華醫(yī)世界
圖*遼寧中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結合學院院長 谷松教授
9月17日晚19:30，遼寧中醫(yī)藥大學谷松教授在華醫(yī)世界私塾班的大師課上為大家講授了《經方辨治婦科病》。
這節(jié)課中，谷松教授為大家解讀了半夏厚樸湯和甘麥大棗湯，并帶著大家一起學習了一些大師醫(yī)案。這兩個方證都跟情緒有關，就是跟肝主疏瀉的功能有關，肝主疏泄主要包括調暢氣機、調暢情志、參與脾胃運化。
對于這兩個方劑，相信廣大從事臨床工作的臨床醫(yī)師都不陌生，但是，如何讓這2個方劑效如桴鼓呢？
帶著疑問，小師妹也有跟大家一起認真聽講哦~
今天，小師妹就整理其中的一部分，供臨床中醫(yī)師們一同學習探討。
半夏厚樸湯方、證
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婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之。（五）
半夏厚樸湯方（《千金》作胸滿，心下堅，咽中帖帖，如有炙肉，吐之不出，吞之不下）。
半夏一升、厚樸三兩、茯苓四兩、生姜五兩、干蘇葉二兩
上五味，以水七升，煮取四升，分溫四服，日三夜一服。
—《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》
【原方劑量】半夏一升 厚樸二兩 茯苓四兩 生姜五兩 干蘇葉二兩
【原方折算】半夏84g、厚樸45g、茯苓60g、生姜75g、干蘇葉30g
【臨床參考】半夏17g、厚樸9g、茯苓12g、生姜15g、干蘇葉6g
本方主治咽中痰凝氣滯之證
本證病機為七情郁結、氣機不暢、氣滯痰凝、痰氣交阻于咽喉之間。
本證臨床表現(xiàn)為自覺咽中梗阻，若有異物，咯之不出，咽之不下，但與飲食無礙，每于情緒變動或天氣干燥時而發(fā)，后世俗稱“梅核氣”，不獨婦人患此，男子亦有。
治療本證重在化痰理氣：半夏厚樸湯用半夏、茯苓、生姜以化痰利飲，以厚樸、蘇葉順氣降逆。（實驗研究，此兩味藥配伍有喉反射抑制作用）。
臨床上還常酌加疏肝理氣之品，或化痰開結之藥，以助提高療效。
若氣郁化火，兼見咽喉腫痛，咳痰不利，可減少生姜的用量，酌加清熱利咽、咸寒化痰之品，如瓜蔞仁、連翹、海浮石、桔梗等。
若陰傷津少者，可酌情選用麥門冬湯、百合固金湯等加減化裁。
醫(yī)案舉隅
醫(yī)案1——蒲輔周先生醫(yī)案
患者，男，65歲
初診：1965年10月28日
十年來，自覺咽中梗阻，胸悶，經4個月的治療已緩解。在1963年曾復發(fā)1次，近日來又自覺咽中氣堵，胸悶不暢，經檢查無腫瘤。六脈沉滑，舌正苔黃膩。
辨證：痰濕阻滯，胸中氣機不利
診斷：梅核氣。
治法：開胸降逆，理氣化痰。
處方：
蘇梗3g | 厚樸3g | 法半夏6g |
陳皮3g | 茯苓6g | 大腹皮3g |
白芥子（炒）3g | 炒萊菔子3g | 薤白6g |
降香1.5g | 路路通3g | 白通草3g |
竹茹3g | ||
10劑，一劑兩煎，共取160ml，早晚食后溫服 | ||
二診：11月8日。
服上方，自覺咽見堵塞減輕，但偶爾稍阻，納食無味，晨起痰多色灰，失眠，夜間尿頻量多，大便正常，有低熱。脈轉微滑，舌正苔穢膩。濕痰見消，仍宜降氣、和胃、化痰為治。原方去薤白、陳皮、加黃連1.5g、香櫞皮3g，白芥子1.5g。10劑，煎服法同前。
三診：11月22日。
服藥后，咽減梗阻消失，低熱已退，納食、睡眠、二便均正常。不再服藥，避免精神刺激，飲食調理為宜。
按：老年男子患梅核氣，可見本證不唯女子獨有，因證見舌苔黃膩，濕熱重，故蒲老加黃連、竹茹、白通草、白芥子等清化之品，體現(xiàn)出專方專藥與辨證論治相結合的特點。
醫(yī)案2——眩暈（美尼爾氏?。?/p>
患者，女，47歲，工人。
初診：1993年10月3日。
主訴：眩暈，嘔吐，兩耳鳴脹2年，加重1天。
病史：2年前，因恚怒起病，每半年左右發(fā)作一次，天旋地轉，水米難進，需臥床休息1~2天方能逐漸好轉。昨天因生氣前證又作。某醫(yī)院診為：美尼爾氏病。治療不效，求為診治。診見：閉目臥床，不敢翻身，天旋地轉，兩耳嗡鳴聽不清聲音，胸悶胃滿，惡心嘔吐。大便2日未行，小便少。舌質淡苔白，脈弦滑。血壓：135/75mmHg。
診斷：眩暈。
辨證：痰氣郁結，濁陰上逆。
治法：行氣散結，降逆化痰，和胃暢中。
方劑：半夏厚樸湯加味。
處方：
半夏15g | 茯苓18g | 陳皮15g |
白術15g | 白蔻9g | 厚樸20g |
木香10g | 生牡蠣40g | 蘇葉12g |
生姜3g | ||
水煎服，6劑。 | ||
藥后主癥好轉，隨訪一年多未見復發(fā)。
按語：古有“無痰不作眩”，“脾為生痰之源”、“血氣沖和，萬病不生，一有拂郁，諸病生焉”的論述。此案因有肝氣郁結，橫逆乘脾犯胃。脾運失職，聚液成痰，痰氣郁結。符合半夏厚樸湯證機，又加理氣化痰之品，則其效更彰。
醫(yī)案3——不孕（輸卵管不通）
患者，女，26歲。
初診：1976年3月11日
婚后6年未孕。自述婚后不久，正值經期，因與人爭吵而昏厥，經行即止。其后常覺頭暈目眩，胸脅脹滿，咽中如有異物感，吐之不出，咽之不下，月經延期，經行腹痛。脈沉弦，苔薄白。某醫(yī)院診斷為床側輸卵管不通，屢治不效。
辨證：肝氣郁滯，痰濕內停。
方劑：半夏厚樸湯去生姜，加當歸15g、枳殼10g、香附10g、柴胡6g、紅花6g、甘草6g。
以上方為基礎方，調制3個月，諸證基本消失，月經恢復正常，與同年8月懷孕。
按：婦人雜病多因虛、積冷、結氣所致。而結氣尤為本恙之本。肝氣郁結，痰濕內生，阻滯經脈，氣血不行，病及沖任，則月經不按時而至，或閉止，故不孕。多見胸脅脹滿，頭暈目眩，咽部有異物感，吐之不出，咽之不下，經期腹痛，月經不調，婚后久不孕，脈多沉弦，舌苔薄白等癥，治擬順氣散結，可試用半夏厚樸湯。
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甘麥大棗湯方、證
婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之。（六）
甘麥大棗湯方：
甘草三兩、小麥一斤、大棗十枚
上三味，以水六升，煮取三升，溫分三服，亦補脾氣。
——《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》
【原方劑量】甘草三兩、小麥一斤、大棗十枚
【原方折算】甘草45g、小麥240g、大棗25g
【臨床參考】甘草9g、小麥48g、大棗5g
小麥（淮小麥、浮小麥）
性味功效：甘平，養(yǎng)心安神，潤肺健脾，益腎
適宜人群：陰虛者，心神不寧者，體虛多汗者。
禁忌人群：對小麥過敏者。
本方主治臟躁證
本證多始于肝，傷及心脾，累及肺腎。
本證以肝氣郁結，心脾兩虛為基本病機。
臨床表現(xiàn)：精神失常，無故悲傷欲哭，欠伸頻頻，神疲乏力等，可伴有心煩，不得臥，急躁易怒，大便秘結之癥。
治以甘麥大棗湯補益心脾，安神凝心，緩肝之急。此《內經》所謂“心病者宜食麥”、“損其肝者緩其中”之法則也。
本方被廣泛用于癔病、精神分裂癥、神經衰弱、更年期綜合征、癲癇等病的治療。
醫(yī)案舉隅
醫(yī)案1——臟躁
1936年于山東菏澤縣醫(yī)院診一男子，年約30歲，中等身材，黃白面色，因患精神病，曾兩次去濟南精神病院治療無效而來求診。查其具有典型的悲傷欲哭，喜笑無常，不時欠伸，狀似“巫婆擬神靈”的臟躁證.
遂投以甘麥大棗湯。甘草9g、淮小麥9g、大棗6枚。藥盡7劑而愈，追蹤3年未發(fā)。
按：可見臟躁不唯婦女獨用，男子亦兼患之，其治相同。關于臟躁的病理，不能如一般注釋家以子宮血虛作解釋。有些學者認為臟躁的發(fā)病原因，多由情志抑郁，或思慮過度，以致心脾受損，臟陰不足而成。
《金匱要略》與甘麥大棗湯煎法服法之后，有“亦補脾氣”一句。心主神明，悲傷欲哭，像如神明所作，是病與心有關。但心與脾有密切的關系，甘麥大棗湯所治的情志之病往往兼見脾虛之證。甘草、小麥、大棗三藥確有補養(yǎng)心脾的作用。
醫(yī)案2——午后低熱（植物神經功能紊亂）
患者，女，64歲，干部。
于5年前開始午后低熱，曾服清骨散、秦艽鱉甲散之類癥狀未減。后因體重銳減而求診，西醫(yī)診斷為“植物性神經功能紊亂”，口服谷維素等地熱未退，五心煩熱，收住入院。
余思蒲輔周老先生之訓：慢性病應重視脾胃為本，內傷地熱脾胃已弱，苦寒藥不宜多用。
本證低熱久羈，病在陰分，陰虛內熱，前醫(yī)用過苦寒之品，反傷陰分。
遂用甘麥大棗湯調養(yǎng)，再加百合、沙參連服15劑，五心煩熱減輕，唯低熱未退兼見難眠，故上方去沙參加酸棗仁、朱砂、太子參，數(shù)劑而取效。
按：心肝血虛，臟陰不足之低熱不退，本方用之有較好的療效。
醫(yī)案3——盜汗
患者，女，5歲
初診：1988年7月28日
患兒5周前曾發(fā)熱，體溫達39.8℃，經治熱雖退，但寐則汗出，初以前額汗出為多，漸至全身大汗涔涔，曾服當歸六黃湯等罔效，睡眠不佳，且面黃消瘦，納差，口感心煩，神疲乏力，舌口少津，苔薄白，脈細微數(shù)。慈溪感受暑熱，耗傷津氣，心脾失其濡養(yǎng)。
治法：益氣健脾，滋陰養(yǎng)心。
方劑：甘麥大棗湯加減。
處方：
淮小麥12g | 浮小麥12g | 茯神9g |
太子參9g | 麥冬9g | 五味子6g |
酸棗仁6g | 炙甘草5g | 大棗6枚 |
3劑 | ||
3劑后，盜汗明顯減輕，睡眠亦安，余癥均有好轉，前方有效，加生谷芽9g，續(xù)進4劑，病瘥。
按：盜汗之證，多從陰虛內熱論治，然小兒稚陰稚陽之體，臟腑功能未健，復受暑熱之邪，伐傷津氣，心脾失養(yǎng)，而致心液外泄而為盜汗，故當以益脾養(yǎng)心為先，若拘于成法，恣用清燥，反使心脾更傷，故擬甘麥大棗湯加味，補而不滯，藥證相得，故收全功。
醫(yī)案4——產后自汗
患者，女，38歲。
產后1周，惡露量小，小腹疼痛，日間汗出津津，入液盜汗如洗，醒后心神恍惚，極度疲憊，口渴引飲，飲食無味，舌淡，邊黯紫，苔白，脈細澀，辨證為產后氣血虛，營衛(wèi)失調兼胞宮留有瘀血。
治法：補益心脾，調和營衛(wèi)，去瘀生新。
方劑：甘麥大棗湯加生化湯
1劑之后小腹不痛，汗少，3劑汗止，口不渴，飲食有味。
按：婦人產后自汗不止，或盜汗如洗，或口渴引飲，或渴不欲飲，系產后耗氣傷血，心脾不足，營衛(wèi)不和；陰陽失調居多。宜用甘麥大棗湯主之，陰虛偏重，酌加首烏、熟地、當歸、沙參、麥冬、五味子；氣虛偏重，加黃芪、白術、黨參；兼瘀血者，合生化湯。
醫(yī)案5——眩暈 鄧鐵濤先生醫(yī)案
患者，女，38歲，工人
兩年前覺得頭暈眼花，睡眠欠佳，下肢酸軟乏力，胃納可，二便正常。得病后屢用補氣血，養(yǎng)肝潛陽，祛痰息風及溫補等法治療未效。來診時癥狀加劇，眩暈持續(xù)，不敢外出。若步行六七十米至百米左右則頭暈加劇，需要坐下休息片刻，方能繼續(xù)行走。眩暈非旋轉性，無惡心，嘔吐，耳鳴，頭部時有麻痹感。此外，背部汗出，汗出后背部覺涼，失眠多夢。胃納一般，二便正常，月經準期而量少，經前后腰腹痛。診其面部如常，唇色如常，舌尖紅，苔白稍干，脈弦微浮。
檢查：體溫正常、血壓正常、聽力正常、血、尿、便常規(guī)無異常，X線胸透心肺正常。
從辨證看，頭暈、失眠、多夢、脈弦，即所謂“諸風掉眩，皆屬于肝”，似屬肝風內動之眩暈，但歷經養(yǎng)肝潛陽，息風等方藥均無效，可見本病雖與肝有關，但不是矛盾的主要方面。
根據(jù)其每不行稍遠即暈甚，休息后又能起來行走看，則與情志密切相關。故予以甘麥大棗湯稍加疏肝健脾之藥。
處方：
鉤藤15g | 素馨花15g | 麥芽24g |
豆花9g | 云苓12g | 大棗3枚 |
甘草9g | ||
2劑 | ||
2劑。鉤藤、素馨花疏肝以治脅痛，麥芽亦有疏肝之功，故用麥芽而不用小麥。
再診：證候大致同前，胸脅痛已除而見腹痛，舌質紅活，苔白潤，脈弦。
處方：大棗6枚、甘草9g、麥芽12g、白芍12g、面粉1湯匙（沖熟服）。
服3劑后頭暈大為減輕，以后以甘麥大棗湯加龍骨、牡蠣或糯稻根、白芍、首烏之屬以養(yǎng)肝腎，或加參、術之屬以健脾，治之四月而愈，追蹤4年未再復發(fā)。
鄧鐵濤教授應用甘麥大棗湯的體會：
本方為治療臟躁的有效方，方中甘草干緩和中，小麥養(yǎng)心氣，大棗健脾補中，藥雖三味，心脾并補。因藥房常缺小麥，我喜用面粉代之，分量一般為一湯匙，可先用少量冷開水調為糊狀，再用煎好滾燙之藥液沖熟和勻即可。
上述臟躁證病例，用甘麥大棗湯治療，效如桴鼓?？梢娊涷炛少F，值得繼承和發(fā)揚。其他病例雖然主癥不一。
聽完課之后，小師妹認為谷松教授對《傷寒論》、《金匱要略》等古籍中的經方的理解與運用非常的獨到。
谷松教授說：“經方能夠流傳千百年，最重要的原因是其內在的結構非常好，經方體現(xiàn)的是中國人對自然界、人體的認識——陰陽平衡，陰陽者，天地之道也?！?/p>
