第三章、陽(yáng)明病
第二節(jié)陽(yáng)明方證
一、熱渴證
1、白虎湯
【組方】：知母六兩，石膏一斤(綿裹)，炙甘草二兩，粳米六合（約90克）。上四味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。
【方解】：里熱方證。石膏、知母除熱止煩。甘草、粳米安中養(yǎng)正。此治熱用寒，又不為寒傷的良法。
歌曰：白虎湯用生石膏，知母甘草粳米熬。汗出身熱又煩躁，清陽(yáng)明熱功勞高。
傷寒176：傷寒脈浮滑，此表有熱，里有寒，白虎湯主之。
【注】：題首「?jìng)贡砻魇侵倬罢搹V。「脈浮滑」是太過(guò)之脈，為表里俱熱?！咐镉泻?，豈能用白虎？其中必有錯(cuò)簡(jiǎn)，是傳抄錯(cuò)了。
傷寒219：三陽(yáng)合病，腹?jié)M、身重、難以轉(zhuǎn)側(cè)、口不仁、面垢、譫語(yǔ)、遺尿，發(fā)汗則譫語(yǔ)；下之則額上生汗、手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。
【注】：三陽(yáng)合病，太陽(yáng)表現(xiàn)：身重難以轉(zhuǎn)側(cè)（濕邪在表）；陽(yáng)明表現(xiàn)：腹?jié)M（里熱里結(jié)）、譫語(yǔ)、遺尿（里裹熱迫使膀胱氣化失常）；少陽(yáng)表現(xiàn)：口不仁（口不知五味，與少陽(yáng)之口干口苦同理）、面垢。此時(shí)雖有表但不可發(fā)汗，發(fā)汗則津液更缺熱邪更陷里譫語(yǔ)更甚。亦不可攻下，因陽(yáng)明里熱尚未結(jié)實(shí)，若強(qiáng)下之，必傷及正氣現(xiàn)額上生汗（微陽(yáng)上沖）以及四肢逆冷。
雖謂為三陽(yáng)合病，從主證言實(shí)質(zhì)即熱盛于里的陽(yáng)明為主的病，不過(guò)里還不實(shí)，外復(fù)郁濕，汗固不可，下之亦逆，里熱盛猛則汗自出，故以白虎湯主之。
【再議】：有人總結(jié)，三陽(yáng)合病，既不可汗也不可下，只能「治從少陽(yáng)和法」。這個(gè)說(shuō)法有問(wèn)題。
治從少陽(yáng)的情況也有，如99條：傷寒四五日，身熱、惡風(fēng)、頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿(mǎn)、手足溫而渴者，小柴胡湯主之。這個(gè)是三陽(yáng)合病，但偏于少陽(yáng)。
而本條已經(jīng)「譫語(yǔ)」了，有里實(shí)，是因大便難而中毒的表現(xiàn)，偏于陽(yáng)明。因有濕在表，推斷大便雖難還不至于有燥屎，尚未可下，應(yīng)先去里熱。這就是用白虎湯的原因。三陽(yáng)合病要看以什么為主。
傷寒350：傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之。
【注】：這條和176條同一意思，互參。
2、白虎加人參湯
【組方】：知母六兩，石膏一斤(綿裹)，炙甘草二兩，粳米六合（約90克），人參三兩。上五味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。此方立夏后，立秋前乃可服，立秋后不可服。正月，二月，三月尚凜冷,亦不可與服之,與之則嘔利而腹痛.諸亡血、虛家,亦不可與，得之則腹痛、利者，但可溫之，當(dāng)愈。
【方解】：這是里熱、津虛方證。熱傷津液，若白虎湯證俱，津液耗損較甚，以至渴欲飲水者，因加人參安中以滋液。許多人每以本方治渴，其功效多歸于石膏，后世本草亦多謂石膏治渴，這種看法不十分確切，不符合《傷寒論》的本意。試觀白虎湯各條，只見(jiàn)口不仁，無(wú)一渴證。而白虎加人參各條，無(wú)一不渴者，可見(jiàn)治渴不在石膏而在人參。
【注】：見(jiàn)脈滑主里熱，脈滑而厥為熱厥，是陽(yáng)明里熱所造成的陰陽(yáng)氣不相接，熱深厥亦深。如此則用白虎湯治之。
歌曰：白虎加人參湯方，熱盛汗出津液傷。石膏重清里外熱，口渴才用參補(bǔ)償。
傷寒26：服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。
【注】：服了桂枝湯后，理應(yīng)出微汗，大汗出，病必不除。這里的出大汗，可能是患者服藥后護(hù)理不當(dāng)所致。比如跑步運(yùn)動(dòng)，或蓋厚被子悶等都有可能使大汗出現(xiàn)。汗出太多，亡失津液，產(chǎn)生內(nèi)熱，出現(xiàn)煩渴。病由太陽(yáng)發(fā)展到陽(yáng)明了。
傷寒168：傷寒病，若吐、若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)、大渴、舌上干燥而煩、欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之。
【注】：太陽(yáng)傷寒應(yīng)當(dāng)用麻黃湯依法發(fā)汗，吐，下都是逆治，傷了津液，七八日不好，轉(zhuǎn)成陽(yáng)明病。「時(shí)時(shí)惡風(fēng)」是人體熱而感到風(fēng)襲，并非表證，注意。
傷寒169：傷寒無(wú)大熱、口燥渴、心煩、背微惡寒者，白虎加人參湯主之。
【注】：「背微惡寒」有兩種情況。一種胃停水寒背部會(huì)惡寒。另一種胃熱背部當(dāng)風(fēng)也會(huì)微惡寒，這是一種內(nèi)外溫差造成的自覺(jué)癥。這條口燥渴心煩，當(dāng)屬后面的胃熱。若口中和，則為停水胃寒。
傷寒170：傷寒脈浮、發(fā)熱、無(wú)汗，其表不解，不可與白虎湯。渴欲飲水，無(wú)表證者，白虎加人參湯主之。
【注】：白虎湯或白虎加人參湯證的使用，都必須進(jìn)入陽(yáng)明無(wú)表證?！赴l(fā)熱無(wú)汗」是否入陽(yáng)明呢？一般分兩種情況，一是尚有表證（有點(diǎn)惡寒），還有就是少陽(yáng)陽(yáng)明并病（不惡寒，見(jiàn)前文197條）。
傷寒222：若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。
【注】：這條是簡(jiǎn)語(yǔ)，略去了發(fā)熱不惡寒而惡熱的前提。
金匱·痙濕暍病26：太陽(yáng)中熱者，暍是也，汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之。
【注】：暍即中暑，其狀有似太陽(yáng)病，也有惡寒，故以太陽(yáng)中熱者冒之。其實(shí)身熱汗自出，純屬里熱，已不在太陽(yáng)。惡寒是因熱極汗大泄、腠理開(kāi)的關(guān)系。熱盛津傷而致口渴。因此，中暍并不是太陽(yáng)病，而是陽(yáng)明病，宜白虎加人參湯主之。
3、一物瓜蒂湯
【組方】：瓜蒂二七個(gè)。右剉，以水一升，煮取五合，去滓，頓服。又治諸黃。
【方解】：里濕熱證。本方證要點(diǎn)：身痛，身重，身熱、脈微弱者。這不是吐劑。少量瓜蒂煎服，同時(shí)不服用香豉，只除濕熱而不致吐，有利濕消腫作用。
金匱·痙濕暍病27：太陽(yáng)中暍，身熱疼重而脈微弱，此以夏月傷冷水，水行皮中所致也。一物瓜蒂湯主之。
【注】：此方證本不屬「熱渴」，這是中暍治不徹，熱濕之邪留欲體內(nèi)。上條重在熱，故用白虎加人參湯，這條重在濕。乃中暍成慢性水不去者。
4、文蛤散
【組方】：文蛤五兩。右一味，杵為散，以沸湯五合，和服方寸匕。
【方解】：津虛證、微夾里熱證。文蛤，《神農(nóng)本草》謂「主惡瘡蝕五痔?！蛊錇橐缓允諗克幧趺?。寒能解燥，斂能養(yǎng)液，當(dāng)治津液枯燥而渴欲飲水不止者。
金匱·消渴小便利淋病6：渴欲飲水不止者文蛤散主之。
【注】：渴欲飲水不止，又沒(méi)有其它的證候，文蛤散主之。文蛤止渴非常有力量。在治糖尿病的時(shí)候，白虎人參湯也可以加文蛤，它同牡蠣差不多。
【胡希恕醫(yī)案】：某，高燒20余日，曾在數(shù)家醫(yī)院用各種抗生素治療無(wú)效，頸部?jī)蓚?cè)淋巴結(jié)腫大，被診斷為淋巴結(jié)核。因醫(yī)不治而求診胡老，其時(shí)面黃消瘦，自汗不惡寒，乏力身重，苔薄少，舌質(zhì)紅，脈滑數(shù)，體溫39.7。胡老診為陽(yáng)明病。與白虎湯，考慮發(fā)燒日久，津液虛虧，加生地、麥冬、牡蠣。服六劑有緩解，出現(xiàn)惡心、納差，現(xiàn)少陽(yáng)陽(yáng)明并病證，改小柴胡加石膏5劑，前后不過(guò)三天，諸癥消，淋巴結(jié)亦消。胡老石膏每服用至90克。
【兩個(gè)著名醫(yī)案】：1954年河北省爆發(fā)腦膜炎，一位郭可明老中醫(yī)針對(duì)當(dāng)時(shí)病人的癥狀普遍是陽(yáng)明夾濕，用白虎湯加蒼術(shù)，效果很好。跨年，河北的腦炎蔓延到北京，有人照搬郭可明的方子，卻效果不佳，蒲復(fù)周先生發(fā)現(xiàn)北京的病與河北的病，西醫(yī)所稱(chēng)的名稱(chēng)相同，都是腦炎，但出現(xiàn)的證不同，河北是陽(yáng)明夾濕，北京卻是太陽(yáng)陽(yáng)明合病，果斷改用「神術(shù)散」（類(lèi)似葛根湯），解決了問(wèn)題。中醫(yī)的奇妙盡顯于此二案！
【胡老解釋正陽(yáng)陽(yáng)明開(kāi)始短暫的惡寒】：世界上許多東西沒(méi)有絕對(duì)清晰的界線(xiàn)，比如「純」太陽(yáng)，可能兼有些可以忽略的里熱，而「純」陽(yáng)明，也可能兼有點(diǎn)可以忽略的太陽(yáng)，等到一點(diǎn)都不惡風(fēng)寒了，甚至惡熱了，陽(yáng)明就明顯了。胡老用巴普洛夫?qū)W說(shuō)解釋了這個(gè)現(xiàn)象。
體熱與外界產(chǎn)生溫差而惡風(fēng)、惡寒，這是太陽(yáng)病特征之一。而進(jìn)入陽(yáng)明之初，這個(gè)惡風(fēng)、惡寒往往還有，后來(lái)就不惡風(fēng)惡寒了，再進(jìn)一步就惡熱了。為什么呢？
胡老引用巴甫洛夫?qū)W說(shuō)作精彩說(shuō)明：「巴甫洛夫條件反射試驗(yàn)，用電強(qiáng)烈刺激饑餓的狗之后給予食物，開(kāi)始狗很痛苦，反復(fù)刺激一段時(shí)間，形成條件反射后，對(duì)食物的渴望大大超出了對(duì)電的刺激，機(jī)體的感覺(jué)即被抑制。陽(yáng)明里熱對(duì)對(duì)大腦刺激非常大，所以陽(yáng)明病可以見(jiàn)到神昏、譫語(yǔ)，里熱刺激過(guò)于亢奮時(shí)，惡寒就被抑制了，成為不惡寒反惡熱。故發(fā)熱而渴不惡寒者，為溫病，是個(gè)里熱證?！?/span>
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