華醫(yī)世界
本視頻摘自第六期“講透經(jīng)方”名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承班武漢站，
首都國(guó)醫(yī)名師郝萬(wàn)山教授講授的“厥陰病篇證治述要”課程中的精彩內(nèi)容。
本文為精彩內(nèi)容選取，
經(jīng)方大家陸淵雷稱傷寒厥陰篇為“千古疑案”，
其證或寒或熱，或虛或?qū)?，寒熱錯(cuò)雜，雜湊成篇，無可研究。
今天，就讓我們跟隨郝萬(wàn)山教授一起來學(xué)習(xí)這“千古疑案”。
課程內(nèi)容精彩放送
厥陰病的病位和相關(guān)生理
【病位】肝、肝經(jīng)、心包、心包經(jīng)
（趙開美版《傷寒論》將《辨厥利嘔噦病脈證并治》附入了厥陰病篇，附入的內(nèi)容病位不一定都在肝和心包。）
【生理】
臟：
肝藏血而主疏泄，內(nèi)寄相火；
心包為心之外圍，內(nèi)寄相火；
經(jīng)脈：
足厥陰肝經(jīng)從足至頭，和督脈交于巔頂。
手厥陰心包經(jīng)從胸走手。
厥陰病的分類和證治
1
邪由少陰傳來——厥陰危重證
“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時(shí)者，此為臟厥”（338）
脈微：輕摸無脈，重按脈癟。此為少陰真陽(yáng)虛衰，脈道鼓動(dòng)無力之象。
“其人躁無暫安時(shí)”因人體真陽(yáng)虛衰，虛弱的陽(yáng)氣奮力與陰寒相爭(zhēng)，爭(zhēng)而無力時(shí)出現(xiàn)的躁擾不寧。
臟厥：五臟六腑真陽(yáng)皆衰竭，為外感病的終末期。
此證仲景未出治法。
2
外寒直接侵犯厥陰經(jīng)臟
（1）寒傷厥陰之經(jīng)
“手足厥寒，脈細(xì)欲絕，當(dāng)歸四逆湯主之”（351）
當(dāng)歸四逆湯的組成：
當(dāng)歸三兩（15g），桂枝三兩去皮（15g）
芍藥三兩（15g），細(xì)辛三兩（15g）
炙甘草二兩（10g），通草二兩（10g）
大棗二十五枚擘（8枚）
注：初學(xué)者臨床應(yīng)慎用細(xì)辛，建議3g起用。
另：經(jīng)考證通草在唐中期以前指的是川木通，在此處并不適用，現(xiàn)認(rèn)為是通草，也無用，改為雞血藤。
當(dāng)歸四逆湯的臨床應(yīng)用
①凍瘡的治療和預(yù)防，內(nèi)服、外洗。臨證抓三個(gè)特點(diǎn)：冷、痛、血虛
②雷諾氏綜合癥（肢端動(dòng)脈痙攣癥）
③痛經(jīng)、疝氣痛、脅痛、頭痛，屬寒凝肝脈伴血虛者
④血栓閉塞性脈管炎，屬寒濕凝滯伴血虛者
⑤冠心病心絞痛，配生蒲黃、石菖蒲、炙遠(yuǎn)志
⑥坐骨神經(jīng)痛，加川牛膝、地龍；久痛加桃仁、紅花，寒甚加附子
⑦大動(dòng)脈炎（無脈癥），加黃芪、姜黃
（2）寒傷厥陰之臟
“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”（378）
吳茱萸湯的組成：
吳茱萸一升洗（9g），人參三兩（9g）
生姜六兩切（18g），大棗十二枚擘（4枚）
吳茱萸湯的臨床應(yīng)用
①神經(jīng)性嘔吐、幽門痙攣、慢性腸胃炎、胃潰瘍、辨證屬于肝胃兩寒者。
②吐涎沫（消化道腫瘤術(shù)后、過食冰凍食物后、賁門失弛緩癥等吐涎沫皆可辯證使用）在《傷寒論》中理中湯、四逆湯皆可治療吐涎沫、多涎唾。注意辯證區(qū)分。
③頭痛、巔頂痛，夜間疼痛劇烈者。
（3）厥陰經(jīng)臟兩寒
“若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯”(352)
當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯的組成:
當(dāng)歸三兩（45g），芍藥三兩（45g）
炙甘草二兩（30g），通草二兩（30g）
桂枝三兩去皮（45g），細(xì)辛三兩（45g）
生姜半斤切（125g）
吳茱萸二升（140g），大棗二十五枚擘
注：古時(shí)酒分為事酒，白酒，清酒三種，清酒是規(guī)格最高的酒，冬釀夏成，是用來祭祀供奉神靈的用酒。
在此用清酒煮藥主要是增強(qiáng)該方溫通經(jīng)脈的作用。
現(xiàn)今常用紹興黃酒或醪糟酒代替清酒使藥物中溶于乙醇的有效物質(zhì)溶出。
3
寒邪郁遏厥陰相火所致諸證
（1）熱證
寒邪郁遏厥陰相火，相火郁極乃發(fā)。陽(yáng)有余便是火，從而出現(xiàn)厥陰熱證。
陽(yáng)熱上傷陽(yáng)絡(luò)——汗出，喉痹（334），呼吸吞咽困難，咽喉疼痛，即為喉痹。仲景未出治法，今用清熱解毒利咽之法
陽(yáng)熱下傷陰絡(luò)——便膿血（334）仲景未出治法，今用白頭翁湯。
陽(yáng)熱泛溢肌膚——身發(fā)癰膿（332）仲景未出治法，今用仙方活命飲。
陽(yáng)熱不去——熱不罷、熱不除（332、341）
（2）寒熱錯(cuò)雜證（326、328）
“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔。下之，利不止?！保?26）
消渴：陽(yáng)復(fù)太過以后，消爍津液，口渴能飲，喝完并不解渴，喝完大量的水，仍渴。
氣上撞心：自覺有股熱氣往上頂，厥陰郁火上沖的表現(xiàn)。
饑而不欲食:肝熱犯胃，胃熱消谷善饑。陰寒未退，脾寒不欲食。
“蛔厥者，其人當(dāng)吐蛔。今病者靜而靜而復(fù)時(shí)煩者，此為臟寒?；咨先肫潆?，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔?；棕收撸瑸趺吠柚髦?。又主久利。”（338）
蛔蟲，寄生于小腸，喜溫避寒，好鉆孔。對(duì)其外環(huán)境的變化異常敏感，當(dāng)人體出現(xiàn)上熱下寒的內(nèi)環(huán)境紊亂時(shí)，蛔蟲上涌，故凡有吐蛔史，均提示其內(nèi)環(huán)境發(fā)生了上熱下寒的紊亂。
注：現(xiàn)在市場(chǎng)上沒有烏梅丸，用烏梅湯。
烏梅湯方義：
主藥：烏梅醋泡，增其酸性，平抑蛔動(dòng)，益陰柔肝，斂陰澀腸。
蜀椒、細(xì)辛辛辣，殺蟲伏蛔，散寒通陽(yáng)。
黃連黃柏苦寒，下驅(qū)蛔蟲，泄熱止嘔。
附子、干姜、桂枝辛熱扶陽(yáng)祛寒。
人參、當(dāng)歸補(bǔ)氣養(yǎng)血。
米飯、蜂蜜和胃緩急。
（3）厥熱勝?gòu)?fù)證和自愈證
陽(yáng)氣時(shí)進(jìn)時(shí)退，見厥利和發(fā)熱交替。發(fā)熱為陽(yáng)氣進(jìn)，厥利為陽(yáng)氣退。
張仲景用發(fā)熱與厥利的天數(shù)對(duì)比，來判斷陽(yáng)氣的盛衰和病癥的預(yù)后。（331、334、336、341、342、332）
歸納總結(jié)
厥陰病篇應(yīng)當(dāng)有的內(nèi)容：
1.外寒傷厥陰經(jīng)
①當(dāng)歸四逆湯證
②吳茱萸湯證
③當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯證
2.外寒郁遏厥陰相火，相火郁極乃發(fā)，陽(yáng)復(fù)太過：
上傷陽(yáng)絡(luò)出現(xiàn)喉痹，下傷陰絡(luò)出現(xiàn)便膿血，外溢肌膚出現(xiàn)身發(fā)癰膿，同時(shí)熱不退。仲景均為指出用法，后世用清熱解毒利咽等方法治療。
3.寒熱錯(cuò)雜證，如膽道蛔蟲癥。
4.厥熱勝?gòu)?fù)證
附入內(nèi)容：
辨厥利嘔噦病脈證治
（一）辨厥證
【厥證提綱】凡厥者，陰陽(yáng)氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也。（337）
不相順接：不能循環(huán)于手足。
1.熱厥
傷寒一二日至四五日，厥者必發(fā)熱，前熱者后必厥，厥深者熱亦深，厥微者熱亦微。厥應(yīng)下之，而反發(fā)汗者，必口傷爛赤。（335）
傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之。（350）
熱厥里熱成實(shí)，厥應(yīng)下之，應(yīng)用大柴胡湯。若反發(fā)汗，更助里熱，口腔多發(fā)潰瘍。熱厥；里熱未成實(shí)者，用白虎湯。
2.寒厥（353、354、340）四逆湯一類
寒厥熱厥聊一聊
寒厥，陰盛格陽(yáng)，虛陽(yáng)外浮，身熱，手足厥冷。
熱厥，先發(fā)熱，后見厥冷，見厥而熱不退，熱邪內(nèi)閉，使陽(yáng)氣內(nèi)郁而不能外達(dá)。手腳發(fā)涼的程度與熱邪內(nèi)閉程度成正比。
3.蛔厥（338）烏梅丸
4.痰阻胸陽(yáng)致厥（355）瓜蒂散
病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結(jié)在胸中，心下滿而煩，饑不能食者，病在胸中，當(dāng)須吐之，宜瓜蒂散。（355）
注：諸亡血虛家，不可與瓜蒂散。
5.水阻胃陽(yáng)致厥
傷寒厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥。不爾，水漬入胃，必作利也。（356）
苓桂姜甘湯
茯苓二兩，炙甘草一兩
生姜三兩切，桂枝二兩去皮
溫胃行水，用于胃虛水停胃脘。
生姜溫肺化飲用，量大。
6.血虛寒厥（351）當(dāng)歸四逆湯
7.氣郁作厥（318）四逆散（出少陰篇）
（二）辨嘔吐
1.寒吐
干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。（378）
2.熱吐
嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之。（379）
3.寒熱錯(cuò)雜之吐
傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下；若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之。（359）
虛寒吐瀉，反用下法，致寒邪阻隔。應(yīng)當(dāng)是寒性嘔吐，寒性下利。
而寒吐應(yīng)為朝食暮吐，暮食朝吐，隔時(shí)而吐。
如果隨吃隨吐謂之熱，寒邪阻隔在中焦，上胃熱氣逆而吐，下脾寒氣陷而瀉，用干姜黃芩黃連人參湯，黃芩黃連清上，干姜人參溫下。（用于慢性胃腸炎）
（三）辨下利
1、熱利
實(shí)熱利用小承氣湯，濕熱利用白頭翁湯。
2、寒利：四逆湯，通脈四逆湯（370、372）
3、寒熱錯(cuò)雜利：烏梅丸證、干姜黃芩黃連人參湯證、麻黃升麻湯證。
（四）辨噦
唐以前“噦”叫膈肌痙攣，現(xiàn)為干嘔。
傷寒大吐大下之，極虛，復(fù)極汗者，其人外氣怫郁，復(fù)與之水，以發(fā)其汗，因得噦，所以然者，胃中寒冷故也。（380）
傷寒噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之即愈。（381）
380條講胃中寒冷，胃虛氣逆.
381條講有形之邪阻滯，膈氣不降，小便不利利小便，大便不通通大便。
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