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【注】：這條把大陷胸湯、柴胡湯、半夏瀉心湯聯(lián)系起來比較，論述柴胡湯、 大陷胸湯和半夏瀉心湯的區(qū)別。

“傷寒五六日”，仲景論廣，太陽病到五六日是去表內傳的時候了，136條說“十余日”，這條特地說“五六日”，是為了說明這條是入少陽，那條是入陽明，其實日期數(shù)是相對的，不必呆板地看。不過從日期數(shù)上也看出，仲景說病向里傳，更多是表向半表里，再向里，而不是內經說的太陽傳陽明再傳少陽，更不是一日一傳。

“嘔而發(fā)熱”，則確定為傳半表里少陽，小柴胡湯證已備（柴胡四證但見一證便是）。需要進一步說明，嘔有許多情況。若單嘔無熱，則不是柴胡證，是有太陰停飲的小半夏湯證；若無熱嘔而頭痛，則可能是太陰吳茱萸證；陽明胃家實也有嘔的可能；“嘔而發(fā)熱”，才是小柴胡證，這個“熱”是半表里之熱。

少陽又有點里實，可以用大柴胡，而不能用承氣，可是有醫(yī)生偏用承氣去下之，這是“糊涂醫(yī)亂用胡狼藥”了，屬于逆治。下之后，假若柴胡證還在者，得趕快改正錯誤，可復與小柴胡湯，不過其人服了柴胡也必定蒸蒸而振，亦即出現(xiàn)所謂戰(zhàn)汗的瞑眩狀態(tài)，遂即發(fā)熱汗出而解，這是因為畢竟前面用下法錯誤，使人虛弱的緣故。假若下后心下滿而硬痛者，則已成陽明結胸，宜以大陷胸湯主之。若只心滿而不痛者，則是痞，這就不能續(xù)用柴胡湯了，宜半夏瀉心湯。

這里提出小柴胡湯證、大陷胸湯證、半夏瀉心湯證的鑒別法，亦宜細研。

柴胡證是“協(xié)滿”，在兩側不是心下。大陷胸湯證，心下滿而硬痛，也包含有“協(xié)”，有時面積很大。半夏瀉心湯證只是心下虛性硬滿而不痛。心下虛性硬滿，是人參證。也有邪熱內陷，是胃虛邪湊，故組方里面有黃芩、黃連。

半夏瀉心湯組成，半夏、黃芩、人參、干姜、甘草、黃連、大棗。胃虛心下硬，有邪，客邪之氣都往胃上去，所以用黃芩、黃連去熱邪。半夏、干姜止嘔。人參合甘草大棗健胃安中。人參的使用，非得有心下痞硬不可，只是心下熱痞不用人參。半夏和干姜辛溫，也都去水，不光有熱，同時有停飲，里頭有滲水聲，有腹中雷鳴，或有大便塘泄，在這條只是提一個心下滿，不是全證。全證：或有嘔，心下痞硬，腹鳴，或塘泄。對胃腸功能紊亂常用。如果不溏泄，則可以將干姜改生姜。

再強調：“若”字以下，示柴胡劑(胸脅苦滿證)、大陷胸湯(結胸證)、半夏瀉心湯(痞證)之鑒別法，即心下部膨滿而硬，有自、他覺疼痛者，名結胸，主治以大陷胸湯；但心下部膨滿，無他覺的疼痛，稱為痞，則不以胸脅苦滿為主治，而以心下滿為主治，宜用半夏瀉心湯。柴胡劑主胸脅苦滿，而不主心下(大柴胡湯證則有心下急，且必有胸脅苦滿，當知肋骨弓下毫厘之關系，為結胸與痞之區(qū)別)；結胸證者，心下部必膨滿而硬，有自覺、他覺的疼痛；痞證者，雖心下部膨滿，或亦有自發(fā)痛，然不堅硬，且無他覺壓痛，是三證之區(qū)別也。

【注】：143、144、145條有“熱入血室”問題，這條又是，但卻是“陽明病”，也沒有說限于婦人。

談四個問題，第一個是陽明病，熱盛，迫血下行入血室，在少腹一帶。熱都集中往少腹去，身上反而汗不多，僅有些頭汗。又有淤血，其毒素影響頭腦，造成神智不清、胡言亂語。

第二個問題，關于熱入血室的“下血”，乃血出前陰，不同于痢疾的“便膿血”。究竟指婦人還是男女皆有？柯琴、胡老謂男女皆有，劉（渡舟）老謂僅限婦人，暫存疑。假設采用胡老說法，則都是血下前陰。蓋女子經血出自子戶，與溺道不同門。男子精、血、溺三物，內異道而外同門，但男女皆出自前陰。不過熱入血室的下血，還是以女性為多。對于女性熱入血室，現(xiàn)代醫(yī)學多認為屬于盆腔炎性疾?。òㄗ訉m體炎、輸卵管卵巢炎、盆腔結締組織炎、盆腔腹膜炎）和產褥感染的范疇，常發(fā)生在宮腔操作術后和產后。

第三個問題，凡是出血，十有八九有瘀血。其實瘀血原來就有，哪個地方虛，邪必湊之。人是站立動物，瘀血常常在少腹。以內經解釋這條，則分“太陽蓄血”乃所謂“太陽隨經瘀熱入里的太陽腑證”（見124條），而對于本條陽明病蓄血（或熱入血室），瘀血也同樣在少腹，卻不便說“太陽腑證”了。所以胡老認為“那是亂扯”，胡老還指出我們的教材“的確是有問題”。

最后一個問題，本條給出針刺期門穴方案，瀉其實與熱，通身汗出，病就好了。如果服藥，當進一步辯方證，有桃核承氣、抵當湯丸之類，若與少陽合病，則可用大小柴胡合了。

【注】：雖稱陽明病，然胸脅苦滿未去者，是少陽陽明合病也。溏者，寒泄也，比下利為輕。小便自可者，與平常無異。由是，小柴胡湯可治腸傷寒性之下痢。然不特限于此，凡急性、亞急性、慢性胃腸炎，尤以小兒疫痢、消化不良證等最有奇效。若效力微弱時，宜加芍藥；有不消化之便，或黏液、黏血便時，宜加大黃；有口舌干燥、發(fā)熱、煩渴等證時當更加石膏。蓋根據(jù)本條及黃芩湯、黃芩加半夏生姜湯、白虎湯諸條，綜合得之也。

“胸脅滿不去”，這是本條大前提，得先看到這點，如果看到“大便溏”就認為用小柴胡，那就不對了。我們在學習一個方證時，或在學習別人一個醫(yī)案時，也要注意大前提和條件。比如看到或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重，我們就通通用四逆散，行不行？當然不行，一定得有“胸脅苦滿”的少陽前提。如果不注意這些，自己給自己用，病治不好，當了醫(yī)生給別人用，就成為庸醫(yī)害人了。

【注】：此條講少陽陽明合病，從少陽解，與小柴胡湯。故示以脅下硬滿，就是胸脅苦滿；嘔、舌上白苔，是胃氣上逆，都為少陽柴胡證。柴胡證結于脅下，正邪交爭結于脅下， 引起上焦不通，津液不下來。柴胡解脅下結，上焦通暢，津液可下，胃氣和解，正氣振奮作汗而解。少陽與陽明都是有里熱。舌上白胎者，這個白苔而非黃苔，是里有熱而不實的一種表現(xiàn)。這條講用小柴胡，實踐中多用小柴胡加石膏，也可以用大柴胡。

【注】：本條恐非仲景正文。有黃疸而現(xiàn)三陽并病，治療從少陽解而用小柴胡湯。

表證：脈浮，不得汗。半表里：脈弦，脅下及心痛，久按之氣不通，耳前后腫，鼻干，嗜臥。里：脈大，短氣，腹都滿，小便難，有潮熱，時時噦（水結于里，外不得汗，小便又難，氣不旁通故）。其他：一身及目悉黃發(fā)黃疸病。

針刺之后，邪氣暫有出路，耳前后腫稍微減輕，但因為仍不得汗出，所以外不解（針刺穴位未明說，猜測為少陽或陽明經絡上的穴位）。

可以使用小柴胡湯和解。

這兩條都是“與”小柴胡湯，不是“宜”小柴胡湯，也不是小柴胡湯“主之”，意思是臨床時需結合病的刻下實際情況，可對小柴胡湯進行加減，靈活運用。

比如，據(jù)時時噦句，以小柴胡湯合橘皮湯，治呃逆惡心嘔吐、干咳頻發(fā)；以耳前后腫句，可加石膏治耳下腺炎、耳后及頸部淋巴腺炎、乳突炎等；又活用此意，若療睪丸炎也得卓效。

【注】：太陽病轉入少陽，出現(xiàn)小柴胡證，在尚未吐下情況下，出現(xiàn)“脈沉緊”，是什么意思？根據(jù)歷代大師的注解，這是里有實的癥候。

有里實，但柴胡證已備，“尚未吐下，與小柴胡湯”，不要片面理解這句話。它的意思是不能去單獨“吐下”。在少陽證已具備，又同時存在需要汗吐下的情況（像這條是存在下的情況），要仍以少陽“和”法為核心，不能脫離少陽和法去單純汗吐下。比如，柴胡桂枝湯（含有汗法）、柴胡合葛根湯（含有汗法）、柴胡合麻杏石甘湯（含有汗法）、大柴胡（含有下法）、柴胡加芒硝湯（含有清陽明里熱法）、柴胡合陷胸湯（含有下法）、柴胡合茵陳（含有去陽明濕熱、利小便法）、柴胡合桃核承氣湯（含有去瘀血法）等等，一方面不離少陽柴胡，另一方面又含有少陽之外的各法。所以讀本條要引申一些更深層的問題。仲景一直強調脈證并治，而自古就有重脈輕證者，看到實脈，就不管三七二十一單獨用下法，這樣不妥。仲景是提醒治療時特別喜歡舍證從脈者，容易犯禁法而誤用吐、下。

【注】：379條是出自厥陰篇，我們在太陰的學習中已經討論過，厥陰篇的后52條并不是談厥陰，而是仲景集中通過厥利嘔噦論述脾胃，以此作為對六經的總結，因為六經病都與脾胃有關系。379談嘔，96條“心煩喜嘔”、149條“嘔而發(fā)熱”，都指柴胡劑癥候，而這條不過再次重復一下。沒有必要搞得很復雜神秘，說成是厥陰病轉少陽了。

不過，對嘔和發(fā)熱同時存在的關系還是有必要討論一下。太陽病也有嘔和發(fā)熱，如第3條太陽傷寒證的“嘔逆”，但它同時還有“惡寒”。第12條桂枝湯證的“干嘔”，也有“惡寒”、“惡風”。陽明病也有嘔熱同時存在，如230條還有“不大便而嘔”。少陽之嘔，是熱激動飲的緣故。

【注】：這是倒裝句。應讀作：“傷寒瘥已后，更發(fā)熱，脈浮者，以汗解之，脈沉實者，以下解之，若脈不浮亦不沉實（弦），小柴胡湯和之”。

題首“傷寒”乃仲景論廣，不一定指“太陽傷寒”，這條泛指生病幾近治愈但尚未完全康復階段，，病情再燃，出現(xiàn)發(fā)熱，有三義。死灰欲再燃者，宜與小柴胡湯；新外感者(脈浮)，宜汗法（桂枝湯）；因過食宿滯者(脈沉)，以枳實梔子大黃豉湯、大柴胡湯 、調胃承氣湯、大小承氣湯等輩適證下之。然亦有竹葉石膏湯、麥門冬湯應用機會。