糖尿病女性妊娠前準(zhǔn)備
對(duì)患者的病史、血糖/血壓等控制情況及控制標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行綜合評(píng)估：
計(jì)劃妊娠時(shí)要求 HbA1c ≤ 6.5%；受孕前停用口服降糖藥物，改用胰島素，加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)；停用他汀類及貝特類調(diào)脂藥物；血壓控制在 130/80 mmHg 以下等。
妊娠期血糖管理要點(diǎn)
1. 自我監(jiān)測(cè)內(nèi)容
餐前血糖，餐后 1 h、2 h 血糖及尿酮體。
2. 血糖控制目標(biāo)
參數(shù) | 目標(biāo)值 |
空腹、餐前或睡前血糖 | 3.3-5.3 mmol/L |
餐后 1 h 血糖 | ≤ 7.8 mmol/L |
餐后 2 h 血糖 | ≤ 6.7 mmol/L |
HbA1 | <> |
3. 降糖藥物選擇
避免使用口服降糖藥物，通過(guò)飲食治療血糖不能控制時(shí)，使用胰島素治療。
4. 尿酮體陽(yáng)性的處理
立即檢查血糖：若血糖正常，考慮饑餓性酮癥，及時(shí)補(bǔ)水，增加食物攝入；出現(xiàn)酮癥酸中毒則立即按照酮癥酸中毒的原則治療。
酮癥的預(yù)防及處理
1. 原則
重視酮癥（尿常規(guī)）的發(fā)生。
盡早診斷，確診后每 1～2 周復(fù)診 1 次。
針對(duì)性地糖尿病教育。
2. 飲食建議：
既能保證孕婦和胎兒能力需求，又能維持血糖正常值范圍，而且不發(fā)生饑餓性酮癥。
盡可能選擇低升糖/生酮指數(shù)的碳水化合物。
對(duì)使用胰島素者，根據(jù)胰島素的劑型和劑量選擇碳水化合物的種類和數(shù)量。
實(shí)行少量多餐制，每日分 5～6 次餐
3. 孕期饑餓性酮癥特點(diǎn)
好發(fā)于妊娠中晚期，孕婦此時(shí)對(duì)空腹敏感性增加，其中肥胖孕婦對(duì)饑餓的耐受性更低；常由于嘔吐引起，伴隨呼吸加快、心動(dòng)過(guò)速 ，可出現(xiàn)嚴(yán)重的酸堿異常，影響產(chǎn)婦和胎兒健康。糖尿病合并的饑餓性酮癥危害更大，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致昏迷死亡。
GDM 患者攝入熱量更少，酮體水平更高；對(duì)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育/智力有顯著不良影響。因過(guò)度限食，導(dǎo)致低體重兒未來(lái)發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)也增加。
基礎(chǔ)知識(shí)之饑餓性酮癥：
定義：正常體重的成人維持處于饑餓狀態(tài)約 5-7 天或肥胖患者持續(xù)處于饑餓狀態(tài) 10-14 天，可出現(xiàn)饑餓性酮癥。
癥狀體征：輕者可無(wú)癥狀，中重度患者由于血酮體過(guò)多積聚而發(fā)生代謝性酸中毒，早期有四肢無(wú)力、疲乏、口渴、多尿、食欲不振、惡心嘔吐加重等癥狀。隨著病情發(fā)展，患者可出現(xiàn)頭痛、深大呼吸、呼氣有爛蘋果味，進(jìn)而逐漸進(jìn)入嗜睡，意識(shí)模糊及昏迷。
實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖一般正常或偏低，酮體升高，PH 維持在 7.3 以上，酸中毒通常不及糖尿病酮癥酸中毒嚴(yán)重。
（滑動(dòng)查看）
總結(jié)：合理的妊娠期酮癥管理治療目標(biāo)為適當(dāng)增加碳水化合物的攝入，消除酮癥。做到控制血糖，減少巨大兒等不良結(jié)局與合理營(yíng)養(yǎng)，減少低體重兒及胎兒生長(zhǎng)受限的平衡。
妊娠期體重管理要點(diǎn)
1. 妊娠期間體重增加過(guò)多與新生兒不良結(jié)局相關(guān)
一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，高達(dá) 70.3% 的糖尿病患者孕期體重過(guò)增加高于美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)院推薦值，其大于胎齡兒和巨大兒發(fā)生率顯著增加，嚴(yán)重影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育健康。
2. 2009 年美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)院對(duì)于孕期的體重管理建議
對(duì)于孕前不同 BMI 分層進(jìn)行個(gè)體化推薦，孕前 BMI 越高，孕期體重要求則越嚴(yán)格。例如，體重正常者（BMI 18.5～24.9 kg/m2，美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)）要求總體重增加范圍為 11.5～16 kg，孕中期和晚期體重增加速度均值為每周 0.42 kg，其他詳細(xì)內(nèi)容如下圖所示，供國(guó)內(nèi)參考：
注：此計(jì)算假設(shè)孕早期體重增加 0.5～2.0kg。
妊娠期血壓管理要點(diǎn)
血壓要求控制在 130/80 mmHg 以下。
每 3 個(gè)月檢查腎功能、眼底和血脂。
常規(guī)超聲檢查了解胎兒心肺等發(fā)育情況。
其他特殊問(wèn)題的說(shuō)明
1. 分娩方式
糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)指征，無(wú)特殊情況可經(jīng)陰道分娩，但若合并其他高危因素，應(yīng)進(jìn)行選擇性剖宮產(chǎn)或放寬剖宮產(chǎn)指征。分娩和產(chǎn)后加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，保持良好血糖控制。
2. 分娩后高血糖的管理
糖尿病合并妊娠：適時(shí)減少胰島素用量，避免低血糖，糖尿病管理同一般患者。
妊娠期糖尿?。悍置浜罂赏Ｓ靡葝u素，分娩后血糖正常者產(chǎn)后 6 周行 75 g OGTT 明確診斷，并終身隨訪。ADA 2017 指南則建議 4～12 周。
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