肌腱中拉豁。修復(fù)神經(jīng)并縫合皮膚，指甲上粘上衣領(lǐng)鉤，以Kleinert活動(dòng)夾板固定。

• 如腱鞘破碎不能修復(fù)，有人用自體或異種生物材料或合成材料修復(fù)，其效果說法不一；也可將該部分腱鞘切去。一般A2、A4環(huán)狀韌帶應(yīng)盡量作部分保留，以保存其滑車作用。如損傷在Ⅱ區(qū)近端，將A1滑車切除，并無妨礙，猶如Ⅲ區(qū)前移。

Ⅲ區(qū)：

• 肌腱及指總神經(jīng)修復(fù)容易，效果也好。縫合處用蚓狀肌包裹，以防粘連。

Ⅳ區(qū)：

• 肌腱在腕管內(nèi)，此處共通過9條肌腱及正中神經(jīng)。于皮膚處做Z形切口，將腕橫韌帶從一頭切開，修復(fù)指深屈肌腱及拇長屈肌腱，并將指淺屈肌腱遠(yuǎn)、近兩端各切除一段以防粘連。若僅是指淺層肌腱斷裂，則全部修復(fù)，正中神經(jīng)縫合而腕橫韌帶不需縫回，不會(huì)形成弓弦。

Ⅴ區(qū)：

• 從肌腱起始到腕管段，有腱周組織包繞，凡有斷裂，全部加以修復(fù)。正中、尺神經(jīng)如有損傷，一并修復(fù)。術(shù)后做有控制的活動(dòng)。

拇長屈肌腱

單羽肌

肌肉側(cè)方的肌腱較長

可行“Z”字延長以延伸肌腱

游離肌腱移植

• 游離肌腱移植手術(shù)適用于手部各區(qū)域肌腱缺損的修復(fù)。但更多用于指腱鞘內(nèi)肌腱缺損的修復(fù)。

游離肌腱的供腱 掌長肌腱、趾長伸肌腱、跖肌腱、示指固有伸肌腱和指淺屈肌腱。

• 掌長肌腱扁長，最長可切取15cm，是移植肌腱的首選。趾長伸肌腱較長，呈扁平，肌腱間腱聯(lián)合較多，常切取第2～3趾的伸肌腱。

• 跖肌腱是全身最長的肌腱，為掌長肌腱的一倍，該肌腱存在率為93%。由于術(shù)前不易檢查該肌腱是否缺如，且位置較深不易切取，現(xiàn)用者較少。

• 示指固有伸肌腱很少應(yīng)用為游離肌腱移植，其肌腱較短，一般可切取8cm。

• 指淺屈肌腱較粗大，移植后容易粘連，較少使用。

• 自體肌腱的來源限制

• 異體肌腱移植的免疫排斥反應(yīng)

• 碳纖維、硅橡膠和膠原纖維等達(dá)不到理想修復(fù)材料應(yīng)具備的不粘連、可吸收、無免疫排斥反應(yīng)、可腱化、有一定強(qiáng)度等條件。

• 碳纖維增強(qiáng)PGA 加膠原表面涂層與肌腱細(xì)胞體外培養(yǎng)形成一種永久性的有生命活性的組織工程肌腱