學(xué)說的繼承者和發(fā)揚者章真如鄭翔韓樂兵整理 編者按章真如主任醫(yī)師，江西南昌人，初承“新安學(xué)派”傳人許壽仁先生，對清 代程鐘齡學(xué)術(shù)頗多研究，及后上溯研究金元四大家之一的朱丹溪學(xué)說，并沿著 “丹溪之學(xué)”的思想，結(jié)合畢生的臨床
經(jīng)驗筆之于書，歷經(jīng)十余載，將滋陰、調(diào) 氣、痰證、瘀證、風(fēng)證、濕熱、火證、養(yǎng)老、肝膽、腎學(xué)等論共８０余萬字，合 編成《醫(yī)學(xué)十論》一書，前不久已由
武漢出版社正式出版。該書以朱丹溪學(xué)說為 主體，溯古迄今，結(jié)合章氏個人見解予以剖析，從縱的方面闡述，從橫的方面吸 收，是學(xué)習(xí)和研究丹溪學(xué)說的重要參考書。 年近古稀的章氏，從醫(yī)５０個春秋，多年來致力于中醫(yī)內(nèi)科雜病專業(yè)，他在臨證 中表現(xiàn)出鮮明的特色。如在診斷中強調(diào)時病重舌、雜病重脈；病機分析中提出風(fēng) 火同為一氣，痰瘀并出一源，濕熱為患當(dāng)以宣暢氣機為本；治療方面指出補血必 先益氣，開泄肺氣以通調(diào)水道等。此外，臨床中善以滋陰、調(diào)氣、腎肝同治等法 治療多種疾病且收效良好。 古之學(xué)者必有師……人非生而知之者，孰能無惑，惑而不從師，其為惑也，終不 解矣。 ———韓愈《師說》 章真如，男，出生于１９２４年９月，原籍江西南昌。幼年失怙，祖父月樵公， 為農(nóng)村“土郎中”，在當(dāng)?shù)仡H有醫(yī)名。章幼年時，乃祖曾教以長大后學(xué)醫(yī)，不久 乃祖病故。１９３８年日本侵略軍鐵蹄侵陷華東，家鄉(xiāng)淪亡，章隨老母、幼弟避 難贛南，生活瀕于危困，適逢當(dāng)時江西名中醫(yī)許壽仁先生避難吉安，因診務(wù)忙， 公開張榜招收學(xué)徒，章因憶乃祖有學(xué)醫(yī)遺訓(xùn)，遂報名應(yīng)試，幸被錄取，從此踏上 了岐黃之路，隨師學(xué)習(xí)，白天協(xié)助診務(wù)，晚間則焚膏繼晷，刻苦讀書，寒暑三易， 在許公指導(dǎo)下，學(xué)完了《內(nèi)經(jīng)知要》、 《傷寒論》、 《金匱要略》、 《溫病條辨》、 《醫(yī)宗金鑒·雜病心法》、《珍珠囊藥性賦》、《湯頭歌訣》等書。許公安徽歙 縣人，為“新安學(xué)派”傳人，特別對“新安學(xué)派”杰出繼承者———清代程鐘齡 學(xué)術(shù)頗有研究，推崇程著《醫(yī)學(xué)心悟》為臨證不可多得的著作，言簡意賅，有實 用價值。章氏秉承師意，對《醫(yī)學(xué)心悟》內(nèi)容亦多研討，該書中許多寶貴處方， 為章氏臨床所常用，其中如止嗽散、半夏白術(shù)天麻湯、益母勝金湯等，臨證效果 很好。他通第一卷１過研究“新安學(xué)派”，上溯到研究金元醫(yī)家朱丹溪學(xué)說。從 地區(qū)看，丹溪家于浙江義烏，浙東與皖南，地土相連，人情風(fēng)俗基本相近，丹溪 學(xué)說很快流入新安地區(qū)，成為“新安醫(yī)學(xué)”的基礎(chǔ)。 明、清以來，皖南許多醫(yī)學(xué)家研究朱丹溪學(xué)說后，自成一家，如程鐘齡在《醫(yī)學(xué) 心悟》中強調(diào)丹溪“氣、血、痰、瘀”學(xué)說，可見一斑。近１０余年來章氏潛心 于朱丹溪學(xué)說的研究，他對朱著《格致余論》、《局方發(fā)揮》等書，反復(fù)琢磨， 從而悟出“陽有余而陰不足論”、“相火論”是朱學(xué)的精髓。 朱氏是滋陰學(xué)說的奠基者，章在此基礎(chǔ)上，根據(jù)自己多年臨證
經(jīng)驗，頗有發(fā)展， 創(chuàng)著《滋陰論》；丹溪在臨床重點發(fā)揮“氣、血、痰、瘀”四傷學(xué)說，他則分別 著《調(diào)氣論》、《痰證論》、《瘀證論》；丹溪認(rèn)為血虛生熱，熱生風(fēng)，章則作 《風(fēng)證論》；丹溪認(rèn)為“濕熱相火為患最多”，章則作《濕熱論》、 《火證論》； 丹溪曾有《養(yǎng)老論》，開老年醫(yī)學(xué)的先河，章繼丹溪之志，略事發(fā)揮重著《養(yǎng)老 論》；丹溪重視肝腎辨證，章則遵其旨，著有《肝膽論》、《腎學(xué)論》。以上共 約８０余萬字， 合編為 《醫(yī)學(xué)十論》 已由
武漢出版社正式出版。 ， 章氏發(fā)表的“滋 陰療法及其有關(guān)幾個問題”一文，不僅在國內(nèi)產(chǎn)生良好影響，而且在日本神戶中 醫(yī)藥研究會編纂的《中醫(yī)臨床講座》第一輯予以譯載。此外，他為研究朱丹溪全 面歷史和學(xué)術(shù)價值著述的 《朱丹溪學(xué)術(shù)考論》 一書， 將由中國中醫(yī)藥出版社出版。 于此可知，章氏為朱丹溪學(xué)說繼承和發(fā)揚者，是當(dāng)之無愧的。 章氏為了掌握現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識， 曾于１９５８年參加由
武漢醫(yī)學(xué)院舉辦的“業(yè)余醫(yī) 學(xué)院”學(xué)習(xí)達６年之久，學(xué)完了西醫(yī)本科全部課程，并獲得畢業(yè)證書。 章氏臨床多年來進行肝膽病的研究， 其成果“消石利膽丸”治療膽石癥及慢性膽 道感染，獲湖北省
武漢市科委三等獎。目前正在進行“乙肝”的臨床研究。 章氏原為
武漢市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科主任，業(yè)務(wù)副院長，于１９８０年晉升為中醫(yī)內(nèi)科 主任醫(yī)師，現(xiàn)為
武漢市中醫(yī)醫(yī)院名譽院長、中華全國中醫(yī)學(xué)會理事、湖北中醫(yī)學(xué) 會副理事長、
武漢中醫(yī)學(xué)會理事長。１９９１年榮獲國務(wù)院首批頒發(fā)的有突出貢 獻專家特殊津貼證書。 其主要學(xué)術(shù)思想，重點研究“陰”，其基本點在“陰虛”，認(rèn)為“陰精為人身之 本”、“陰虛為百病之因與果”、“滋陰為臨床常用手段”。陰虛導(dǎo)致的疾病， 臨床屢見不鮮，如高血壓、冠心病、慢性肝病、慢性胃病、糖尿病、慢性氣管炎、 肺結(jié)核、慢性腎盂腎炎等。 陰虛疾病必須采用滋陰療法，章氏常以三子養(yǎng)陰湯（女貞子、沙苑子、枸杞子、 生地、杭菊、黃連、棗仁、柏子仁）養(yǎng)心陰；以加味一貫煎（生地、枸杞、條參、 麥冬、當(dāng)歸、白芍、郁金、川楝子）養(yǎng)肝陰；以香砂益胃湯（生地、沙參、麥冬、 玉竹、玄參、花粉、白芍、山藥、石斛、廣木香、砂仁，便秘加熟軍）養(yǎng)脾（胃） 陰； 以養(yǎng)陰清肺湯等養(yǎng)肺陰； 以知柏地黃湯等養(yǎng)腎陰； 另如滋腎養(yǎng)肝湯 （女貞子、 旱蓮草、熟地、當(dāng)歸、白芍、玄參、生龍牡、麥冬、草決明、杜仲、白蒺藜）治 療肝腎陰虛的疾病，以滋陰養(yǎng)液湯（生地、玄參、麥冬、鉤藤、桑枝、石斛、懷 牛膝、草決明、狗脊、杜仲、海桐皮、當(dāng)歸）治陰虛熱痹等。以上方劑屬滋陰法 的基本方，應(yīng)用恰當(dāng)則臨床效果頗為顯著。 其次也討論“陽”，氣屬陽，在理論上討論“氣”比“陽”的范圍更廣?！墩{(diào)氣 論》雖以論調(diào)氣為主，而補陽亦在其中矣。所謂調(diào)氣，即調(diào)理氣機，是根據(jù)《內(nèi) 經(jīng)》“百病皆生于氣”、“調(diào)氣之方，必別陰陽”、“調(diào)其氣，使其平也”的理 論為基礎(chǔ)，疾病的發(fā)生和發(fā)展，無非是“氣機失調(diào)”，因而調(diào)理氣機，應(yīng)為臨床 主要手段之一。 章氏認(rèn)為：調(diào)氣關(guān)鍵是“氣化”問題，人的生理病理及疾病轉(zhuǎn)歸過程，就是“氣 化”過程。人體陰陽失去平衡的情況下，氣化必然會出現(xiàn)亢進與衰退，當(dāng)氣化作 用亢進時，就會發(fā)生病理上的實證，如氣逆、氣結(jié)、氣郁、氣滯等，因而在治療 上就要應(yīng)用宣氣、鎮(zhèn)氣、降氣、行氣、破氣等理第一卷２氣法則；當(dāng)氣化作用衰 退時，就會出現(xiàn)病理上的虛證，如氣虛、氣脫、氣陷等，因而在治療上就要應(yīng)用 補氣、固氣、斂氣、納氣、提氣等法則，這就是調(diào)理氣機。 例如補氣即補陽氣，包括固、斂、納、提等法，以達到補虛固脫的目的。肺為氣 之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，肺主周身之氣，脾主中氣，為后天之 本，故“補氣”著重于肺、脾、腎三臟。氣與血有密切關(guān)系，故補氣藥與補血藥 結(jié)合應(yīng)用，因而在補血藥中必須重用黃芪，如患者偏于陽虛，可在補氣藥中增加 附片、肉桂，起溫陽作用。補氣藥易于壅滯，因此在補氣方劑中，少佐行氣之藥， 以達到補而不滯之目的。 章氏在臨床中除分別應(yīng)用“滋陰”、“調(diào)氣”兩項大法外，對老年人疾病有新的 體會，發(fā)現(xiàn)老年人疾病兼證多，既有陰虛，也有氣虛；既有氣虛，也有血瘀，或 氣滯。例如老年中風(fēng)不遂，幾乎氣陰兩虛、痰瘀并存，治療方法，必須審查標(biāo)本 緩急，始則化痰開竅，宜導(dǎo)痰湯，次則益氣化瘀，宜補陽還五湯。最后育陰平肝， 用天麻鉤藤飲?；蛑酗L(fēng)前期育陰平肝，中風(fēng)初期化痰開竅，中風(fēng)后期益氣化瘀。 又如老人消渴重證，既表現(xiàn)有氣虛，如頭昏、肢體困乏、多尿，又表現(xiàn)有陰虛， 如口渴多飲、皮膚干燥、善饑而瘦、脈弦、舌赤、苔黃等，章氏自制“氣陰固本 湯”（黃芪、山藥、花粉、生熟地、麥冬、蒼術(shù)、生牡蠣、白芍、茯苓、五倍子、 葛根、五味子），對氣陰兩虛的糖尿病，收到一定的效果。當(dāng)然也有個別老年人 消渴既久，陽氣衰微，必須用金匱腎氣丸以溫陽益氣，亦有效果。又如老年癃閉 （前列腺肥大），小便涓滴難下，用利尿藥愈利愈閉，里急外迫，甚為痛苦，章 用“提壺揭蓋”法以補中益氣湯益氣利尿，三劑而小便通，臨床屢見不鮮。又如 老年胸痹（冠心?。?，患者胸悶氣短，善太息，動則心悸，脈遲或結(jié)代，舌淡苔 白，多為胸陽不振，心氣不足，章常用寬胸通絡(luò)，補心益氣法，用自制五參養(yǎng)心 湯（南北沙參、黨參、玄參、苦參、丹參、麥冬、五味子、棗仁、柏子仁）或用 栝蔞薤白半夏湯合生脈飲，往往收到殊功。 學(xué)術(shù)精華 一、滋陰療法及其有關(guān)問題 滋陰學(xué)說的理論依據(jù)創(chuàng)始于《內(nèi)經(jīng)》，臨床實踐源于仲景，發(fā)揚于金元醫(yī)學(xué)家朱 丹溪，此后張景岳、李中梓等歷代醫(yī)學(xué)家對滋陰療法均有新的貢獻，及至清代葉 天士、吳鞠通等溫病學(xué)家對養(yǎng)陰多有發(fā)揮，因而形成理論與實踐相結(jié)合的、完整 的滋陰學(xué)派。 滋陰療法應(yīng)用范圍廣泛，不僅用于外感溫?zé)岵?，還常用于內(nèi)傷雜病。在臨床辨證 過程中，全面地考慮病人的陰陽盛衰，邪正消長情況，靈活地應(yīng)用本療法，可以 提高臨床療效。 （一）滋陰療法的應(yīng)用范圍滋陰療法是遵《內(nèi)經(jīng)》“損者益之”、“虛者補之” 而發(fā)展的?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛f“諸寒之而熱者取之陰”，王太仆說“壯水 之主，以制陽光”，都是補陰的法則。滋陰療法應(yīng)用范圍頗廣，常用的有： １．滋陰解表法：由養(yǎng)陰藥與解表藥組成，治療素體陰虛，感受外邪，出現(xiàn)頭痛 發(fā)熱、微惡風(fēng)第一卷３寒、無汗或有汗不多，或咳嗽、心煩、口渴、咽干、舌赤、 脈數(shù)等證。其代表方劑如加減葳蕤湯。 ２．滋陰清熱法：是用滋陰藥治療陰虛發(fā)熱的一種治療方法，對于陰虛勞熱、骨 蒸潮熱、盜汗、咳嗽咯血、形體消瘦、脈細(xì)數(shù)、舌紅，形成癆瘵者有效。其代表 方劑如清骨散。 ３．滋陰利濕法：是治療熱邪傷陰、小便不利、尿血、口渴欲飲者，或有咳嗽嘔 惡、心煩不得臥，皆屬陰傷。代表方劑如豬苓湯。 ４．滋陰熄風(fēng)法：是以滋陰為主，消除因陰虛而動風(fēng)的方法。在溫病后期，熱傷 其陰，表現(xiàn)為身熱不甚，但羈留不退；手足心熱，面紅、虛煩不眠、咽干口燥、 心慌神倦，手足蠕動，或抽搐、舌干絳少苔、脈細(xì)數(shù)。代表方劑如大定風(fēng)珠。 ５．滋陰清火法：是指直折相火過旺的方法。相火過旺表現(xiàn)強中、夢遺、心煩失 眠、口咽干燥、口舌糜爛、目赤、耳鳴、舌紅、脈細(xì)數(shù)。代表方劑如知柏地黃湯。 ６． 滋陰生津法： 是用甘寒養(yǎng)陰藥， 滋補胃的津液耗傷的方法。 溫?zé)岵±餆徇^盛， 損耗胃的津液，癥見口中燥渴、脈數(shù)、舌紅、苔黃等。代表方劑有五汁飲。 ７．滋陰清營法：是清除溫?zé)岵〉臓I分熱邪的方法。熱邪入于營分，以高熱煩躁 為主，神昏譫語、夜臥不安、舌絳而干、脈細(xì)數(shù)。代表方劑如清營湯。 ８．滋陰涼血法：是清除血分熱邪的方法。適用于熱性病，熱迫血分，血熱妄行， 或發(fā)斑疹、衄血、便血、舌色紫絳。代表方劑如犀角地黃湯。 ９．滋陰通絡(luò)法：亦稱甘寒通絡(luò)法，是治療陰虛痹痛（熱痹）的方法。適用于關(guān) 節(jié)疼痛，得涼則舒，得熱痛甚，皮膚干燥，口渴咽干，脈細(xì)數(shù)，舌紅。代表方劑 如滋陰養(yǎng)液湯。 １０．滋陰補心法：是治療心陰虛的方法。適用于心慌心悸、失眠、心煩易怒、 五心煩熱、健忘、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)。代表方劑如補心湯。 １１．滋陰柔肝法：是治療肝陰虛（肝血不足）的方法。肝陰虛，表現(xiàn)為視力減 退、兩目干澀、夜盲、頭暈、耳鳴、爪甲色淡、夜寐多夢、口干少津、脈細(xì)弱、 舌淡紅、苔薄黃。代表方劑如補肝湯。 １２．滋陰疏肝法：是滋陰藥與疏肝藥合用，使肝氣和暢的方法。肝腎陰虛，氣 滯不行，癥見胸脅竄痛、腹脹頭昏、睡眠不安多夢、舌上無津液、咽喉干燥、脈 弦細(xì)。代表方劑如一貫煎。 １３．滋陰平肝法：是治療陰虛而肝陽上亢的方法。肝陰虛或腎陰虛，都能表現(xiàn) 肝陽上亢、頭昏頭痛、耳鳴耳聾、心煩易怒、面部烘熱、失眠多夢、口燥咽干、 脈弦細(xì)、舌紅、苔黃。代表方劑如資生清陽湯〔桑葉、丹皮、竹葉、柴胡、天麻 （玄參代）、白芍、白蒺藜、鉤藤、石斛、杭菊、薄荷、石決明、生地、甘草〕。 １４．滋養(yǎng)肝腎法：是滋腎陰以潤養(yǎng)肝陰，即滋水涵木法。此法多用于腎陰虧， 肝木旺的證候，如頭目眩暈、眼干發(fā)澀、耳鳴、口干、五心煩熱、腰膝酸軟、遺 精、白帶、月經(jīng)不調(diào)、舌紅苔少。 代表方劑如杞菊地黃湯。 １５．滋陰養(yǎng)胃法：是治療胃陰不足的方法。胃陰虛，表現(xiàn)胃中灼痛，或胃中不 舒、易饑或不知饑、大便燥結(jié)、口咽干燥、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)。代表方劑如益胃 湯。 １６．滋陰潤腸法：即潤便緩下，老年或婦女血虛，大便燥結(jié)難解、舌紅苔少、 脈沉細(xì)無力，治當(dāng)潤腸通便。代表方劑如脾約麻仁丸。 １７．滋陰補肺法：亦稱肺腎兩補法。肺腎陰虛的證候是咳嗽、氣上逆、動則喘 氣、咳血、聲啞、午后低燒、盜汗、遺精、腰酸、腿軟、口干、身體消瘦、舌紅、 脈細(xì)數(shù)。代表方劑如百合固金湯。 １８．滋陰清肺法：是治療陰虛肺熱的方法，表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、痰中帶血、咽 喉干燥疼痛，或第一卷４咽喉白膜成片、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)。代表方劑如養(yǎng)陰清 肺湯。 １９． 滋陰補腎法： 是治療腎陰虧損的方法。 腎陰虧損表現(xiàn)腰酸遺精、 口燥盜汗、 四肢痿軟、頭目眩暈、耳鳴耳聾、齒牙動搖、消渴、舌燥咽痛、脈沉細(xì)、舌紅少 苔。代表方劑如六味地黃丸。 （二）滋陰療法臨床應(yīng)用舉例 １．慢性肝?。郝愿尾“愿窝?、遷延性肝炎或各種原因引起的早期肝硬 化。一般認(rèn)為以肝氣郁結(jié)為多，因兩脅痛、胸脘脹悶、不思飲食、脈弦、舌淡紅、 苔白，這些癥狀是符合肝氣郁結(jié)的，但多見于肝病早期，有的還合并濕熱內(nèi)蘊現(xiàn) 象。章氏通過臨床觀察認(rèn)為：慢性肝病以肝氣郁結(jié)見證的反而不多，多見的大都 是兩脅隱痛，皮膚干燥、頭昏、面色黧黑或不澤、口干而渴、大便秘結(jié)、飲食尚 好、睡眠較差、脈弦細(xì)或數(shù)、舌赤或暗紅、苔薄黃、唇紅等，完全符合肝腎陰虛 的表現(xiàn)。 章氏認(rèn)為慢性肝病的病機以肝腎陰虛為主，是因肝主疏泄，喜條達，早期若因濕 熱內(nèi)蘊，情志抑郁，肝失條達，自易出現(xiàn)肝氣郁結(jié)的證象，宜用疏肝理氣之劑， 但因時日遷延太久，肝郁化火生熱傷陰，或服疏肝理氣之藥太多，陰津暗耗，腎 水不足，水虧不能涵養(yǎng)肝木而出現(xiàn)肝腎陰虛之象。同時因陰血不足，也可出現(xiàn)血 虛氣滯，氣滯血瘀等證。因此他常使用加味一貫煎（即一貫煎加郁金、白芍）以 滋水涵木，并能疏肝，如兼有瘀阻，可加丹參、鱉甲以軟堅化瘀。 如馮某某，男，３５歲，１９７９年３月突患黃疸型肝炎，病情危重，在某醫(yī)院 住院治療，經(jīng)中西醫(yī)搶救３個月后逐漸恢復(fù)健康，出院時肝功能檢查：黃疸指數(shù) ５個單位，谷丙轉(zhuǎn)氨酶９單位，麝濁５單位。出院不到一月，肝區(qū)疼痛加劇，腹 部脹滿，口干口苦，食欲減退，精神不振，夜不安寐。復(fù)查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 ３００單位，余項在正常范圍內(nèi)，乃求治于中醫(yī)。經(jīng)查：肝大２厘米，脾可觸及， 未發(fā)現(xiàn)移動性濁音，脈弦細(xì)、舌質(zhì)紅、苔薄黃、面色黧黑、腹部脹滿。辨證：大 病初愈，正氣未復(fù)，出院后生活失調(diào)，情志憂郁，肝體屬陰，郁久使陰血更耗而 出現(xiàn)陰虛諸癥。 治法：養(yǎng)陰疏肝，以一貫煎加味。 沙參１５克、麥冬１０克、當(dāng)歸１０克、白芍１０克、郁金１０克、川楝子１０ 克、生地１０克、枸杞子１０克、白蒺藜１０克、山藥１５克、丹參１０克、廣 木香１０克。５劑。 二診：服前方后，肝區(qū)疼痛減輕，精神飲食略有好轉(zhuǎn)，惟腹脹未減，難以入寐， 按原方加雞內(nèi)金１０克、珍珠母３０克，再服１０劑。 三診：自述服前方后頗感舒適，乃連服２０劑，癥狀相繼消失，口不干，腹脹大 減，精神飲食大有進步。脈仍弦細(xì)，舌紅少苔。辨證：癥狀雖有好轉(zhuǎn)，而陰虛未 復(fù)，仍應(yīng)滋補肝腎之陰，效不更方，原方去廣木香，加知母１０克，囑再服２０ 劑。 四診：時過２個月，前方已服３０劑，精神飲食倍勝往昔。肝區(qū)不痛，腹不脹， 睡眠亦安。復(fù)查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶為８０單位，余皆陰性。肝功能正常，脈弦 細(xì)，舌轉(zhuǎn)淡紅，有薄白苔，此陰氣已復(fù)，按原方１０劑，制成丸劑，便于長期服 用。 ２．熱痹：痹證相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾患。中醫(yī)分風(fēng)寒濕痹與熱痹兩 大類。風(fēng)寒濕痹用疏風(fēng)、散寒、祛濕等法辨證治療，用藥得當(dāng)，收效較快，但熱 痹與上述論治迥然有別。 有初起關(guān)節(jié)部分紅腫熱痛成為熱痹者；有病久由風(fēng)寒濕痹轉(zhuǎn)為熱痹者；有過服溫 燥藥以致傷陰化熱成為熱痹者。前二者為實熱，后者為虛熱。熱痹無論是實熱或 虛熱，在癥狀上有某些共同第一卷５點，如痛勢劇烈，口干口苦，全身燥熱，脈 象弦細(xì)或沉細(xì)數(shù)，舌赤或紅，少苔或黃苔。虛熱尤為頑固，實熱奏效較快。實熱 相當(dāng)于風(fēng)濕熱， 有發(fā)熱汗多， 關(guān)節(jié)腫痛， 或出現(xiàn)紅斑和結(jié)節(jié)， 易引起醫(yī)患的注意。 虛熱則痛處如虎咬，皮膚干燥，肌肉瘦削，治療很不理想，若辨證不確，甚至越 治越劇烈。章氏治療熱痹，常采用甘寒養(yǎng)陰通絡(luò)法，收效滿意。其方法是：實熱 型以甘寒清熱，和營解肌法，用桂枝白虎湯加味（生石膏９０～１２０克、知母 １５克、生甘草１０克、桂枝６克、白芍１８克、丹皮１０克、銀花１５克、玄 參１５克、生地１５克）。虛熱型以養(yǎng)陰通絡(luò)法，方選滋陰養(yǎng)液湯（方藥組成見 前）。若久痹不愈，按本法辨證治療，療效較好。 如龔某某，男，３４歲。１０年來經(jīng)常肌肉關(guān)節(jié)痛，初不介意，其后反復(fù)發(fā)作， 逐步加劇，乃四處求醫(yī)，前后采用中醫(yī)藥物、針灸、按摩、理療效果不佳。近兩 月來發(fā)作更甚，痛勢如虎咬，不敢動彈，在某醫(yī)院檢查：抗“Ｏ”及血沉均在正 常范圍以內(nèi)。脈弦數(shù)，舌赤無苔，口干、汗多、津枯液少、大便干結(jié)、皮膚干燥、 形體消瘦，日夜呼痛不能入寐，據(jù)了解，原服方藥均屬溫燥通絡(luò)藥物。 辨證：風(fēng)濕侵犯經(jīng)絡(luò)，留連不去，久則化熱，加以藥物耗津損液，經(jīng)筋失養(yǎng)，脈 絡(luò)受阻，其疼痛者可知。 治法：滋陰養(yǎng)液，生地１５克、玄參１５克、麥冬１５克、桑枝３０克、石斛１ ５克、生石膏６０克、牛膝１０克、杜仲１０克、知母１０克、鉤藤１０克、忍 冬藤１５克、海桐皮１０克。３劑。 二診：上方服后疼痛有所減輕，已能入睡片刻，余癥同前，囑再服３劑。 三診：前方共６劑服后，疼痛大有緩解，每夜能睡５小時，口中津回，脈弦細(xì)微 數(shù)，舌紅苔薄黃，囑再服５劑。 四診：前藥服后，疼痛消失，諸癥均愈，但陰虛內(nèi)熱現(xiàn)象未全部解除，乃按原方 去生石膏、海桐皮，加當(dāng)歸１０克、白芍１０克，囑服１０～２０劑。 兩個月后，患者因他病來診，自述已服３０余劑，癥狀消失。 ３．萎縮性胃炎：萎縮性胃炎的特點是胃脘悶痛，干噦不適，不思飲食，甚至無 食欲感，是慢性胃炎中最頑固的一種，胃酸缺乏，嚴(yán)重影響了胃的納食能力，還 有皮膚枯皺，肌肉萎縮，舌瘦帶赤，唇干齒枯，屬“陰虛胃痛”。仲景立麥門冬 湯，葉天士立養(yǎng)胃方，吳鞠通立益胃湯，皆為養(yǎng)胃陰而設(shè)，對本病均有療效。章 氏在臨床上發(fā)現(xiàn)此病除有上述見證外，還有大便燥結(jié)，腹部脹氣，如用通便的承 氣湯等，則越通越結(jié)；如用消導(dǎo)理氣的平胃散等，則越導(dǎo)越脹；如用止痛通瘀的 金鈴子散、失笑散等，則越止越痛；如用健脾的六君子湯等，則越健越不思食。 只有用養(yǎng)陰益胃之法，使陰氣復(fù)，津液生，則胃氣自復(fù)。 章氏根據(jù)古方立法訂“香砂益胃湯”（由玄參、沙參、麥冬、山藥、花粉、石斛、 生地、白芍、玉竹、廣木香、砂仁組成），便結(jié)加熟軍。此方補而不膩，潤而不 涼，能使滯者行，秘者通，誠屬胃陰不足導(dǎo)致胃病的有效方劑。用之臨床，獲效 屢見不鮮。 如龍某某，男，３２歲，１９７９年３月初診。胃脘疼痛反復(fù)發(fā)作５年余，伴有 食欲不振，脘腹脹滿，口干不欲飲，不泛酸水，大便稀溏，神疲肢軟。１９７３ 年曾在某醫(yī)院作胃液分析，其游離酸、總酸均偏低。１９７８年在某某醫(yī)院附屬 醫(yī)院作纖維胃鏡檢查，胃竇部見多數(shù)散在血疹樣改變，十二指腸球部粘膜光滑， 略充血，提示：胃竇淺表———萎縮性炎癥，十二指腸炎。歷經(jīng)西藥治療罔效。 檢查：面色萎黃，形體瘦弱，脈沉細(xì)，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，中脘部有壓痛。 辨證：脾主運化，胃主受納。今胃虛則納少，脾虛則失健運，水谷不化，食停氣 滯，久之化熱第一卷６傷津。 治法：扶脾養(yǎng)胃。藥用：南、北沙參各１５克、白術(shù)１０克、茯苓１０克、甘草 ８克、山藥１５克、麥冬１０克、苡仁２０克、廣木香１０克、草蔻６克、百合 １５克。 二診：服上方１０余劑，胃脘痛稍減，飲食漸增，精神轉(zhuǎn)振，大便軟溏，每日一 至二次，脈沉細(xì)，舌暗淡，苔薄黃，此乃脾氣虛弱，失于固澀，再循原方佐以固 澀之品：條參１５克、白術(shù)１０克、茯苓１０克、甘草８克、藿香１０克、廣木 香１０克、葛根１０克、苡仁２０克、山藥１２克、蓮肉１０克、赤石脂１０克、 芡實１０克。 三診：上方進２０劑，胃脘不痛，腹脹消失，知饑思食，大便成形，但尚口干嘈 雜，脈沉細(xì)，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃。此脾氣已復(fù)而胃中仍有虛熱，津液暗耗。擬用 扶脾養(yǎng)陰之法：條參１５克、白術(shù)１０克、茯苓１０克、甘草８克、山藥１５克、 百合１５克、玉竹１５克、白芍１０克、熟地１０克、蓮肉１０克、廣木香１０ 克、砂仁６克。 四診：上方連服３０余劑，卓有成效，精神振作，每餐１５０～２００克，大便 正常， 病已向愈， 囑患者注意飲食， 避免辛辣刺激之品， 仍守前方加減以善其后。 １９９７年１２月及１９８０年４月兩次隨訪均未復(fù)發(fā)。 （三）滋陰療法與有關(guān)問題１．關(guān)于滋陰與補液問題：中醫(yī)“滋陰法”與現(xiàn)代醫(yī) 學(xué)“補液法”（包括血液、糖、氯化鈉等）有無共同之處，章氏在臨床中作了一 些觀察。例如高熱病人有汗出，口渴思飲，脈洪數(shù)，舌絳紅少苔或黃苔、少津等 癥，屬熱甚耗津傷陰，急宜清熱滋陰生津，此時如不用中藥，而用“補液法”糾 正電解質(zhì)失調(diào)，補液后，高熱很快下降，而汗出、口渴也有所改善，絳紅少津的 舌質(zhì)和黃苔也轉(zhuǎn)為淡而有津， 嚴(yán)重出血和貧血病人給予輸血后， 其病情很快恢復(fù)， 說明補液與滋陰雖不能完全等同，但有相同之處?？墒?，在某些陰虛患者身上， 補液則無多大作用，例如心陰虛的病人，心悸、失眠、心慌、情緒急躁、易怒， 此時必須使用滋陰養(yǎng)心的方藥，如補心丹、生脈飲之類，方能陰復(fù)煩除，心安能 眠，補液法與之相比則遠莫能及。又如肝腎陰虛患者，癥見頭昏、眩暈、腰痛、 遺精、失眠、健忘、脫發(fā)等，則必須用滋養(yǎng)肝腎方藥，如二至丸、杞菊地黃丸等， 方能陰復(fù)癥除，而用補液法則完全無濟于事。因此，補液雖寓有滋陰之意，但決 不等于滋陰，更不能代替滋陰。同樣，在緊急用藥的情況下，滋陰也不能代替補 液。 ２．關(guān)于舌質(zhì)變化與陰虛關(guān)系問題：章氏在長期臨床實踐中，總結(jié)出一系列觀察 舌質(zhì)變化與陰虛關(guān)系的
經(jīng)驗。他認(rèn)為：臨床上辨別陰虛和陰虛程度如何，最快而 且比較準(zhǔn)確的方法是觀察舌質(zhì)。一般來講，舌質(zhì)紅活而潤為正常舌，舌質(zhì)淡為陽 虛（氣虛），舌質(zhì)暗紅帶紫為血瘀，臨床多見的為陰虛舌。 章氏把陰虛舌質(zhì)變化的程度分為四度，即：一度：舌質(zhì)紅而少津，有苔；二度： 舌赤或鮮紅少津，舌邊有齒印，舌面有裂紋，少許苔；三度：舌絳紅無苔，裂紋 滿布（地圖狀），干燥無津，或舌體瘦癟；四度：舌如鏡面，光剝暗紫如豬肝。 如果以臟腑在舌面分布區(qū)域劃分，則為：舌尖赤為心陰虛，心火旺；舌邊赤為肝 膽陰虛有熱；舌中赤為脾胃陰虛；舌根赤為腎陰虛，腎火旺。 ３． 關(guān)于滋陰與補陽相互關(guān)系問題： 章氏認(rèn)為滋陰藥與補陽藥原則上是有區(qū)別的， 因而辨證第一卷７時陽虛則補陽，陰虛則滋陰。可是臨床上往往有陰陽俱虛，氣 陰兩虧，或氣血兩虛等現(xiàn)象。此時滋陰和補陽需要同時并舉，即陰陽兩補，氣陰 兩補，氣血兩補。因陰與陽，氣與血是密不可分的對立統(tǒng)一體，孤陽則不生，獨 陰則不長，陰平陽秘，精神乃治，氣無血則不生，血無氣則不長，氣為血帥，血 為氣母，說明了陰陽互根，氣血并存的規(guī)律，因而在臨床上用補陽藥時要照顧到 滋陰，用滋陰藥的同時也要照顧到益氣，如左歸丸中有鹿膠，右歸丸中有熟地， 當(dāng)歸補血湯中重用黃芪等，這樣陽藥中有陰藥，陰藥中有陽藥，在療效上自然相 得益彰。 ４．關(guān)于滋陰法使用禁忌問題：一般來說，使用滋陰藥是沒有什么禁忌的，但在 胃納不佳的情況下，應(yīng)特別慎用滋陰藥。前賢曾有陰藥礙胃之說。在脾陽不振， 運化失職的情況下使用滋陰藥的確礙胃，并可使胃納呆滯，食欲不振。但如果在 胃陰不足的前提條件下，也會出現(xiàn)食欲不振。此時用滋陰養(yǎng)胃藥又是最恰當(dāng)?shù)模?因大量滋陰藥可使食欲恢復(fù)，胃納旺盛。不過在陽虛陰盛或寒濕之邪侵淫的情況 下，滋陰藥確能遏陽滯邪，臨床應(yīng)當(dāng)慎用。對于滋陰藥的使用，關(guān)鍵問題是辨證 是否準(zhǔn)確，如辨證準(zhǔn)確，自然用藥無誤。然而，養(yǎng)胃陰藥有它的選擇性。例如沙 參、麥冬、山藥、石斛、玉竹、花粉等藥對胃陰不足、胃津缺乏等是最理想的首 選藥物，如果遇有脾陽不振者，只需少加木香、砂仁，用之亦無害，胃中熱盛， 則宜選用甘寒瀉火劑，如石膏之類。 不過苦寒藥對陰虛人則需慎用，因苦能化燥，燥更傷陰，如遇臟熱燥結(jié)，必須用 釜底抽薪方法救陰，采用大承氣湯等，正是為了救陰。 二、調(diào)氣學(xué)說及其在內(nèi)科的應(yīng)用祖國醫(yī)學(xué)中的“氣”含義甚廣，反映在生理、病 理、病因、病機、辨證論治諸方面。如機體與自然界的關(guān)系，臟腑與經(jīng)絡(luò)的運動， 肢體功能的動作，疾病的發(fā)生和發(fā)展，治療法則，藥物性能，針刺、氣功、太極 拳的運行等，莫不與氣有關(guān)。故《素問·舉痛論》有“百病皆生于氣”、“百病 生于氣也”等記載。 現(xiàn)就章氏在治療內(nèi)科疾病中常用之調(diào)氣大法， 闡述如下： 一） （ 調(diào)理氣機在內(nèi)科臨床中的應(yīng)用在百病皆生于氣的病因思想指導(dǎo)下， 疾病的發(fā)生發(fā) 展，無非是氣機失調(diào)，或正氣虛，邪氣盛；或氣虛血瘀，或氣虛血衰?？傊庩?氣血偏盛偏衰， 皆成為致病的主要因素， 因而調(diào)理氣機是內(nèi)科中常用的手段。 《素 問·至真要大論》說：“謹(jǐn)守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之， 虛者責(zé)之，必先五勝，疏其氣血，令其條達，而致和平。”這就是調(diào)理氣機的臨 床基礎(chǔ)。 《素問·陰陽應(yīng)象大論》說：“因其輕而揚之，因其重而減之，因其衰而彰之， 形不足者溫之以氣，精不足者補之以味……審其陰陽，以別柔剛，陽病治陰，陰 病治陽，定其氣血，各守其鄉(xiāng)，血實則決之，氣虛宜掣引之?！边@就是調(diào)理氣機 的治療原則。千百年來，歷代醫(yī)家按照這些理論基礎(chǔ)和治療原則，作為臨證的指 導(dǎo)思想。及至今日，調(diào)氣仍不失為內(nèi)科臨床的重要手段。除針灸、氣功外，臨床 主要使用方藥調(diào)氣， 方藥調(diào)氣應(yīng)根據(jù)藥物的性味、 主治、 歸經(jīng)、 升降浮沉等功用， 采用辨證論治的法則調(diào)達氣機，以達到氣血和平的目的。正如《素問·三部九候 論》所述：“必先度其形之肥瘦，以調(diào)其氣之虛實，實則瀉之，虛則補之，必先 去其血脈而后調(diào)之，無問其病，以平為期。”這就是方藥調(diào)氣的原則。 調(diào)氣法則很多，茲歸納為１０種，由博返約，分述如下：第一卷８１．益氣：亦 稱補氣，可分為三類：氣不攝血的則益氣以攝血；腎陽虛而小便不利者，則益氣 以利水；元氣虛脫而大汗亡陽者，則益氣以救脫。 ２． 提氣： 多指升發(fā)陽氣而言， 適用于氣虛下陷等證。 《內(nèi)經(jīng)》 所謂“陷者舉之”。 李東垣常用此法以治脾胃病，如中氣下陷，脾氣不振者，則升陽以益氣，濕久困 脾，腹痛泄瀉者，則升清以降濁。 ３．納氣：適用于腎虛，氣化攝納無權(quán)，因下焦元氣虛虧，龍雷之火不能潛藏， 虛陽外越，上逆而喘，必須納氣以歸腎。 ４．?dāng)繗猓哼m用于氣散不斂，喘促自汗之證，主要是斂肺氣及腎氣。 ５．固氣：即固表，適用于氣虛肌腠不密，易于感冒和自汗、盜汗者。 ６．降氣：即下氣，適用于咳喘痰飲等癥，如肺實喘息者，則降氣以定喘，痰氣 梗阻者，則開郁以下氣。 ７．鎮(zhèn)氣：即鎮(zhèn)逆，適用于氣逆上沖，咳喘吐血，如血隨氣涌，則鎮(zhèn)逆以止血， 奔豚上逆，則散寒以降逆。 ８．行氣：適用于一般氣滯、氣郁、氣結(jié)之癥，凡寒濕阻滯經(jīng)絡(luò)，痰凝血結(jié)者， 以行氣之藥疏通。 ９．破氣：用于氣滯、氣逆諸癥之重者，凡胸腹作痛，食滯不化，或癥瘕、積聚 不散，可用破氣散結(jié)之法。 １０．宣氣：即宣通肺氣，適用于肺氣壅滯，咳嗽痰飲，表實無汗者。 脾虛氣陷案王某某，男，４１歲。兩年來因工作勞累，精神日益困頓，少思飲食， 經(jīng)常頭昏目眩， 自覺神識恍惚， 夜不安寐。 數(shù)月前患重感冒一次， 至今尚未恢復(fù)， 手足乏力，不欲活動，呼吸氣短，動則喘氣，大便溏泄，近月來眩暈更甚。曾在 某醫(yī)院檢查，未找到陽性體征，診為神經(jīng)衰弱。乃轉(zhuǎn)中醫(yī)治療。診見：脈沉細(xì)， 舌暗淡、苔薄白、面色不華。辨證：勞累過度，損耗脾氣，脾虛氣陷，清陽不升， 出現(xiàn)上述諸證。治法：補脾益氣，用補中益氣湯加蓮肉、制首烏、石菖蒲等，共 服３０余劑， 癥情逐步好轉(zhuǎn)。 再以補中益氣湯調(diào)理數(shù)月， 體力已恢復(fù)， 其病得愈。 肝郁氣結(jié)案劉某某，女，３５歲。臥床不起半年余。因家庭失和，心情抑郁不快， 以后精神萎靡， 最后發(fā)展到臥床不起， 不饑不食， 胸中如有石塊壓迫， 治療無效。 診見：脈沉弦，舌暗淡，苔薄白。辨證：情緒不佳，肝氣郁結(jié)，胸脅氣滯，土受 木克。治法：疏肝理氣，行滯開郁。方藥：選逍遙散加郁金、枳殼、香附、川芎。 服５劑后，自覺胸前舒暢，加之家庭關(guān)系逐步緩和，氣機得暢，其病遂得愈。 （二）臨床“調(diào)氣”應(yīng)注意的幾個問題臨床應(yīng)用“調(diào)氣”之法應(yīng)使用適當(dāng)，既不 能太過，也不能不及。現(xiàn)討論調(diào)氣中應(yīng)注意的幾個問題。 １．補氣藥應(yīng)用問題：用補氣藥應(yīng)適當(dāng)，適可而止，注意不要過量，以免造成壅 補，致患者氣脹不適。須知，“氣有余便是火”，補氣藥多具溫性，過多易致口 干舌燥，甚至口鼻出血。如兼有陰虛者應(yīng)配以養(yǎng)陰藥。古人在應(yīng)用補氣藥時，往 往加入少量行氣藥， 以免補藥滯氣， 如歸脾湯中之木香， 補中益氣湯中之陳皮等， 就是立法遣藥的良好范例。 第一卷９２．陰虛體質(zhì)應(yīng)注意“耗氣”問題：陰虛之人，津液干涸，陽氣相對亢 盛，臨床必須“壯水之主，以制陽光”，即使有氣虛、氣滯之象，也應(yīng)當(dāng)慎用補 氣、理氣之品，恐傷津耗氣。前賢對陰虛患者的治療，用藥立方非常慎重，如心 陰虛者的補心丹，肝腎陰虛的一貫煎，肺陰虛的補肺阿膠湯，脾（胃）陰虛的益 胃湯，腎陰虛的六味地黃丸等方劑均處處照顧陰精，避免損耗陽氣。 ３．老年病應(yīng)注意“益氣”：老年雖多肝腎陰虛，氣虛的亦不少，臨床觀察年齡 越大，氣虛程度越重。如老人中風(fēng)半身不遂，即氣虛于一側(cè)，老人小便癃閉，為 中氣不足或腎氣虛弱，老人健忘癥為腦氣虛弱，老人動則氣喘為肺腎氣虛，食少 納呆為脾氣虛弱，心慌怔忡為心氣虛弱，失眠多夢為心肝氣虛，大便秘結(jié)為腸氣 虛弱。因此，治療老年病患者當(dāng)注意益氣，但益氣亦不能太過，益氣藥中應(yīng)少佐 育陰藥，如此，則氣陰兩補，于老年病患者有利。 ４．“調(diào)氣”與“滋陰”關(guān)系問題：調(diào)氣與滋陰之間的關(guān)系較密切，是不可分割 的統(tǒng)一體，《素問·陰陽應(yīng)象大論》謂：“陽病治陰，陰病治陽，定其氣血，各 守其鄉(xiāng)?！币虼?，臨床考慮滋陰時當(dāng)不能忽視行氣，以防止氣滯，調(diào)氣時亦不能 忽視益陰，避免耗陰傷血，這是臨床調(diào)氣與滋陰的關(guān)鍵。在辨證論治時，應(yīng)權(quán)衡 利弊，切合時宜，才能取得事半功倍之效。 三、“風(fēng)火同氣”與“痰瘀同源”風(fēng)、火、痰、瘀是臨床常見的四種病因，臨床 可以涉及多種疾病，如《素問·風(fēng)論》說：“夫風(fēng)者，百病之長也?！眲⒑娱g謂： “火之為病， 其害甚大， 其病速， 其勢甚強。 ”以及“怪病多痰”、 “怪病多瘀” 等說法，說明風(fēng)、火、痰、瘀危害甚烈。它既可以單獨致病，也可聯(lián)合致病，臨 證可采用同病異治或異病同治的法則治療。 現(xiàn)就“風(fēng)火同氣”與“痰瘀同源”的 辨證論治予以討論。 （一）風(fēng)火同氣風(fēng)與火，其性屬陽，同為一氣。風(fēng)是春令主氣，而火則為夏暑、 秋燥轉(zhuǎn)化之氣， 風(fēng)與火二者之關(guān)系非常密切。 在相互轉(zhuǎn)化上， 風(fēng)屬木， 木能生火， 火性陽，火能生風(fēng)，故有“風(fēng)能化火”、“火能生風(fēng)”之說，在相互作用上，風(fēng) 借火勢，火助風(fēng)威，猶如燃燒之火。借風(fēng)力可使火勢迅速蔓延，而燃燒之焰，必 然火起風(fēng)生。因而在人體病因病機上，確有“高熱動風(fēng)”、“熱極生風(fēng)”、“風(fēng) 火相煽”、“熱去風(fēng)熄”的現(xiàn)象。 劉河間強調(diào)“風(fēng)火同氣”的關(guān)系，他認(rèn)為風(fēng)屬木，木能生火，故有“火本不燔， 遇風(fēng)冽乃焰”之說。反之，病理上的風(fēng)，又每因熱甚而生，所謂“風(fēng)木生于熱， 以熱為本， 以風(fēng)為標(biāo)， 凡言風(fēng)者熱也”， “熱則風(fēng)動”。 劉氏在解釋“諸風(fēng)掉?！?的病機時又說：“所謂風(fēng)氣甚，而頭眩暈者，由風(fēng)木旺，必是金衰不能制木，而 木復(fù)生火，風(fēng)火皆屬陽，陽主乎動，兩動相搏，則為旋轉(zhuǎn)。”至于風(fēng)火辨證，歷 代醫(yī)書均有記載。如《類證治裁·肝氣篇》說：“且相火附木，木郁則化火，為 吞酸脅痛，為狂、為痿、為厥、為痞、為呃噎、為失血，皆肝火沖激也。風(fēng)依于 木，木郁則化風(fēng)，為眩、為暈、為舌麻、為耳鳴、為痙、為痹、為類中，皆肝風(fēng) 震動也。 故諸病多自肝來， 以其犯中宮之主， 剛性難馴， 挾風(fēng)火之威， 頂巔易到。 ” 又如《醫(yī)學(xué)心悟》中風(fēng)寒熱辨說：“其人臟腑素有郁熱，則風(fēng)乘火勢，火借風(fēng)威， 熱氣拂郁，不得宣通，而風(fēng)為熱風(fēng)矣?！庇腥缟鲜觯Y(jié)合臨床所見，其“風(fēng)火同 病”是屢見不鮮的。例如腎水不足，水不涵木，肝火上犯，必然導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動， 此為火能生風(fēng)。另如風(fēng)邪迫肺，必然導(dǎo)致肺熱內(nèi)蘊，此為風(fēng)能化火。諸第一卷１ ０如腫癰瘡瘍，均是風(fēng)火結(jié)合，危害機體所致。 風(fēng)火論治原則是疏風(fēng)瀉火。 但在辨證過程中也有靈活的論治方法。 《類證治裁》 如 中說：“五志過極，陽亢陰衰，風(fēng)從火出，宜柔潤熄風(fēng)?！浠痫L(fēng)上郁，熱重 脘痹，宜清金肅降?！淠旮咚潱L(fēng)火易升，頭暈便秘，宜壯水滋燥?！?其陽明絡(luò)虛，風(fēng)火易震，食少知饑，宜填實空際?！迸R床所見與“風(fēng)火同氣”有 關(guān)的陰虛陽亢，肝風(fēng)內(nèi)擾，此為虛象，治療原則是育陰清陽，平熄肝風(fēng)，常用方 劑有資生清陽湯、天麻鉤藤飲之屬。又如常見的風(fēng)火頭痛、風(fēng)火眼、風(fēng)火牙痛、 風(fēng)火喉，以及其他一些風(fēng)火腫痛，此為實象，治療原則是疏風(fēng)瀉火，常用方有芎 芷石膏湯、銀翹散、普濟消毒飲、仙方活命飲等。這些方藥，都是清中寓疏，如 果單純?yōu)a火是無濟于事的。 風(fēng)火同病案錢某某，女，４５歲，患頭痛１０余年，反復(fù)發(fā)作，發(fā)時畏風(fēng)，遇風(fēng) 頭痛更甚，外出常裹頭，醫(yī)者斷為頭風(fēng)痛。近年來頭痛發(fā)作更劇，痛甚則兩目紅 赤，口苦咽干，大便燥結(jié)，口鼻如有火上冒，脈弦、舌暗紅、苔薄黃。風(fēng)為陽邪， 性喜升發(fā)，故易上犯巔頂，久則損陰化火，風(fēng)火相煽，治以疏風(fēng)清火，用芎芷石 膏湯合菊花茶調(diào)散，連服１０余劑，風(fēng)散火退，而頭痛亦逐步消失。 （二）痰瘀同源痰與瘀是兩種不同的病理產(chǎn)物和致病因素，其來源各異，致病亦 各自不同。痰是津液不化的病理產(chǎn)物，一般以稠者為痰，稀者為飲，又有“積水 為飲，飲凝成痰”之說。脾為生痰之源，如果脾失健運，則水濕停聚，而成飲成 痰。故水濕痰飲，同出一源。周學(xué)海說：“陽虛血必滯，陰虛血必凝?！薄堆C 論》說“氣結(jié)則血凝，氣虛則血脫，氣迫則血走”，說明瘀是人體血運不暢，或 離經(jīng)之血著而不去的病理產(chǎn)物。 痰與瘀的病理變化似乎各有所源，然而追溯其本，痰來自津，瘀本乎血，津血同 源。陰精陽氣失其常度，則津熬為痰，血滯為瘀，說明痰與瘀實為同源。 痰瘀同源的理論，首見于《丹溪心法》，它說“肺脹而咳，或左或右，不得眠， 此痰夾瘀血，礙氣而病”，“痰夾瘀血，逐成窠囊”?！堆C論》也說“血積既 久，亦能化為痰水”，“吐血、咯血，必見痰飲”。以上說明肺部疾病痰瘀為患 居多。又如曹仁伯《繼志堂醫(yī)案》載有：“胸痛徹背，是胸痹?！瞬〔晃┨?濁，且有瘀血交阻膈間。……”《臨證指南》亦有“痰瘀自下”的記載，說明痰 瘀同病可見于很多方面。 痰瘀既同出一源，病理上又息息相關(guān)，故臨床辨證必有共同之點。例如咳唾、痰 血、痢疾、帶下、疼痛、積聚、神識不清等癥，都具有痰瘀特征。就以痰血、痢 疾、帶下而言，凡紅、紫、黑色的多為血化，應(yīng)從瘀辨證，黃、白色多為津液所 化，應(yīng)從痰辨證。然而這些病往往赤白雜下，痰血相兼。又如痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，氣 血運行受阻，“不通則痛”，神識昏糊，多為“痰迷心竅”，“瘀血沖心”，因 此均應(yīng)痰瘀同時辨證。 歷代醫(yī)書均有痰瘀論治記載，并創(chuàng)有許多痰瘀同治的方藥。如《金匱要略》說： “胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣、寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝蔞薤白 白酒湯主之”， “胸痹不得臥， 心痛徹背者， 栝蔞薤白半夏湯主之。 ”兩方合用， 具有通陽宣痹，化痰行瘀之功能。又如“千金葦莖湯治咳有微熱，煩滿，胸中甲 錯，是為肺癰?！痹摲角鍩釢櫡?，祛痰破瘀，是治肺癰良方。胸痹證的臨床表現(xiàn) 有胸悶、氣短、胸前刺痛，此為虛中夾實，有瘀有痰，胸中憋悶為痰擾心陽，胸 前刺痛第一卷１１為瘀阻心脈，痰擾心陽宜寬胸豁痰，用栝蔞薤白半夏湯合溫膽 湯，瘀阻心脈宜化瘀通絡(luò)，用血府逐瘀湯合失笑散。如果兩種證象皆具，則用兩 方化裁。 痰瘀同病案龍某某，男，５８歲，患胸前悶痛４年，反復(fù)發(fā)作，患者素嗜肥甘， 身體肥胖，行動不便，每次發(fā)作則胸前有刺痛，并見心煩怔忡，四肢厥冷，睡不 安寐，有時頭昏，脈沉弦，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩。 心電圖檢查：心動過緩，頻發(fā)早搏，心率４８次／分，早搏５～１０次／分，右 束枝傳導(dǎo)阻滯，Ｔ波低平。血膽固醇３２０ｍｇ％。診斷為冠心病、高血脂癥。 肥人多痰，痰擾心陽，病久必瘀，瘀阻心脈，痰瘀同病，胸悶心痛，病屬胸痹， 治以溫中化痰，寬胸通瘀。用溫膽湯合失笑散、栝蔞薤白半夏湯化裁進治。 服３劑后胸悶消失，胸痛減輕，再服５劑，痰祛瘀通，其余證象逐步好轉(zhuǎn)，繼續(xù) 調(diào)治約兩月，心電圖復(fù)查，心率６８次／分，心律齊，Ｔ波恢復(fù)正常，未發(fā)現(xiàn)傳 導(dǎo)阻滯現(xiàn)象。膽固醇復(fù)查為２２０ｍｇ％。并囑患者配合作保健運動，半年后病 情未見反復(fù)。 四、“乙癸同源”與“腎肝同治”“乙癸同源”與“腎肝同治”，語出《醫(yī)宗必 讀》。乙癸即指肝腎。前者指肝腎的生理、病理，后者指對肝腎的辨證論治。如 李中梓所說：“古稱乙癸同源，腎肝同治……相火有二，乃腎與肝。腎應(yīng)北方壬 癸，肝應(yīng)東方甲乙……。故曰乙癸同源。東方之木，無虛不可補，補腎之所以補 肝。北方之水，無實不可瀉，瀉肝之所以瀉腎……故曰腎肝同治。”章氏近年來 探究肝腎論治，多方驗之于臨床，獲得較好的效果?，F(xiàn)將“乙癸同源”與“腎肝 同治”的應(yīng)用體會分別論述之。 （一）乙癸同源乙癸系以甲乙屬木，壬癸屬水，而肝屬木，腎屬水，故“乙癸” 二字，分別作為肝腎代名詞，乙癸同源即肝腎同源，從而揭示了肝腎在生理、病 理上存在著相互資生、相互影響的密切關(guān)系。 現(xiàn)僅就肝腎之間有關(guān)生理、病理加以探討。 １．腎水肝木相生：《類證治裁》曰：“夫肝主木，腎主水，凡肝陰不足，必得 腎水以滋之?！痹谏砩?，為水生木，木乃水之子，母實則子壯，水涵則木榮。 在病理情況下，水虧則木旺，肝火偏亢，肝陽化風(fēng)，肝風(fēng)上擾，臨床上可出現(xiàn)頭 痛、目花、眩暈等癥。同時，肝的疏泄與腎的封藏，又存在著協(xié)調(diào)與相互制約的 關(guān)系。若肝木疏泄太過，子盜母氣，使腎水封藏失職而出現(xiàn)夢遺失精等病。腎水 肝木，母子相生，本為一源，故生則俱生，病則同病，毫無二致。 ２． 腎精肝血同源： 腎藏精、 肝藏血， 精血關(guān)系是乙癸同源的物質(zhì)基礎(chǔ)。 《類經(jīng)·藏 象類》言：“天癸者……人之既生，則此氣化于吾身，是為后天之元氣，第氣之 初生，真陰甚微，及其既盛，精血乃旺，故男必二八，女必二七，而后天癸至， 天癸既至， 在女子則月事以下， 在男子則精氣溢瀉， 蓋必陰氣足， 而后精血化耳。 ” 提出天癸為男精女血，其源實出一處?！稄埵厢t(yī)通》謂：“氣不耗，歸精于腎而 為精。精不泄，歸精于肝而化清血?！闭J(rèn)為腎司五臟之精，精在肝的作用下，化 生為精血?！恫C沙篆》謂：“血之源頭在乎腎。”而封藏于腎的精氣也依賴肝 血的濡養(yǎng)和補充。腎精肝血，一榮俱榮，一損俱損，盛衰與共。臨床上肝腎兩虧 之證頗為多見，故失精與亡血亦互為因果。 第一卷１２３．腎肝各為先天：腎為先天之本，主生殖，故陽痿、遺精、早泄、 閉經(jīng)、不孕等癥皆責(zé)之于腎。 女子以肝為先天，婦女以血為本，經(jīng)水乳汁為血所化，胎產(chǎn)孕育賴血妊養(yǎng)。而肝 為藏血之臟，司血海，主疏泄，肝職無失，氣行血暢，血海充盈，月事按時以下， 胎孕安然無恙，故肝在女性方面又有著特殊意義，所以先哲視肝為女子之先天。 《靈樞·五音五味篇》云：“任脈沖脈，皆起于胞中?！崩顣r珍《奇經(jīng)八脈考》 補充指出：“督脈起于腎下胞中?！比?jīng)出于一源，而胞中在男子為精室，在女 子為胞宮，均為肝腎所在。故葉天士說：“八脈麗于下，隸屬于肝腎，足厥陰肝 經(jīng)，足少陰腎經(jīng)，都循行于身體內(nèi)側(cè)，并在三陰交等俞穴處交會。肝腎內(nèi)傷，則 真陰衰，五液涸，亦必累及足經(jīng)及奇經(jīng)而致病?！保矗文I同司相火：相火為肝 腎兩臟共同專司。朱丹溪說：相火“具于人者，寄于肝腎兩部”。 肝有此火，則血不寒，足以司氣機之升，盡疏泄之職，任將軍之官。腎有此火， 輸布一身之火，使水火俱濟，以奉生身之本。相火宜“潛”，腎精肝血充沛，則 相火得以制約， 靜而守位。 若水不制火， 則亢而為害。 朱丹溪稱妄動之相火為“邪 火”、“元氣之賊”。張景岳說：“夫相火者……熾而無制，則為龍雷之火，而 涸澤燎原，無所不至?！惫糯t(yī)家認(rèn)為龍火起于腎，雷火起于肝。龍雷之火，其 名雖異，實為一氣。若腎之龍火得潛，則雷火不至于妄動，肝之雷火得伏，則龍 火亦不會升騰。 ５． 肝腎同居下焦： 肝腎位處下焦。 凡下焦發(fā)生之病變均與肝腎有關(guān)， 如少腹痛、 疝氣、淋濁、崩漏、帶下等。病發(fā)于下焦，起源于肝腎。在溫病演變中，按吳鞠 通三焦辨證，下焦病位最深，病程亦長，病情較重。溫邪最易傷陰，邪羈下焦， 可致腎水劫爍，肝腎虧耗，必將虛風(fēng)內(nèi)動，以致循衣摸床，四肢拘攣等癥出現(xiàn)。 《溫病條辨》云：“熱邪深入，或在少陰，或在厥陰，均宜復(fù)脈。蓋少陰藏精， 厥陰必待少陰精足而后能生，二經(jīng)均可主以復(fù)脈者，乙癸同源也?！本C上所述， 肝腎在人體生理功能上，是二位一體的關(guān)系，因此在病理變化上，也是相互影響 不可分割的整體。所以前賢確立的“乙癸同源”論對后世是有其指導(dǎo)意義的。 （二）腎肝同治如上所述，肝腎本為同源，其病理變化，按五行生克學(xué)說，必然 是母病及子，子病累母，或母子同病。因此在臨證論治時，前賢已確立肝腎同治 這一原則，其規(guī)律是：虛則補其母，實則瀉其子。 《醫(yī)宗必讀·乙癸同源論》謂： “東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝。北方之水，無實不可瀉，瀉肝即所 以瀉腎?！备叨雀爬酥委煾文I之大法。 必須指出：一般認(rèn)為肝腎同治，均著眼于肝腎陰虛（包括陰虛陽旺）。實際肝腎 陽虛（指肝腎共同陽虛，包括肝氣虛，而腎陽虛除外）臨證并不少見，因此補腎 暖肝亦應(yīng)屬肝腎同治。為了更確切地說明肝腎同治的作用，現(xiàn)舉常見病如眩暈、 脅痛、中風(fēng)、耳鳴、耳聾、目疾、筋痹、淋證、疝病、溫病、婦女月經(jīng)病等與肝 腎有關(guān)的疾病，用肝腎同治法則辨證論治簡述如下：１．眩暈證治：眩暈多來源 于肝腎不足。其證多頭目眩暈，身搖如坐舟車，時欲惡心。治宜滋水涵木。自擬 滋腎養(yǎng)肝湯（女貞子、旱蓮草、熟地、當(dāng)歸、白芍、草決明、玄參、沙苑子、白 蒺藜、生龍牡、何首烏），對肝腎陰虛導(dǎo)致之眩暈有一定療效。 ２．脅痛證治：本證病位在脅，病變在肝，主要病因為肝氣郁結(jié)，瘀血停滯和肝 陰不足。病機為情志失調(diào)，肝郁氣滯，日久氣阻血瘀。阻塞脈絡(luò)，或久病傷血， 肝陰不足。臨證以肝腎陰虛為多，因此治療脅痛多以滋養(yǎng)肝腎為主。一貫煎為養(yǎng) 陰疏肝主方， 章氏在原方基礎(chǔ)上加郁金、 白第一卷１３芍， 其養(yǎng)陰疏肝作用尤佳。 如挾瘀則酌加丹參。 ３．中風(fēng)證治：中風(fēng)以突然昏仆，不省人事，口眼?斜，語言不利，半身不遂為 主癥。 其病因歷代醫(yī)家議論不一。 葉天士總結(jié)前人
經(jīng)驗， 確立本病為“精血衰耗， 水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢”。因而本病論治應(yīng)滋水涵木，潛肝陽以熄肝 風(fēng)，以天麻鉤藤飲為治療本病的代表方劑。 ４．耳鳴、耳聾、目疾證治：“腎開竅于耳”、“肝開竅于目”。故耳病、目疾 皆與肝腎有關(guān)。腎精虧損，水不涵木，肝經(jīng)火盛均可導(dǎo)致耳鳴、耳聾、視力不清、 目赤等癥。故治療耳疾、目病多以滋養(yǎng)肝腎為主。常用方首選杞菊地黃丸。 ５．筋痹證治：《素問·痹論》曰：“筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝?！苯畋?即筋脈痹阻之意。癥見四肢厥冷，脈細(xì)欲絕，或四肢末端遇冷疼痛，指（趾）端 青紫，疼痛難忍。蓋因平素腎陽虛寒，不能溫養(yǎng)肝脈，肝血虧虛，復(fù)感外寒，以 致氣血運行不利，不能溫養(yǎng)四末，筋脈痹阻。治應(yīng)溫腎散寒，養(yǎng)肝通脈。以當(dāng)歸 四逆湯為主。 ６．熱淋證治：本證系以小便灼熱，頻數(shù)短澀，淋瀝刺痛，小腹拘急，尿赤為主。 五淋均可并發(fā)本證。 《類證治裁》 云： “腎有兩竅……淋出溺竅， 病在肝……。 ” 總之，肝腎同居下焦，而本證病位亦居下焦。故熱淋為肝腎蓄熱所致，治應(yīng)瀉肝 火而利腎水。龍膽瀉肝湯為治療本病的首選方劑。 ７．疝病證治：本證是以少腹痛引睪丸，或睪丸腫痛偏墜的疾病。本病病位乃肝 經(jīng)經(jīng)絡(luò)循行所過，而睪丸又屬腎，其病機是：房勞過度傷腎，忿怒不節(jié)傷肝是其 主因，勞倦客邪為誘因。治宜溫腎暖肝。天臺烏藥散、暖肝煎可以選用。 ８．溫病證治：溫病后期，病移下焦，致肝腎受累?！稖夭l辨》謂：“熱邪深 入，或在少陰，或在厥陰……”，“熱邪久羈，吸爍真陰，或因誤表，或因妄攻， 神倦??，脈氣虛弱，舌絳苔少，時時欲脫者，大定風(fēng)珠主之。”溫病最易傷陰 耗液，邪羈下焦，可致腎水劫爍，肝腎虧耗，虛風(fēng)內(nèi)動。 其治療大法， 吳鞠通有“治下焦如權(quán)” （非重不沉） 之說。 臨證多選用咸寒增液、 介類潛陽及血肉有情之品，以填補肝腎真陰，如大、小定風(fēng)珠，加減復(fù)脈湯等。 ９．婦女月經(jīng)病證治：沖為血海，任主胞胎，沖任二脈皆為奇經(jīng)而隸屬于肝腎， 故月經(jīng)病多責(zé)之肝腎。其病機有因情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)而經(jīng)不行者；有因肝血不 足而月經(jīng)稀少者；有因腎精虧虛，沖任受損而形成崩漏者。因此，治療月經(jīng)病必 須首先調(diào)補肝腎。如肝郁經(jīng)閉宜疏肝調(diào)經(jīng)，用逍遙散；如肝血不足宜補血調(diào)經(jīng)， 用歸脾湯；如沖任虧損宜補血固沖，用膠艾四物湯。 實際上肝腎同治的病種遠不止上述諸證， 不過引述肝腎同病和腎肝同治的部分病 種而已。 五、論“內(nèi)腎”與“外腎”中醫(yī)學(xué)論“腎”，其范圍極廣，腎屬人體最重要的臟 器，上連腦髓，下及二陰，內(nèi)主五液，外達皮毛，對人體生理的作用可謂大矣， 無怪乎前賢有“腎為先天之本”之說，然而在解剖方面，僅僅指出腎有兩枚，在 腰椎兩側(cè)，“腎有兩枚，重一斤一兩”（《難經(jīng)·四十二難》），此與現(xiàn)代醫(yī)學(xué) 解剖基本上是一致的。但在腎之生理功能方面，中西醫(yī)學(xué)對腎的認(rèn)識則大相徑庭 矣。 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎之主要功能為主水與藏精。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為腎是生成尿液，排泄尿 液的器官，如果腎功能受到損害，排泄功能障礙，必然導(dǎo)致尿液潴留，造成少尿 或無尿，此與“腎主水”是吻合的，可是對“腎藏精”這一最重要的功能，現(xiàn)代 醫(yī)學(xué)是不能接受的，因此有必要加以討論。 “腎主水”是不難解析的，從五行配五臟來說，水是屬腎，從五臟生理來說，腎 為水臟，腎主第一卷１４五液，“腎者主水”（《素問·上古天真論》），腎屬 少陰，水為陰物，二者同類相求，“腎開竅于二陰”、“腎合膀胱”，前陰與膀 胱是排尿通道，充分說明腎與水之間不可分割的關(guān)系。從病理上講，古人論述得 很清楚： “少陰何以主腎， 腎何以主水， 腎者胃之關(guān)也， 腎為水腫。 （ ” 《素問·水 熱穴論》）腎為水之下源，腎氣虛則水液泛濫，水能傷陽，水腫必腎陽虛弱。從 論治上講，腎陽虛虧應(yīng)溫腎陽方能利水。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腎臟生理功能、病理機制 原則上一致。 “腎藏精”此一重要理論始自《內(nèi)經(jīng)》，如“腎者……受五臟六腑之精而藏之” （《素問·上古天真論》），“藏精于腎”（《素問·金匱真言論》），“腎藏 精”（《靈樞·本神篇》），“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”（《素問·六 節(jié)藏象論》）。由于腎具藏精功能，無疑成為先天之本。其他如：“腎藏志”， “腎主骨生髓”、“腎開竅于耳”等理論，皆源于“腎藏精”所產(chǎn)生的重要生理 功能，此一系列功能，成為中醫(yī)臨床辨證論治的重要依據(jù)。但腎何以藏精？何以 成為先天之本？不僅現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無法理解，就是歷代醫(yī)家也只有人云亦云，未加詳 析。 章氏在學(xué)習(xí)前人理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖生理而有新的體會，他認(rèn)為： 腎有“內(nèi)腎”與“外腎”之分，“內(nèi)腎”即“腰者腎之府”（《素問·脈要精微 論》 ， ） 其解剖部位在腰部， 亦即“主水”之腎。 “外腎”則明確指出為睪丸 （女 性為卵巢）。睪丸為“腎子”，陰囊為腎囊，歷代醫(yī)籍均有記載，如《證治準(zhǔn)繩》 載：“腎與膀胱，一臟一腑，其氣通于外腎，小腸系于睪丸系合故?！薄独礤?文》記載：“睪即腎丸也?！闭f明前人早已明確睪丸為外腎。古代還有保護睪丸 的方法。如《菽園雜記》載有：“回回教門，善保養(yǎng)者，無他法，惟暖外腎，使 不著涼。 見南人著夏布?者， 甚以為非， 恐涼傷外腎也， 云夜臥當(dāng)以手握之令暖， 謂此乃人生性命之根本， 不可不保護。 ”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦認(rèn)為睪丸為產(chǎn)生精子的器官， 因此，“腎藏精”的理論就不難解釋了。 再從解剖學(xué)方面看，腎有兩枚，其形如豆，位于腰脊兩旁，在體腔內(nèi)，無疑是指 “內(nèi)腎”而言，然而睪丸亦有兩枚，其形圓，位于陰囊，在體腔外，可以觸及， 應(yīng)指為“外腎”。從生理學(xué)看，腎與睪丸均為腺體。腎的主要功能是排泄尿液， 調(diào)節(jié)水液代謝，維持酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定。近代還認(rèn)為腎臟具有內(nèi)分 泌功能。另外附著在腎之上緣的腎上腺是人體重要之內(nèi)分泌腺體，腎上腺皮質(zhì)的 存在，與人體生命有密切關(guān)系。睪丸主要功能是產(chǎn)生精子和分泌雄性激素，附著 在睪丸上緣之副睪則具有儲存和輸送精子的功能。于此可見，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腎與睪丸 之綜合功能，與中醫(yī)學(xué)“腎”之功能完全一致。 再從中醫(yī)古籍對腎與睪丸關(guān)系之記載加以闡述則更有利于睪丸屬外腎理論之完 整性。中醫(yī)學(xué)之睪丸名稱及其病證，始自《內(nèi)經(jīng)》，如《素問·至真要大論》謂 “太陽在泉， 民病少腹控睪， 引腰脊……”， 《靈樞·邪氣臟腑病形篇》 謂： “小 腸病者，小腹痛，腰脊控睪而痛?！贝藘蓷l經(jīng)文，文意相同，是指睪丸作痛時， 前引少腹，后連腰脊。腰為腎之府，睪丸疼痛時，必牽引及腎?！夺樉募滓医?jīng)》 也繼《內(nèi)經(jīng)》之后謂：“小腸者，連睪系，屬于脊?！币庵寂c上述相似，說明《內(nèi) 經(jīng)》時代，就有睪丸腫痛之病而被記錄下來，此后歷代醫(yī)籍均有睪丸患病即腎病 的記載，如《景岳全書》謂：“疝氣病者，凡少腹睪丸為腫為痛，止作無時皆是 也?！贝藶榫霸缹⒉G丸腫痛定名為疝氣之一種。 《東醫(yī)寶鑒·外形篇》 治“木腎”， 謂： “木腎之證， 脹大作痛， 頑痹結(jié)硬……”。 “木腎”顯然是指睪丸腫脹堅硬，屬于睪丸結(jié)核的范圍?！锻饪谱C治全書》謂： “治子痛，腎子作痛，下墜不得上升，外觀紅色者子痛也，或左或右……腎囊子 或一個腫大，一個小。”此癥明顯屬于急性睪丸炎。根據(jù)古籍論述，睪丸早已定 名于《內(nèi)經(jīng)》，后人根據(jù)睪丸性質(zhì)補充定名為“外腎”，在癥狀上與“內(nèi)腎”發(fā) 生聯(lián)系，而在功能上，腎的部分功能，實際上是睪丸的功能。 第一卷１５通過臨床實踐證明， 許多腎虛腰痛的男性患者， 往往均伴有睪丸墜痛， 特別是性生活后，腰部空痛與睪丸空痛同時存在。治療睪丸方面的病證，也需要 從補腎的角度去考慮治法，足以說明“內(nèi)腎”與“外腎”內(nèi)外相通，密切聯(lián)系的 現(xiàn)象。 總之，中醫(yī)學(xué)論“腎”，應(yīng)包括“內(nèi)腎”與“外腎”。腎與睪丸具有不可分割的 密切關(guān)系，在討論生理、病理以及辨證論治上，均應(yīng)內(nèi)外并提，腎睪相連，才能 使“腎學(xué)”具有其獨特的系統(tǒng)性和完整性。至于女性之腎與卵巢關(guān)系，即腎與 “任”、“沖”二脈關(guān)系。因婦女之生理、病理，都與“任”、“沖”有關(guān)，傅 青主有“經(jīng)本于腎”之說。如此，女性之精（包括月經(jīng)與天癸）如卵子、卵泡等， 藏之于卵巢，按周期排卵，若使“任”、“沖”受到損傷，致月經(jīng)異常，排卵功 能障礙，甚至完全不能排卵。故臨證治療，應(yīng)當(dāng)補腎，則“任”、“沖”功能恢 復(fù)，卵巢排卵功能可恢復(fù)正常。因此，女性腎與卵巢與男性腎與睪丸的關(guān)系是一 致的。 臨證特色 一、時病重舌雜病重脈章氏臨證重視舌脈，在時病和雜病辨證時，各有側(cè)重。其 特點是：時病重舌，雜病重脈，但僅指一般規(guī)律而言。診治時病偏重舌象，雜病 偏重于脈象， 所謂“重”， 僅是相對而言， 指的是側(cè)重， 實際在辨證論治過程中， 舌、脈合參者多。 章氏時病重舌，雜病重脈的理由是：時病病程較短，邪在肺胃，在舌苔上能夠及 時得到反映。 例如溫病邪熱從衛(wèi)分轉(zhuǎn)入氣分， 舌苔由白轉(zhuǎn)黃， 邪入營分， 其舌必絳， 邪入血分， 舌有出血痕跡。 濕熱內(nèi)蘊時，其苔必黃厚而膩；濕濁中阻，苔必滑膩；膩苔漸化，表示濕邪將退； 光舌逐漸生苔，表示胃氣津液將復(fù)。在時病過程中，病情的進退，都能夠在舌象 上得到反映，此時脈象上雖有變化，但不如舌象的反映及時，何況脈象變化有時 不夠明顯。而舌象所表現(xiàn)的黃、白、滑、膩之有無等，是非常客觀明顯的，因而 觀舌質(zhì)可以驗其證之虛實，察舌苔可知其邪之淺深、寒熱。濕邪一望而知，觀其 潤燥與否，以驗津液之盈虧。溫病學(xué)家葉天士、吳鞠通等最重視舌診（當(dāng)然也非 常重視脈象），診脈重要之處，是在決生死，斷預(yù)后，無論時病雜病都不例外。 葉天士《溫?zé)嵴摗氛撁}之處較少，但所論之處都很精細(xì)，如熱病大汗之后，癥見 膚冷，他指出：“但診其脈若虛軟和緩，雖倦臥不語，汗出膚冷，卻非脫證，若 脈急疾，躁擾不臥，膚冷汗出，便為氣脫之癥矣?！睂菇夂笊砭搿⑸衿Ｅc突轉(zhuǎn) 虛脫之鑒別，其重點就在于脈?？梢婈P(guān)鍵時刻，診脈比察舌更重要。 雜病辨證，診脈是首要一環(huán)，從脈的浮、沉、遲、數(shù)中，可以察明陰陽虛實，表 里寒熱，但也不能離開察舌，如氣虛、陽虛者，舌質(zhì)多見淡胖；陰虛火旺者，舌 質(zhì)多見干絳；蓄血于內(nèi)，舌上多見瘀點；痰濕內(nèi)蘊，舌苔多見厚膩。舌苔為胃氣 所生， 消化道有關(guān)疾病， 很容易從舌苔上反映出來。 章氏日常多接觸膽石癥患者， 其舌苔幾乎都是黃膩苔，所以厭食油膩，但在脈象中就不容易反映出來。固然， 脈象也有其重要的一面，除浮主表、沉主里、遲主寒、數(shù)主熱而外，如胸痹患者， 其脈象沉遲；心悸患者，脈象急數(shù)；肝陽上亢患者脈象弦數(shù)；肝風(fēng)患者脈來弦勁 有力；昏厥者脈沉細(xì)無力；氣脫者脈沉伏；妊娠者脈滑數(shù)等等，則非舌象上能完 全得到反映。 第一卷１６對舌脈的診斷有一點須注意，即須辨其真?zhèn)?，舌有染苔，脈有斜飛、 反關(guān)，若孟浪從事，易致誤診。脈、舌、證三者須合參，無論時病雜病都一樣， 側(cè)重雖有不同，診斷還須互參，只持一端，鮮有不誤事者。 二、舍脈從證與舍證從脈章氏認(rèn)為，舍脈從證與舍證從脈，是中醫(yī)臨床辨證論治 時的一種優(yōu)選方法，靈活地加以運用，可以提高對疾病的治愈率。在臨證時，脈 證相符，辨證施治的準(zhǔn)確性就大，但是臨證差異較大，往往脈與證不相吻合，醫(yī) 者當(dāng)采取舍脈從證或舍證從脈的診斷方法。 舍脈從證，就是認(rèn)證不認(rèn)脈，因為證象與脈象不符，而證的表現(xiàn)又突出，于是舍 棄脈象。例如外感病惡寒發(fā)熱、頭痛身痛、舌苔白，而脈象反現(xiàn)沉細(xì)無力。其原 因是邪氣盛而正氣虛，正氣不能鼓動血脈流行之故。所謂虛人感冒之證、脈，必 須采用扶正祛邪的方法治療。又如老人痢疾，腹痛腹瀉，里急后重，瀉下赤白、 苔黃膩，脈應(yīng)沉數(shù)而反浮大，脈證不符，正是邪盛于里，虛陽外脫之象，這時就 要舍脈從證，急清其里，后扶其正。 舍證從脈，就是認(rèn)脈不認(rèn)證，因為脈證不符，而脈象表現(xiàn)又突出，這時就應(yīng)憑脈 舍證。例如脈沉遲無根患者，證候表現(xiàn)為面色潮紅，口咽干燥，虛煩不得眠，雖 虛陽外越之象，此時應(yīng)急扶其陰而斂其陽。又如大失血患者，血雖止而脈反浮大 而數(shù)，此時應(yīng)舍證從脈，育陰寧絡(luò)，潛其浮陽。 臨床辨證施治時，醫(yī)者應(yīng)細(xì)心診察病患，分析其脈證是否一致。若脈證相符，一 般說診斷的準(zhǔn)確率較高。在脈證不符的情況下，對醫(yī)者的學(xué)術(shù)水平和臨床
經(jīng)驗要 求就高些， 應(yīng)能在紛繁的脈象和證象中決定取舍。 因為只有正確地掌握脈因證治， 才能正確地運用理法方藥。章氏體會在脈證不一致的情況下，舍脈從證往往多于 舍證從脈。因為證象容易反映，表現(xiàn)客觀，而脈象的領(lǐng)會則往往隨人而異，缺乏 公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。 三、 濕熱證治療原則朱丹溪認(rèn)為“濕熱相火為患最多”， 薛生白著 《濕熱病篇》 ， 濕熱證也據(jù)此而加以闡發(fā)。濕熱證有外感與內(nèi)生之分，外感濕熱多因霉雨季節(jié)， 久雨連綿，體虛之人，易為濕熱所中，如遇氣候轉(zhuǎn)暖，暑熱下迫，濕熱交蒸，中 之即病。始則病在衛(wèi)分，微惡寒發(fā)熱，隨即轉(zhuǎn)入氣分，高熱汗出不解，脈濡數(shù)， 舌苔白膩夾黃。治療原則為芳香化濁，如雷氏芳香化濁法，或藿樸夏苓湯。如病 邪纏綿不解，壯熱不退，汗出溱溱，苔轉(zhuǎn)黃膩，脈仍濡數(shù)，治宜清熱化濕，方如 甘露消毒飲。 如濕熱證以熱為主，兼有濕邪，且濕未與熱合，治之較易，只須在治療熱邪方中 加入治濕之品即可。所以葉天士謂：“初用辛涼輕劑，……夾濕如蘆根、滑石之 流……滲濕于熱下，不與熱相搏，熱必孤矣?！奔词切l(wèi)分證中夾有濕邪的治療方 法。若氣分陽明無形熱盛，兼有太陰脾受濕困時，即在清氣諸藥之中加入燥脾濕 之品即可，如白虎湯加蒼術(shù)之類。雖有熱盛但又夾濕者，不可過用寒涼滋膩，防 濕不化而成濕熱裹結(jié)之勢，其病必增重矣。 濕熱證是濕熱相互裹結(jié)，熱以濕為依附，徒清熱又因熱為濕阻，故清之不去，必 當(dāng)濕邪去，而后熱隨之而解。若僅存孤立之熱，清之較易。至于祛濕，體內(nèi)之濕， 皆沿三焦水道而行， 水液第一卷１７通暢， 皆賴于三焦氣化。 所以宣暢三焦氣分， 化氣以行水。只要三焦氣機通暢，濕邪自可分消。 所以治上焦?jié)駸?，在于開肺氣，肺得宣降，濕邪自散。肺主一身之氣，氣滯則濕 停，氣化則濕化，氣行則濕行，濕熱在上焦，必得宣肺氣，化濕邪。方如藿樸夏 苓湯之類。 濕熱蘊結(jié)中焦，以脾胃為中心，且濕熱彌漫三焦，從脈、舌、證之表現(xiàn)，分為濕 重于熱，熱重于濕及濕熱并重，治中焦?jié)駸岣驹瓌t仍是以治濕為主，必須開濕 邪以暢中焦，燥濕邪并不增熱，使氣機通，三焦氣暢，濕去熱清。藥宜辛香苦溫， 所謂辛開苦泄之法，方如加減正氣散之類。 若舌絳、脈數(shù)、口干、心煩，可酌加苦寒清熱燥濕之品，如口淡身體困乏無力， 脈濡，苔膩而滑者，可酌增苦溫淡滲而利三焦之品。但總要區(qū)分濕與熱之多少， 究有幾分濕、幾分熱、幾分郁？切不可以濕病而妄用溫燥，也不可以熱邪而妄用 苦寒。 下焦?jié)駸幔远闶С橹饕C候，六腑以通為主，濕熱郁阻下焦，利便非其所 宜，肺氣不開，三焦氣機不暢，必然二便不通，仍宜宣肺氣，暢中陽，以利氣機 宣暢，則二便自調(diào)，濕邪自有去路矣。 濕邪滯阻于大腸，大便不暢，少腹脹滿，頭暈脹如裹，脘痞，舌苔垢膩，舌濡而 沉取滑者，全屬濕濁內(nèi)蘊，可用宣清導(dǎo)濁湯，以晚蠶砂、皂莢子化濕濁，宣清氣， 暢三焦，通關(guān)利竅，使腑氣通則大便暢。 總之，治濕熱病原則，不忘以宣暢氣機為本，濕去則熱清，非快速所能達，必當(dāng) 宣化輕疏，以三焦通暢，氣機調(diào)達，則病可向愈。 四、膽石癥與膽道感染證治章氏擅治肝膽疾病，并專設(shè)肝膽病門診，其專科特長 是治療膽石癥與膽道感染。他認(rèn)為：膽石癥多并發(fā)膽道感染，膽道感染又可成為 膽石癥的發(fā)病誘因，因此膽石癥與膽道感染往往同時存在。膽石堵塞膽道，可出 現(xiàn)阻塞性黃疸。 膽道疾患多表現(xiàn)有肝膽濕熱，因而肝膽濕熱可以作為膽道疾患辨證的主要病因。 如《脈經(jīng)》說“肝之余氣泄于膽，聚而成精”，無疑是指膽之功能為積存膽汁。 而膽汁來源于肝，肝氣疏泄正常，膽氣通降，則膽汁流暢，以助脾胃升降氣化。 反之，如果因情志抑郁，或忿怒傷肝，或寒溫不適，或恣食肥甘厚味，蟲積等因 素，導(dǎo)致肝失疏泄，肝膽氣滯，使膽汁排泄不暢，并致脾土不運，濕熱內(nèi)生，從 而導(dǎo)致肝膽濕熱，肝郁化火，煎熬膽汁，久積成石，阻滯氣機，則產(chǎn)生“脅痛”、 “膽脹”之疾，由于木郁則土壅，使脾失健運，胃失和降，可出現(xiàn)口苦、惡油膩、 食欲不振、嘔吐黃水，腹中脹氣，便秘，脈弦，舌暗紅，苔黃膩等癥，正是肝膽 濕熱的主要表現(xiàn)，如《甲乙經(jīng)》說：“邪在膽，逆在胃，膽汁泄則口苦，胃氣泄 則嘔苦汁。”若少陽膽道未通及陽明胃家熱結(jié)，甚至出現(xiàn)黃疸，均屬肝郁膽熱， 濕熱蘊結(jié)，陽明腑實所致。 膽道疾病的辨證論治：章氏分為氣滯、濕熱、火毒三型。以濕熱型為多見，因為 肝郁氣滯可以導(dǎo)致濕熱，而濕熱蘊結(jié)既久則可化火，從而導(dǎo)致火毒。所分三型實 際上是膽道疾病發(fā)展的三個不同的階段、不同的癥狀表現(xiàn)而已。如氣滯型表現(xiàn)為 脅痛、噯氣、胸悶、納呆、厭油、便結(jié)、脈弦細(xì)、苔薄黃。治則為疏肝利膽。方 用章氏自擬之疏肝利膽湯（柴胡、枳殼、赤芍、甘草、木香、黃芩、黃連、雞內(nèi) 金、炒二芽、郁金、川楝子、川樸、法夏，便秘者加熟軍）。濕熱型表現(xiàn)為右脅 下絞痛，口苦、納呆、便結(jié)、溺赤、惡寒、發(fā)熱，甚至出現(xiàn)黃疸、脈弦、舌質(zhì)暗 紅、苔黃膩。治則為疏肝第一卷１８利膽，清利濕熱。方用疏肝利膽湯合茵陳蒿 湯化裁?；鸲拘捅憩F(xiàn)為寒戰(zhàn)壯熱，黃疸、脘脅絞痛，便結(jié)，尿赤，甚則出現(xiàn)神昏 譫語，脈弦數(shù)，舌赤，苔黃粘。治則為瀉火解毒。方用茵陳蒿湯合黃連解毒湯加 味。 五、消渴病治療原則“消渴”這兩個字的含義，形象地概括了患者體液消耗與體 型消瘦的情況，以及渴而久飲、多尿善饑的證候。消渴病是內(nèi)科臨床常見的疾病 之一，但由于患者病程長短的不同和治療方法的各異，病情表現(xiàn)很不一致，有消 而不渴，有不消不渴，有渴而不消，有既消且渴，因此，必須辨證清晰，庶不致 誤。 一般認(rèn)為消渴病就是“糖尿病”，雖言之有理，但不盡然。消渴病雖然多數(shù)為糖 尿病，古人對消渴病也有尿甜的記載，但糖尿病人并不都具有三消癥狀，消渴病 也并不會都是糖尿病。例如“尿崩癥”，大渴而多尿，屬于中醫(yī)所稱的消渴，但 不屬于西醫(yī)的糖尿病。因此，對于消渴一病的概念必須明確。不過，本節(jié)所討論 者，是屬于西醫(yī)所稱之糖尿病之消渴病。 古人將消渴分為上、中、下三消，上消屬肺，口渴多飲；中消屬胃，多食善饑； 下消屬腎，多尿如脂。因而臨證從肺、胃、腎辨證，并采用三消分治之法。但從 臨床看，有上消渴飲，就必然有下消多尿，治療上也不宜截然分開。近代治療糖 尿病廣泛使用降糖劑，許多患者的消渴癥狀不夠明顯，有的患者甚至無任何消渴 癥狀，無形中給臨床確診造成困難。章氏近年來設(shè)立糖尿病?？崎T診，在總結(jié)前 人辨證論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的
經(jīng)驗，制訂出治療本病的四項法則，即：既消 又渴，法在養(yǎng)陰；不消不渴，法在益氣；渴而不消，氣陰兼治；消而不渴，重在 補腎。 （一）既消又渴法在養(yǎng)陰既消又渴，包括口渴多飲、多尿，善食易饑且瘦，多見 于病久失治者，暴病者間或有之，其人皮膚干燥，全身肢體肌膚有如針刺樣疼痛 或麻木，咽燥唇干，四肢困乏，甚則發(fā)生癰瘍，視力昏蒙等癥，脈細(xì)數(shù)，舌暗赤， 苔干黃，其病機為陽明熱盛，蘊結(jié)化燥，消爍肺胃津液，或腎燥精虛所致。治宜 養(yǎng)陰潤燥。方用章氏自擬之養(yǎng)陰潤燥湯（生地、熟地、天冬、麥冬、石斛、花粉、 沙參、玉竹、地骨皮、山藥、萸肉、黃精、枸杞）。加減法：口渴特甚者加生石 膏，心煩胃中灼熱、失眠者加黃連，舌赤苔反白者加蒼術(shù)。 （二）不消不渴法當(dāng)益氣按說不消不渴者不應(yīng)診斷為消渴。但事實上許多消渴患 者，由于病程日久，治療時間較長，又長期服用各種降糖的中西藥，特別是采用 胰島素治療后，成為“胰島素依賴型”患者，消渴癥狀以致全無，證象是不消不 渴，實際上陰傷氣耗，出現(xiàn)精神困倦，肢體乏力，食納不佳，面部虛浮，睡不安 寐或嗜睡，少語懶言，脈沉弱無力，舌淡苔薄白。盡管形不消，口不渴，尿不長， 食不多，但因病久耗氣傷元，肺、脾、腎元氣皆虧，機體失養(yǎng)。治則以益氣扶元。 方用章氏自擬之益氣扶元湯（黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、蒼術(shù)、山藥、 黃精、枸杞、萸肉、白芍、何首烏）。加減法：食納不佳者加雞內(nèi)金、砂仁，睡 不安者加棗仁、夜交藤。 第一卷１９ （三） 渴而不消氣陰兼治渴而不消者， 一般病程較長， 在長期時斷時續(xù)的治療中， 往往有渴而欲飲，或不多飲，并不消瘦，小便偏多，飲食基本正常，精力較差， 不能耐勞， 午后疲乏較甚， 控制飲食較嚴(yán)格。 從表象上看病情不十分嚴(yán)重， 血糖、 尿糖接近正常或起伏不大。脈沉細(xì)或弦細(xì)，舌暗紅、苔薄白。其病機為病久耗氣 傷陰，氣陰兩虛。治則為益氣養(yǎng)陰，方用章氏自擬之益氣固本湯（黃芪、山藥、 花粉、生熟地、麥冬、地骨皮、生牡蠣、蒼術(shù)、茯苓、五倍子、葛根、南北沙參）。 加減法：口渴多飲者加石斛，頭昏神疲者加黨參。 （四） 消而不渴重在治腎消渴病久， 病情變幻莫測， 但萬變不離其宗， 正所謂“窮 必歸腎”。本病后期，以腎消方面表現(xiàn)突出，其癥形寒畏冷，精神委靡，形容枯 槁，肢體困乏，陽痿不舉，語言無力，食少便溏，口干不渴，顏面及下肢浮腫， 四肢末端麻木，視力銳減，脈沉細(xì)無力，舌淡苔薄白。其病機為腎精暗耗，損傷 氣津，陰陽俱虧。治則為補腎益元。方用加味金匱腎氣丸（肉桂、附片、熟地、 山藥、萸肉、澤瀉、丹皮、茯苓、黃芪、蒼術(shù)、枸杞、淡大云）。加減法：食滯 納呆加雞內(nèi)金、砂仁；大便稀溏去熟地、大云加補骨脂、吳萸、肉蔻；下肢腫甚 加牛膝、車前子。 名案評析 一、清熱化濕治療“痛風(fēng)”案 鄧某，男，８０歲，離休干部。 患者于半年前突然右踝骨部腫痛， 影響行走和活動， 有時還出現(xiàn)低燒， 反復(fù)發(fā)作， 神情頗為痛苦，乃往某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)血尿酸為９?３克，診斷為 “痛風(fēng)”，乃用布洛芬、消炎痛等藥治療，服藥后數(shù)天腫痛消失，乃停藥觀察， 不久腫痛復(fù)作，更甚于前，于是繼服前藥，有時服藥期間也反復(fù)發(fā)作，服藥時血 尿酸可降至正常，但停藥一二日則復(fù)高如前，并出現(xiàn)反復(fù)腹瀉。 住院３月余，時愈時發(fā)，終未根治。出院后特邀章氏往診采用中藥治療。 診見：脈沉細(xì)，舌暗淡，苔黃膩，精神尚佳。血壓及心、肺檢查未見異常，因經(jīng) 常腹瀉，不敢進食葷腥，食欲及睡眠一般，左下肢外踝微腫，壓痛明顯，手不能 觸，停用西藥則腫痛更甚，出院時查血尿酸為８?１克。 辨證：老年脾土本虛，脾虛則生濕，濕久化熱，濕熱蘊結(jié)，壅滯經(jīng)絡(luò)，為腫為痛， 服藥后對腸道刺激，引起腹瀉，脾虛明顯增甚，使?jié)駸峒m纏不已。 治法：健脾化濕，清熱通絡(luò)。 處方：蒼白術(shù)各１０克、牛膝１０克、黃柏１０克、苡仁３０克、木瓜１０克、 忍冬藤１０克、夜交藤１０克、細(xì)辛３克、秦艽１５克、茯苓１０克、威靈仙１ ０克、桑枝３０克、木香１０克。３劑。 第一卷２０二診：上方服１０劑后腫痛全消，囑停服西藥，停藥后腹瀉漸止。治 療之中曾因飲食不慎又腹瀉三日，乃囑停用上方改用健脾止瀉藥先理中州，瀉止 后仍用上方加減。 三診：前后共服清熱化濕藥３０余劑，更方６次，以上方為基礎(chǔ)，略有加減，一 月來腫痛未再發(fā)作，兩次查血尿酸均在正常范圍，未見反復(fù)，后因去外地探親， 改制膏藥一料，以后又按原方作丸藥一料。 處方：黃芪８０克、白術(shù)６０克、茯苓６０克、條參６０克、蒼術(shù)６０克、牛膝 ６０克、川柏６０克、細(xì)辛２０克、秦艽６０克、靈仙６０克、苡仁１００克、 防己６０克、桑枝１００克、丹參６０克、川芎６０克、當(dāng)歸６０克、赤芍６０ 克、山藥１００克、川斷６０克、獨活６０克。 上藥濃煎兩次去渣加冰糖１?５千克收膏，每服一湯匙，每日３次，開水沖服。 療效：兩年來經(jīng)常追訪，痛風(fēng)未見復(fù)發(fā)，患者身體健康。 〔評析〕痛風(fēng)既是中醫(yī)病名又是西醫(yī)病名，是一種嘌呤代謝紊亂所引起的疾病， 臨床上的典型表現(xiàn)有急性或慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎伴反復(fù)急性發(fā)作， 血液中尿酸的濃 度增高，久病患者有痛風(fēng)石沉積，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，并有腎臟病變，常并發(fā)腎石 癥等。其發(fā)病機理主要環(huán)節(jié)是尿酸代謝失常，所引起的血尿酸過高，當(dāng)尿酸鹽濃 度超過其飽和溶解度時，可沉積于關(guān)節(jié)、軟組織、軟骨、骨骺、腎臟等組織而引 起多種臨床表現(xiàn)。 中醫(yī)學(xué)論痛風(fēng)，以朱丹溪論述較詳。如《丹溪心法》謂：“痛風(fēng)，四肢百節(jié)走痛 是也，他方謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證，大率有痰、風(fēng)熱、風(fēng)濕、血虛……。”《丹溪手 鏡》謂：“痛風(fēng)血得熱，感寒冒濕不得運行，所以作痛，夜則痛甚，行于陰也， 有血虛痰逐經(jīng)絡(luò)上下作痛?！彼酝达L(fēng)病因不外風(fēng)、寒、濕、熱、痰、虛，其病 機為風(fēng)、寒、濕邪阻滯關(guān)節(jié)，久則化熱，生痰，壅滯肢節(jié)，以致腫痛，血虛亦能 作痛，故丹溪制有“上中下通用痛風(fēng)方”以清熱化痰，消腫止痛。 本案患者年老脾虛，脾虛生濕，濕郁生熱，濕熱壅滯經(jīng)絡(luò)，故反復(fù)發(fā)作腫痛，方 中以蒼白術(shù)、苡仁、茯苓、木香、牛膝健脾祛濕，佐以夜交藤、忍冬藤、秦艽、 細(xì)辛、威靈仙等通絡(luò)化瘀止痛，故腫痛很快好轉(zhuǎn)和消失，最后增加黃芪、當(dāng)歸、 赤芍、川芎、山藥、丹參、條參等，補氣補血、健脾益氣、活血化瘀，制成膏劑 和丸劑既便于長期服用，又不刺激腸胃，更利于鞏固療效，藥證相符，故兩年后 亦未再發(fā)。 二、溫補脾腎治愈慢性再障貧血案 林某某，女，４０歲，?石區(qū)房管干部，１９７２年８月１０日初診。 患者于５年前因病服用過多的磺胺類、止痛類西藥，后經(jīng)常發(fā)生頭昏甚至?xí)灥沟?現(xiàn)象，同時皮膚出現(xiàn)多處瘀斑，面色白光白，形容憔悴，精神委靡不振，經(jīng)市某 醫(yī)院檢查，血色素５克，紅細(xì)胞２００萬／ｍｍ３，白細(xì)胞３０００／ｍｍ３， 血小板５萬／ｍｍ３，經(jīng)作骨髓穿刺，確診為慢性再生障礙性貧血。西藥無效， 發(fā)展到每月需輸血３００～５００ｍ１以糾正貧血狀況。故邀章氏診治。 診見：脈象沉微，舌質(zhì)淡，苔白少津，顏面蒼白，精神委靡，皮膚散在瘀點。指 甲枯槁，口腔潰瘍，常有低燒，納食不佳，眠多噩夢。血常規(guī)檢查：紅細(xì)胞２０ １萬／ｍｍ３，血色素５克，白細(xì)胞１９００／ｍｍ３，血小板計數(shù)：４５００ ／ｍｍ３。 辨證：腎陽虛弱，命門火衰，火不生土，脾胃不運，陽衰及陰，陰虛陽微，氣虛 不能攝血，血虛無以載氣，成為陰陽氣血衰微之證。腎主骨，腎虧骨弱，骨髓無 以生血；脾主肌肉，主統(tǒng)攝血液，第一卷２１脾虛則肌肉瘦削，不能攝血，使血 不循脈道而溢于肌膚。 治法：溫補脾腎，益氣生血。 方藥：熟地１５克、杜仲１０克、山萸肉１０克、茯苓１０克、淡大云１０克、 巴戟天１０克、紅棗５枚、五味子８克、枸杞子１０克、黃芪１５克、當(dāng)歸１０ 克、砂仁６克、雞內(nèi)金１０克。５劑。 二診：藥后平穩(wěn)，癥狀無大變化，舌脈同前，仍按前方加入山藥２０克、紅參１ ０克（另煎），再進５劑，并囑必要時仍可輸血以維持體力。 三診：前方共服２０劑，精神有進步，食欲亦有增加，仍按原方進服。 四診：服藥約５０劑后，精神面色均大有好轉(zhuǎn)并能適當(dāng)活動，食欲雖增但無滯脹 感，仍按原方加入龜膠１０克、鹿膠１０克、阿膠１０克，另熔化后兌入前藥。 五診：前方繼服４０余劑，精神體力又有恢復(fù)，至１９７３年初已能勉強上班工 作，但每月仍需輸入全血２００ｍ１，后來兩月輸血一次，并將原服煎劑改制膏 滋一料：龜膠６０克、鹿膠６０克、阿膠６０克、枸杞６０克、冬蟲草６０克、 紅參６０克、黃芪１２０克、山藥１２０克、熟地１２０克、當(dāng)歸６０克、巴戟 天６０克、白芍６０克、淡大云６０克、白術(shù)６０克、茯苓６０克、杜仲６０克、 萸肉６０克、天冬１２０克、炙甘草６０克、廣木香６０克、紅棗５００克。 上藥濃煎去渣，加糖２千克收膏（龜、鹿、阿三膠不入煎，直投藥汁內(nèi)熔化）， 每日３次，每服膏一匙，開水溶化飲服。 患者至１９７４年已能堅持上全班，面色轉(zhuǎn)潤，血常規(guī)檢查：紅細(xì)胞３４萬／ｍ ｍ３，血色素７克，血小板計數(shù)：６萬／ｍｍ３，白細(xì)胞４０００／ｍｍ３，體 力恢復(fù)正常，８０年代至今１０年中，工作基本正常，仍堅持服用膏滋方。 〔評析〕慢性再障屬中醫(yī)虛勞范疇，虛勞有陰、陽、氣、血虛損之分。從臟腑辨 證，本病多脾腎陽虛，腎為先天，脾為后天，腎陽虛弱，命火衰微，火不生土， 脾陽亦虛，陽損及陰，陰氣亦弱，氣為血帥，血為氣母，氣虛必然血虧，血虧氣 亦必微，此陰陽氣血之虛為本病的主要病機，而陰陽氣血又來源于先后二天，所 以溫補脾腎是治療本病的基本法則。 本案的病因為服藥不當(dāng)，致氣血化生障礙。本案服藥時間雖較長，但中藥促進骨 髓細(xì)胞生長，恢復(fù)產(chǎn)血功能的效果是肯定的。本例治則為溫補脾腎，用楊氏還少 丹脾腎兩補，益以紅參、黃芪、當(dāng)歸益氣攝血，龜、鹿、阿三膠滋陰補陽，使氣 血恢復(fù)，虛象早蠲。 三、益氣養(yǎng)陰治療糖尿病案 陳某某，男，５２歲，工廠干部。 患者近年來因工作勞心，家務(wù)勞形，生活又極不規(guī)律，平日飲食喜食肥甘炙?之 品，近半年來常感口燥咽干，渴而欲飲，食欲亦旺盛，食畢輒饑，及晚則饑餓更 甚，食飲共進，仍不解饑渴，始則飲一溲一，繼而飲一溲二，大便反硬，數(shù)日一 行，身體逐漸消瘦，精神疲憊，五心煩熱，睡不安寐，頭昏目眩，心悸不安，肢 軟乏力，視力模糊。曾至某醫(yī)院檢查，空腹血糖２８０ｍｇ％，尿糖（－），診 斷為糖尿病，給服降糖靈及Ｄ８６０，效果不明顯而來求治。 診見：脈沉數(shù)無力，舌質(zhì)暗淡，苔薄黃，口唇干裂，指甲枯燥，面色無華，皮膚 皺縮， 頭發(fā)稀疏脫落， 視力減退， 語聲低微， 形容憔悴， 當(dāng)時檢查小便， （－） 尿糖 ， 血糖３２０ｍｇ％。 辨證：平日飲食不節(jié)，胃熱內(nèi)蘊，心形勞傷，腎火偏熾，火熱上蒸，肺經(jīng)受邪， 肺、胃、腎均受第一卷２２邪擾，證成三消，上消肺燥，故渴飲無度，是為消渴； 中消胃熱，善饑而瘦，是為消谷；下消腎燥，小溲無度，精髓枯竭，是為腎消。 且三消之病，亦可陰陽轉(zhuǎn)化，始之由于火盛，稱為陽消，久之氣血虛耗，轉(zhuǎn)為陰 消，統(tǒng)稱消渴。 治法：益氣養(yǎng)陰，扶正培本。 處方：黃芪２０克、山藥２０克、生地１５克、熟地１５克、蒼術(shù)１０克、茯苓 １０克、生牡蠣２０克、五倍子１０克、烏梅１０克、玉竹１５克、石斛１０克、 花粉１０克、葛根１０克、黃連６克。５劑。 二診：服前方５劑后，口渴有所減輕，饑餓感亦有好轉(zhuǎn)，精神亦轉(zhuǎn)佳，仍以原方 繼進５劑。 三診：服前方１０劑后，精神繼續(xù)好轉(zhuǎn)，飲水量大減，小便量亦減，因患者感藥 味難入口，原方去五倍子加地骨皮１５克，再進１０劑。 患者以三診方為基礎(chǔ)，每診略有加減，更方達１０余次，共服藥８０余劑。諸癥 逐步減輕或消失，精神倍增，食欲恢復(fù)正常，復(fù)查空腹血糖１３０ｍｇ％，尿糖 （－）?；颊呓?jīng)遠期追訪，盡管病情曾出現(xiàn)反復(fù)，尤以停藥稍長較為明顯，但注 意休息并間斷服用中藥，病情基本穩(wěn)定。 〔評析〕消渴包括兩種不同的含義。如《傷寒論》中之消渴，指渴欲飲水的熱性 病而言。 《金匱要略》的消渴，是指多飲、多食、多尿為主證的消渴病，符合今日之糖尿 病。 本例治療是以益氣養(yǎng)陰潤燥法，參考朱丹溪“消渴方”養(yǎng)陰潤燥，其中以黃芪補 肺益氣；山藥補脾養(yǎng)胃；蒼術(shù)健脾斂精；二地養(yǎng)陰滋腎；烏梅、葛根、玉竹、石 斛、花粉、黃連等生津固液；茯苓、生牡蠣、五倍子仿玉鎖丹意能攝精固液。章 氏將此方命名為“益陰固本湯”，以其能益氣養(yǎng)陰固本也。 消渴本為重癥，治不得當(dāng)，易成痼疾，本案病程較長，病情較重，服本方３個月 內(nèi)病情緩解亦為臨證中不多見者。根據(jù)章氏
經(jīng)驗，輕型糖尿病堅持服用中藥者不 致發(fā)展為重癥，重癥使用中藥亦可使病情有所緩解。 四、養(yǎng)陰益胃治愈萎縮性胃炎案 曾某某，男，４０歲，工廠干部。 患者３年前在部隊工作時，因饑飽不定而罹患胃病。胃脘經(jīng)常疼痛，食少，胃脹 滿不適。 轉(zhuǎn)業(yè)后胃痛有增無已，每日進食較少，甚至毫無食欲。腹脹脘痛，痛苦萬分，曾 作各種檢查均未能明確診斷，其后在某醫(yī)院作纖維胃鏡內(nèi)窺，確診為“萎縮性胃 炎”，因服西藥無效，乃改求中醫(yī)藥治療。經(jīng)人介紹，轉(zhuǎn)請章氏診治。 診見：脈細(xì)數(shù)，舌質(zhì)暗紅，苔黃而燥，形體消瘦，精神委靡，面色少華，自述不 欲進食，毫無食欲，口咽干燥，胃脹腹痛，大便數(shù)日不下，下亦量少，睡眠不安， 頭目昏眩，行動乏力，平日喜食辣味及煎炒食物。 辨證：飲食失節(jié)，胃陰損傷，加之工作勞累，腎陰亦虧，不能布津于胃，以致津 液不足，胃失所養(yǎng)，脾胃本為表里，胃陰不足，必致脾陰不足，胃虛失納，脾虛 失運的不良后果。 治法：養(yǎng)陰生津，扶脾益胃。 處方：生地１２克、沙參１０克、麥冬９克、玉竹１２克、山藥１２克、花粉９ 克、石斛９克、玄參１５克、山楂１０克、廣木香６克、砂仁６克。 二診：服上方５劑后，自覺胃中舒暢，但大便４日未解，余無變化，仍按原方加 熟軍６克，囑第一卷２３再服１０劑。 三診：服上方１５劑后，胃脘已不痛，腹脹亦減，精神亦有起色，食欲稍有恢復(fù)， 仍按原方繼服１０劑。 患者照原方前后共服４０余劑，飲食倍增，體力日趨恢復(fù)，脘腹痛脹基本消失， 大便隔日一行，仍堅持服藥，兩月后來告，自覺癥狀全部消失，身體較前壯實。 〔評析〕萎縮性胃炎，屬于中醫(yī)胃脘痛范疇。脾虛胃弱，納運失職，其病因無非 過于勞頓，飲食失節(jié)，導(dǎo)致胃陰不足，脾陰受損。章氏臨床治療本證較多，皆采 用養(yǎng)陰益胃法，仿葉天士養(yǎng)胃方、吳鞠通益胃湯化裁制訂本方，命名為香砂益胃 湯，以治療因胃陰虛所致的胃脘痛療效顯著。 本例發(fā)病原因是工作勞累，飲食失節(jié)，饑飽無常，胃氣受傷，加之平日喜食辛辣 煎炒食物，耗損胃陰，復(fù)損脾陰，故納少運滯，消化失職而成胃虛重證，經(jīng)章氏 用養(yǎng)陰益胃法而獲轉(zhuǎn)機。 章氏指出： 萎縮性胃炎患者胃陰虛的固多， 脾陽虛者亦可見到， 其表現(xiàn)為胃脘痛， 食少腹脹，消化不良，大便溏瀉，口不渴，且胃鏡內(nèi)窺已確診者，用香砂六君湯 加神曲、山楂、藿香、葛根，用之亦有良效。 五、養(yǎng)陰疏肝治療慢性肝炎案 孫某某，男，４５歲，干部。 患者于２０年前有無黃疸型肝炎病史，以后遷延失治，轉(zhuǎn)為慢性，２０余年來反 復(fù)發(fā)作，每至春季即出現(xiàn)脅痛、腹脹，食少納呆，多次檢查肝功能均在正常范圍 內(nèi)，因時間長亦未介意，近來病情增重，經(jīng)常脅痛，勞則加甚，腹脹納減。有時 出現(xiàn)鼻衄、齒衄，精神大不如前，面色黧黑，胸部可找到蛛紋，赤掌明顯，肝功 能無明顯變化，超聲波檢查，肝大０?５厘米，脾大１厘米，診為慢性肝炎，早 期肝硬化。轉(zhuǎn)請章氏用中藥治療。 診見：脈弦細(xì)數(shù)、舌赤、苔少，面色黧黑，耳前后及頸部均有散在蜘蛛痣，肝掌 明顯，自述腹脹，納少，肝區(qū)疼痛，口干苦，睡不安寐。 辨證：肝郁氣滯，日久失治，肝氣橫逆，脾土受戕，運化失權(quán)，以致食少，納呆， 腹脹；氣阻血瘀，肝脈瘀阻，以致脅痛，衄血，面黑，蛛紋，赤掌等。日久腎陰 不足，不能涵養(yǎng)肝木，肝木化火，肝陰虧耗。 治法：滋水涵木，養(yǎng)陰疏肝。 處方：當(dāng)歸１０克、白芍１０克、生地１０克、枸杞１０克、郁金１０克、川楝 子１０克、沙參１０克、麥冬１０克、丹參１０克、白蒺藜１０克、鱉甲１０克、 山楂１０克。５劑。 二診：服前方后尚無不良反應(yīng)，囑按原方連服一月后復(fù)診。 三診：一個半月共服藥４０余劑，脅痛腹脹逐步減輕，脅痛基本不作，精神飲食 均有好轉(zhuǎn)。 衄血已止，脈弦細(xì)，舌質(zhì)紅，苔薄黃。前方有效，囑按原方繼服三月再復(fù)診。 半年后，患者欣然而至，自述諸癥已消失，在市某醫(yī)院檢查，脾臟可觸及，肝無 變化，胸前蛛紋已不明顯，精力已倍于往昔。 〔評析〕慢性肝炎，往往因急性肝炎失治遷延而致。也有因血吸蟲肝病或中毒性 肝炎未經(jīng)治療發(fā)展成為肝硬化。本病主癥多為脅痛，納減，腹脹，頭昏，肢軟， 心慌，失眠，形體逐步消第一卷２４瘦，其重者可出現(xiàn)痞塊，惡心嘔吐、厭油， 甚至輕度黃疸，面色黧黑，蛛紋，赤掌，男性乳房發(fā)脹，衄血或出現(xiàn)鼓脹等。 章氏對肝膽病的治療頗具專長， 認(rèn)為慢性肝病為肝病日久， 腎水不足， 肝失所養(yǎng)， 肝郁陰虛，肝氣橫逆，脾土受戕，氣滯血瘀，治以魏玉璜一貫煎為主，并加白芍、 郁金，名加味一貫煎，本方以沙參、麥冬、當(dāng)歸、白芍、生地、枸杞滋腎養(yǎng)肝， 郁金、川楝子疏肝理氣使肝體得養(yǎng)，肝氣條暢。 本案在前方基礎(chǔ)上加丹參化瘀通絡(luò)，白蒺藜育陰疏肝，鱉甲養(yǎng)陰軟堅，山楂入脾 助運，患者服藥三月后癥狀消失，精力恢復(fù)，臨床基本治愈。 醫(yī)論醫(yī)話 一、論朱丹溪“陽有余陰不足論” 丹溪學(xué)說的基本觀點貫穿在《格致余論》、《局方發(fā)揮》兩書中，其中心思想是 “陽有余陰不足論”以及“相火論”。 丹溪著上二書目的之一是肅清《局方》辛燥之弊。他在《格致余論》的開篇就開 宗明義地指出：“人之一身，陰不足而陽有余。”他以程（程顥、程頤）、朱（朱 熹）理學(xué)觀點為依據(jù)，一方面以天地日月的關(guān)系進行類比，吸收了程顥“天地陰 陽之運，升降盈虛，未嘗暫息，陽常盈，陰常虧”和朱熹“天以氣運乎外，故地 惟在中間，聵然不動”（《中國哲學(xué)史稿》），月“但常受日光為陰”（《中國 哲學(xué)史資料選輯》）的觀點，認(rèn)為“天地為萬物父母，天大也，為陽，而運于地 之外，地居天之中，為陰，天之大氣舉之，日，實也，亦屬陽，而運于月之外； 月，缺也，屬陰，稟日之光以為陰者也，人身之陰氣，其消長視月之盈缺”（《格 致余論》）。另一方面，丹溪還以程朱理學(xué)天理人欲的觀點來說明陰易乏，陽易 亢，他認(rèn)為：男子十六精通，女子十四經(jīng)行，“有形之后猶待于哺水谷以養(yǎng)，陰 氣始成，而可以陽氣為配……可見陰氣之難于成”（《格致余論》）。陰氣難成， 而人情欲無涯，心之君火感動而動，引動相火則耗陰精，所以陰氣不獨難成而易 虧，因此造成陽有余而陰不足狀態(tài)。丹溪關(guān)于相火妄動導(dǎo)致陰虛陽亢的觀點，不 是個別結(jié)論， 而是他特別強調(diào)且貫徹始終的基本思想。 譬如在 《養(yǎng)老論》 中認(rèn)為： “人身之陰難成易虧，六七十后，陰不足以配陽，孤陽幾欲飛越。”因為老人常 “陰虧性急”、“陰虛難降則氣郁而成痰”。所以一切炙?厚味皆不宜食。 在《慈幼論》中認(rèn)為“人生十六歲以前，血氣俱盛，如日方升，如月將圓，惟陰 常不足?！彼酝硬灰伺址陵帤夂烷L，亦不宜食厚味發(fā)熱之品，“只與 干柿熟菜白粥”，因為“生粟味咸，干柿性涼，可為養(yǎng)陰之助”。在《茹淡論》 中認(rèn)為“谷菽果菜、 自然沖和之味， 有食人補陰之功， ……烹飪調(diào)和， 偏厚之味， 有致疾伐命之毒”。所以提倡茹淡以收心降火。在《房中補益論》中強調(diào)修心養(yǎng) 性，以防相火妄動耗竭真陰，反對以房中為補，在《逆論》中主張以太極之理， 觸類旁通，此是朱熹的觀點。在《火氣屬金說》中引用邵雍的觀點，從天以氣運 于外攝水，地以形居于中浮于水，引申出“肺主氣外應(yīng)皮毛……此天之象也。其 包裹體外臟腑于其中，此地之象”。這仍然是天大地小，地居天中的陰不足陽有 余論。 第一卷２５丹溪不但在理論上主張陽有余陰不足， 而且也把這種思想貫穿到實踐 中，從而提出節(jié)欲養(yǎng)陰的主張，如對許多疾病，丹溪都認(rèn)為與飲食色欲有關(guān)。癰 疽之證，不但由于外因，而且也由于“過于色”。鼓脹病不但由于七情內(nèi)傷，六 淫外侵，而且也因為“飲食不節(jié)，房勞致虛，脾土之陰受傷”（《格致余論》）。 ?瘧之證，也與“恣意飲食，過分勞動，竭力房事”有關(guān)。婦人經(jīng)血紫黑作痛， 是由于“性執(zhí)而見鄙，嗜欲加倍，臟腑厥陰之火無日不起”（《格致余論》）造 成的。 大便干燥也與“勤于工作而有愛妻”有關(guān)。 陰虧陽脫兼滯下， 與奉陽受用， 又犯房勞有關(guān)。噎病是生于血干。如此等等，幾乎全部疾病都與色欲過亢，相火 妄動，損耗真陰有關(guān)。所以在治療上不但據(jù)證用藥，且皆須淡飲食，薄滋味，養(yǎng) 心節(jié)欲，以防相火妄動。從以上足以證明，丹溪在理論上明確主張陽有余陰不足 的，并從各方面加以反復(fù)強調(diào)，與其理論觀點一致，在實踐上也就合乎邏輯地導(dǎo) 出養(yǎng)陰主張，這就是丹溪學(xué)說的基本點和主流所在。 自從丹溪提出“陽有余陰不足論”后，在醫(yī)學(xué)界產(chǎn)生了很大的反響，推崇贊譽者 自不必說，持異論者也大有人在，如明代張景岳為代表的溫補學(xué)派曾針鋒相對地 提出“陽非有余而陰常不足”之說，從而在學(xué)術(shù)上展開一場論戰(zhàn)，不過景岳僅對 “陽有余”提出了質(zhì)難，而對“陰不足”則觀點基本一致。 近代以來，醫(yī)學(xué)界對丹溪“陽有余陰不足論”發(fā)表許多新的見解，有謂丹溪“陽 有余陰不足論”的提出與滋陰并無必然聯(lián)系。其論點大致有二：一是認(rèn)為“陽有 余陰不足”是天地萬物的自然造化之理，是人體正常的生理現(xiàn)象，因此如何會主 張滋陰以配陽。二是認(rèn)為“陽有余陰不足論”只是養(yǎng)生論，作為滋陰學(xué)說乃是一 場歷史誤會等等，因此，有必要對丹溪“陽有余陰不足論”的實質(zhì)加以探討。 中醫(yī)認(rèn)為：“陰平陽秘”為人體正常生理狀態(tài)和健康標(biāo)志，“陰陽失調(diào)”則出現(xiàn) 反常病理狀況，故《素問·生氣通天論》謂：“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決， 精氣乃絕?！钡は凇陡裰掠嗾摗分幸嘀^：“氣陽血陰，人身之神，陰平陽秘， 我體長春。”說明陰平陽秘是人體正常的生理狀態(tài)，而“陽有余陰不足”則明顯 是指病理現(xiàn)象，如果把丹溪的“陽有余陰不足”理解為生理現(xiàn)象，顯然違背了丹 溪的本旨。 “陽有余陰不足”理論的確包含著某些生理內(nèi)容，但主要是從病理方面進行闡 發(fā)。如他首先運用天人相應(yīng)取類比象方法。《格致余論》指出：“人受天地之氣 以生，天之陽氣為氣，地之陰氣為血，故氣常有余，血常不足。”并以天大地小， 日實月缺的自然現(xiàn)象來加以證明。 實際上這些自然現(xiàn)象也是丹溪為“陽有余陰不 足”的理論依據(jù)。其次，丹溪以《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)人體生長發(fā)育的規(guī)律為依據(jù)，指出： “男子十六歲而精通，女子十四歲而經(jīng)行，是有形之后猶有待于哺乳水谷以養(yǎng)， 陰氣始成。……男子六十四歲而精絕，女子四十九歲而經(jīng)斷，夫以陰氣之成止供 得三十年之視聽言動已先虧矣?！保ā陡裰掠嗾摗罚┤绻f從陰氣最初在人體形 成時的情況來講， 可以理解為生理現(xiàn)象。 但陰氣的虧損則主要是病理因素所造成， 而“陽有余陰不足論”正是在這個中心思想指導(dǎo)下進行論述的。 丹溪之所以提示 這些生理現(xiàn)象，無非是強調(diào)陰氣難成而易虧，從而更加突出病理因素容易耗損陰 精而已。由于丹溪在論述中未能嚴(yán)格區(qū)分生理與病理之間的界限，反以一般的自 然現(xiàn)象和人體的生理情況來證明“陽有余陰不足”這一病理特點， 因而造成后世 醫(yī)家的誤解和非議。如張景岳同樣是以日月天地自然現(xiàn)象和人體生理現(xiàn)象為依 據(jù)，相反提出“陽非有余”之說，明確指出：“天之大寶，只此一丸紅日，人之 大寶，只此一息真陽?！庇终f：“陰陽二氣，最不易偏，不偏則氣和而生物，偏 則氣乖而殺物。”（《類經(jīng)附翼·大寶論》）很明顯，張氏第一卷２６所指“陽 非有余”是人體正常的生理現(xiàn)象，即真陽之氣，而且丹溪“陽有余”的含義則主 要指病理而言。丹溪為了更好地說明“陽有余陰不足”這一病理現(xiàn)象，他從哲學(xué) 的動靜關(guān)系中認(rèn)識到陽主動，凡動皆屬火。而人體動易而靜難，常處于“陽動” 的狀態(tài)中，最易耗損陰精。故他說：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也，二臟皆有 相火，而其系上屬于心。心，君火也，為物所感則易動，心動則相火亦動，動則 精自走，相火翕然而起，雖不交會，亦暗流而疏泄矣。”（《格致余論》）。丹 溪在這里已明確指出陰精虧損的病理因素主要是妄動相火。 他還進一步指出妄動 相火不僅造成陰精虧損，甚至還可以危及生命。如他說：“相火易起，五性厥陰 之火相煽，則妄動矣。火起于妄，變化莫測，無時不有，煎熬真陰，陰虛則病， 陰絕則死?！保ā陡裰掠嗾摗罚倪@里不難看出，丹溪的“陽有余陰不足”并不 是人體正常的生理現(xiàn)象，而主要是從病理角度提出來的。丹溪這里所謂的“陽有 余”，主要是指情欲引起的妄動相火，而決非指人體真陽之氣有余。所謂“陰不 足”， 主要是指相火妄動而造成的精血虧損， 因此抑制相火， 保護陰精， 才是“陽 有余陰不足”論的實質(zhì)所在。 丹溪為了抑制相火，保護陰精，首先針對人體常為物欲所感的特點，融匯宋儒理 學(xué)思想，提出了“去欲主靜”的養(yǎng)生理論，主張“善攝生者，宜暫遠帷幕，各自 珍重， 保全天和” 《格致余論》 。 （ ） 并且在該書中首列“飲食箴”、 “色欲箴”。 以此來規(guī)勸人們節(jié)飲食、戒色欲，養(yǎng)性修心，不使相火妄動，從而達到保護陰精 的目的。這里不難看出，丹溪對于養(yǎng)生學(xué)是非常重視的。不過值得指出的是，如 果把丹溪的“陽有余陰不足”理論僅作為養(yǎng)生理論看待則未免太局限。 實際上該 理論不僅提倡“主靜寡欲”的攝生， 更為重要的是為創(chuàng)制滋陰降火法則確立了理 論依據(jù)。 再說，丹溪畢竟是醫(yī)學(xué)家而不是養(yǎng)生學(xué)家，養(yǎng)生只是他學(xué)術(shù)成就的一個方面。他 提倡養(yǎng)生僅僅是作為保護陰精的預(yù)防措施，而創(chuàng)制滋陰降火法則才是主要目的。 由于陰精與相火二者之間實際上是水與火的關(guān)系，火旺則水竭，水足能制火。所 以通過滋陰能降火，運用降火可以達到保陰，從而使“陽有余陰不足”的理論思 想與臨床治療緊密地結(jié)合起來。正如明代醫(yī)學(xué)家王節(jié)齋所說：“人之一身，陰常 不足，陽常有余。況節(jié)欲者少，過欲者多，精血既虧，相火必旺，火旺則陰愈消， 而勞瘵、咳嗽、咯血、吐血等癥作矣。故宜常補其陰，使陰與陽齊，則水能制火， 而水升火降，斯無病矣。故丹溪先生發(fā)明補陰之說。”（《明醫(yī)雜著》）事實上 丹溪主張攝生保精和創(chuàng)制滋陰降火，三者在學(xué)術(shù)上是一脈相承的，都是為了抑制 相火，保護陰精，達到人體“陰平陽秘”這一根本目的。如果把二者割裂開來， 這種認(rèn)識顯然是不全面的。因此說丹溪“陽有余陰不足論”不僅僅是提倡養(yǎng)生， 更重要的是為滋陰學(xué)說奠定了理論基礎(chǔ)。 丹溪作為滋陰派的倡導(dǎo)者顯然是無可非 議的，更不是什么歷史的誤會。 二、論朱丹溪“相火論” 丹溪在《格致余論》中有兩大名論，除了上述“陽有余陰不足論”外，就是“相 火論”，它是丹溪學(xué)說中的主旨理論之一，對后世影響較為深遠。 丹溪的相火論，就其內(nèi)容來看有兩種含義：一是指正常的陽氣之動，所謂“天主 生物，故恒于動，人有此生，亦恒于動，其所以恒于動，皆相火之為也”。而且 這種陽氣之動———相火，對自然界，對人類均起著巨大的推動作用，所謂“天 非此火不能生物，人非此火不能有生”。這種相火，丹溪是從理學(xué)太極動靜立論 的。天人感應(yīng)，在于天，泛指生陽之氣，或六氣之火，在于人，含第一卷２７有 “生氣之原”的意思，是臟腑之本，經(jīng)脈之根，呼吸之門，三焦之原。另一是指 五志妄動，成為邪火，即思想為物欲所感，五志化火。丹溪指出：“火起于妄， 變化莫測，無時不有，煎熬真陰，陰虛則病，陰絕則死。”這種相火，是陰虛火 旺的邪火———“元氣之賊”，即后世所謂“龍雷之火”。一詞二義，一言正， 一言邪，統(tǒng)稱相火。 關(guān)于相火之為邪火，內(nèi)容遠不止如上述，丹溪設(shè)為問答，繼續(xù)發(fā)揮說：“相火天 人之所同。”《內(nèi)經(jīng)》病機十九條，而屬火者五，皆相火為病之出于臟腑者，如 “諸熱瞀?”、“諸禁鼓栗”、“諸逆沖上”、“諸躁狂越”、“諸病跗腫”等。 又如《原病式》云：諸風(fēng)掉眩屬于肝，是風(fēng)之動；諸氣?郁病痿屬于肺，是火之 升；諸濕腫滿屬于脾，是火之勝；諸痛癢瘡屬于心，是火之用。亦皆相火之為病， 見于五臟者。 這些火證， 都是劉河間論五運六氣為病的內(nèi)容， 再與上文綜合而觀， 則丹溪的相火論，就不僅僅是肝腎的陰虛火旺，而且包括五臟六腑之火。如他所 謂“前者為人欲之火，后者為天造之火”（《局方發(fā)揮·論相火》）。關(guān)于這一 點，往往為人們所忽略。總之，丹溪的相火論具有兩重性，即正火與邪火，邪火 中尚有虛實之分。 如何處理相火（邪火）？丹溪提出兩種治法。一種是從理學(xué)觀點出發(fā)處理相火， 即要求“人心聽命乎道心，而又能主之以靜，彼五火之動皆中節(jié)，相火惟有裨補 造化，以為生生不息之運用耳，何賊之有”？“蓋相火藏于肝腎陰分，君火不妄 動， 相火惟有稟命守位而已， 焉有燔灼之虛炎， 飛走之狂熱也哉” 《格致余論·房 （ 中補益論》）。這是要求修身養(yǎng)性，從思想上下功夫，以理智克服欲念，使五志 不妄動。另一種是用藥物治療相火的方法，推廣河間、子和、東垣諸氏之法。劉、 張成功之處，在于降心火，升腎水（即用寒涼藥瀉火，火去則腎水自生），東垣 之成就，是瀉水中之火。總之是補水瀉火，這是“相火論”中提出的治療原則。 在《丹溪心法·火門》中，論治主要分別虛實，與《相火論》精神是完全一致的， 其附錄即是該書之文。認(rèn)為實火可瀉，用黃連解毒之類，虛火可補，用人參、白 術(shù)、生甘草之類（《醫(yī)學(xué)正傳》）。 凡火盛者，不可驟用涼藥，必兼溫散，如風(fēng)寒外來之邪化火以及郁火，皆須發(fā)散 方法乃佳，又如人壯氣實，火盛甚至發(fā)狂者，可用正治方法，如大黃、芒硝、冰 片之類。反之，人體虛而火盛，有虛狂者則不能正治，若用寒涼，其病立危。所 以陰虛火動較為難治，朱氏倡用補陰降火法，藥如炒黃柏、生地黃之類，或四物 湯加炒黃柏、炙龜板之類，臨床用之多獲救。 在《丹溪心法·補損門》中，更突出地反映了丹溪滋陰降火的成就。此門羅列２ ５方，其中有大補丸、補陰丸、濟陰丸、補虛丸、補腎丸以及三補丸、五補丸等 共計２２方。其典型方劑如大補丸，藥用黃柏、知母、熟地、龜板，有降陰火、 補腎水之功。余如補陰丸有７方，亦以黃柏、龜板為主藥，配伍知母、熟地、當(dāng) 歸、白芍、牛膝、側(cè)柏、黃連等；三補丸有５方，其中４方是用黃芩、黃連、黃 柏、梔子，配以龜板、生地、白芍等，甚至一味黃柏亦名大補丸。但在運用時， 并不單方使用，而是“氣虛以補氣藥下，血虛以補血藥下”，其余方劑，亦遵從 這個要旨，或佐陳皮，或佐干姜，或加砂仁，或加香附，甚至加人參、白術(shù)等等， 在滋陰降火的同時，時時注意保護胃氣，使清滋不礙脾運，苦寒不傷胃氣，這是 丹溪功力獨到之處。 丹溪在《格致余論·序》中認(rèn)為“濕熱相火，為病甚多”，試推論之。如中風(fēng)之 病，有濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)者；有陰虛火熱，熱勝風(fēng)動者。至于治療，認(rèn) 為“子和用三法，有的系邪氣卒中，痰盛實熱者可用”。所以痰壅盛者用吐法去 風(fēng)痰；陰虛火熱者宜滋陰降火，用四物湯加牛膝、竹瀝、黃芩、黃柏；有痰者需 加去痰藥。又如喘證，有火炎者宜降心火，清肺金，甚至用導(dǎo)水丸（大黃、黃芩、 黑丑末、滑石）治之。如陰虛夾痰喘者用四物湯加枳殼、半夏以補陰降火，理氣 第一卷２８化痰。又如咳嗽，夏季是火氣炎上，宜重用芩、連以清金化痰降火， 干咳乃痰郁其火，邪在中，用苦桔梗開之，在下用補陰降火之劑，四物湯加炒黃 柏、竹瀝之類。上半日咳嗽者屬胃中有火，用貝母、石膏降胃火。午后嗽多者屬 陰虛，必用四物湯加炒黃柏、知母降火。又如吐血，是陽盛陰虛，血不得下行， 因火炎上之勢而上出者宜用山梔清胃脘之血，吐血覺胸中氣塞，上吐紫血者用桃 仁承氣湯下之。若陰虛火動，多先吐紅，后見痰嗽，以四物湯加去痰清火藥，吐 血夾痰，積吐一二碗者亦只補陰降火，四物湯加瀉火劑之類。但夾痰而用止血藥 則泥而不行，只要治火則血止，因吐血屬于火病。如虛火上浮，不宜于滋降者， 可用從治法，以交趾桂為末，冷水調(diào)服。大吐紅不止，亦可用炮干姜末加童便調(diào) 服。又如發(fā)熱，傷寒寒熱當(dāng)用表散，發(fā)熱惡寒亦宜解表。但傷寒熱甚而渴，表解 里實，漸熱引飲，可用三一承氣湯；如經(jīng)熱不解，用黃連解毒湯或涼膈散。 如陰虛發(fā)熱，脈數(shù)而無力者，又當(dāng)用四物湯加炒黃柏、黃芩、龜板等，這是降火 補陰之妙劑。如此等等，在丹溪書中真是層出不窮。朱氏鑒于“因《局方》之教 久行， 《素問》之學(xué)不講，抱病談醫(yī)者，類皆喜濕而惡寒，喜補而惡解利”（《格 致余論》）的偏向，善于以火辨證治療，可謂獨樹一幟，對糾正時弊作出了貢獻。 由于相火“迅急”易動，非君火之溫和，引起人體“陽常有余，陰常不足”，從 而潮熱、盜汗、骨蒸、眩暈、耳鳴、咳嗽、咯血、吐衄等癥俱作，“脈象澀數(shù)， 口必干燥”（臧達德《履霜集》補充此二癥）。遵照《素問·六微旨大論》“相 火之下， 水氣承之”之旨， 并效法王冰 《素問·至真要大論》 釋文對水火的處理， “逆者正治”，掌握其“遇草而熾，得木而燔，可以溫伏，可以水滅，逆其性氣 以折之， 攻之”。 一方面倡議茹素戒葷， “淡泊是諳”， 另一方面學(xué)習(xí)張潔古 《家 珍》“養(yǎng)血益陰熱能自退”，投錢乙六味丸的
經(jīng)驗，甘涼潤滋，固護“本真”， 并兼苦寒清火，瀉以助補，其喜用方藥有地黃、龜板、知母、花粉、童便、豬脊 髓、瓊玉膏及西瓜、梨水、蔗漿、藕汁等，且必酌加黃芩、黃連、黃柏、青黛、 山梔之類瀉火，代表方為大補陰丸，屬著名的潛鎮(zhèn)游火，充陰降陽之劑。此方曾 風(fēng)行一時。“海內(nèi)沿染，競相傳習(xí)”（張琦《四圣心源·序》）。歙縣吳澄對丹 溪的這一學(xué)術(shù)成就評價十分中肯，他說：“丹溪治虛損之法，專主乎降，蓋為虛 損門中陰虛火旺者立法，亦非概括虛損癥也。夫有東垣之升，自有丹溪之降，氣 下陷而不能升者， 當(dāng)用東垣之法為先， 火上升而不能降者， 則用丹溪之法莫緩。 ” （ 《不居集》 “丹溪的遣藥方法和施治要點， ） 能發(fā)前人所未發(fā)， 補前人所未備” （虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》）。不僅應(yīng)用于內(nèi)傷雜證，且對溫病晚期的處理也開辟了一 條生津、 育液， 填補下焦的途徑。 或由于后世私塾者存有局限性， “師守真而過， 則偏于苦寒，師丹溪而過，則偏于清降”（李中梓《醫(yī)宗必讀》）。致使有人片 面地認(rèn)為，“自丹溪輩倡陽常有余之說，后世醫(yī)者每為所囿”（焦循《雕菰集》 文錄“鄭素囿醫(yī)案”序）。更有人矯枉失正，濫施滋補，造成又一時弊。正如何 夢瑤針對這一傾向所批評的： “河間言暑火， 乃與仲景論風(fēng)寒對講， 丹溪言陰虛， 乃與東垣論陽虛對講， 皆以補前人所未備， 非偏執(zhí)也。 后人動議劉、 朱偏用寒涼， 矯以溫補，立論過當(dāng)，遂開酷烈之門，今日桂、附之毒，等于刀鋸，夢瑤目觀其 弊，不得不就正其失，初非偏執(zhí)，讀者幸勿從辭害意?！保ā夺t(yī)碥·凡例》）丹 溪生于元代之江南地區(qū)，鑒于該時因于酗酒，縱欲，肥甘不節(jié)，且當(dāng)?shù)亍毒址健?盛行，香燥藥物充斥市廛，相火妄動者多，故在《素問·太陰陽明論》“陽道實， 陰道虛”的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床所見，提出了聞名后世的“相火”為害和“陽常有 余，陰常不足”的學(xué)說，他的治療方法能突破前人藩籬，極富創(chuàng)新之意，促進了 祖國醫(yī)學(xué)的發(fā)展。 第一卷２９ 三、論朱丹溪“濕熱”學(xué)說 丹溪注重濕熱學(xué)說，他在《格致余論》寫有“生氣通天論病因章句辨”及“新定 章句”、“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長 為痿”之文，糾正了王太仆句讀中的錯誤，至今成為后學(xué)者所遵崇。 丹溪受李東垣學(xué)說的影響，東垣曾在《脾胃論》中列有“長夏濕熱胃困用清暑益 氣湯”、“濕熱成痿肺金受邪說”之說，并在《蘭室秘藏》中也述及了濕熱，其 論述雖頗有見地，但他論濕熱并不詳備。丹溪在東垣論濕熱的基礎(chǔ)上對證治方面 作了較大的發(fā)揮，如清代張路玉在《張氏醫(yī)通》中謂：“濕熱一證，在所未詳， 到丹溪始大發(fā)其奧，故后世得以宗之，殊不知其是從東垣痹證諸方悟出。”此語 不為無據(jù)。 丹溪之師羅知悌嘗對丹溪有言：“醫(yī)學(xué)之要，必本于《素問》、《難經(jīng)》，而濕 熱相火為病最多， 人罕有知其秘者， 兼之長沙之書詳于外感， 東垣之書詳于內(nèi)傷， 必兩盡之，治病方無所憾，區(qū)區(qū)陳、裴之學(xué)，泥之且殺人。”（《宋濂集》）因 而丹溪在李東垣、 羅知悌所述理論基礎(chǔ)上， 對濕熱證治作了較大的發(fā)揮， 《格 故在 致余論》中寫道：“濕熱相火為患最多?！睂τ跐駸岬牟C，例如中風(fēng)，丹溪認(rèn) 為“濕生痰，痰生熱，熱生風(fēng)”，其病理過程始為濕，終為風(fēng)。痿證的病機，他 認(rèn)為：“濕邪為熱，熱留不去，大筋軟短者，熱傷血，不能養(yǎng)筋，故為拘攣。小 筋弛長者，濕傷筋，不能束骨，故為痿弱?！睂τ跐駸岬闹委煟は粌H繼承了 東垣用“清燥之劑”，“寒涼以救之”的觀點，并且據(jù)此而大加補充，增添了不 少行之有效的方藥。如他治痿證之屬濕熱者，用東垣健步丸加燥濕降火的蒼術(shù)、 黃芩、黃柏、牛膝之類，并自制虎潛丸，既清火燥濕，卻又補腎堅陰，以治痿證 之屬肝腎陰虛為主者。此方是根據(jù)東垣“源絕則腎虧，痿厥之病大作，腰以下痿 軟，癱瘓不能動”（《脾胃論·濕熱成痿肺氣受邪論》）之意而立方的，不用東 垣所擬的清燥湯，但更切合“腎虧”的病機。又如著名的二妙丸，治療“筋骨疼 痛因濕熱者”，亦治痿證，藥雖只黃柏、蒼術(shù)二味，功效卻十分顯著。 另如丹溪的大補丸“去腎經(jīng)火，燥下焦?jié)?，治筋骨軟”，單用黃柏一味，后世醫(yī) 家如張介賓等因詞善義，對該方取“大補”之名而用于補損，實屬誤解，這是丹 溪據(jù)東垣“火傷元氣”之說而立方的，邪火退則元氣不傷，故僅此而言，可以稱 其為補，并非真有補元氣的作用，何況丹溪對本方的用法也說得很清楚：“氣虛 以補氣藥下，血虛以補血藥下，并不單用?！保ā兜は姆āぱa損》）在實際應(yīng) 用中也是很靈活的，如治濕熱成痿，“氣虛，四君子湯加黃芩、黃柏、蒼術(shù)之類； 血虛，四物湯加黃柏、蒼術(shù)，煎送補陰丸”（《丹溪心法·痿》）。章法井然， 對后世頗多啟迪。 丹溪還擴充了濕熱證的范疇，如吐酸證的病機，《素問》言為熱，東垣言為寒， 丹溪則謂：“吐酸是吐酸水如醋，平時津液隨上升之氣郁積而成，郁積之久，濕 中生熱，故從火化，遂作酸味，其有積之于久，不能自涌而出，伏于肺胃之間， 咯不得上， 咽不得下， 肌表得風(fēng)寒， 則內(nèi)熱愈郁， 而酸味刺心。 （ ” 《局方發(fā)揮》 ） 故他說：“《素問》言熱者，言其末也，東垣言其寒者，言其未也。”并對東垣 提出直率批評：“東垣不言外得風(fēng)寒，而作收氣立說，欲瀉肺金之實，又言寒藥 不可治酸，且無治濕熱郁積之法，為未合經(jīng)意。”（《局方發(fā)揮》）為彌補東垣 “無治濕熱郁積之法”的缺陷，丹溪治此證以炒黃連為君，反佐炒吳茱萸，順其 性而折之，是即著名之“左金丸”，為后世所稱道。 第一卷３０ 四、論朱丹溪“氣、血、痰、郁”學(xué)說 遍閱丹溪著作，并無“氣、血、痰、郁”專論，氣、血、痰、郁均散見于諸書中， 因此，后世對丹溪氣、血、痰、郁學(xué)說承認(rèn)者有之，持否定態(tài)度者亦有之。 “氣、血、痰、郁”學(xué)說從何而來，細(xì)考其學(xué)術(shù)淵源，實出于丹溪諸弟子之手， 由零散記錄而成。 真正記載并用于臨床的，最早見于《金匱鉤玄》，該書雖署名為丹溪，實際可能 出自戴元禮之手，其中載有用氣、血、痰、郁的病機，去分析、治療中風(fēng)、郁證、 溫病、翻胃、痿證等疾病的內(nèi)容前多冠以“戴云”字樣，然而，《金匱鉤玄》和 《丹溪心法》諸書雖已在臨證中運用了氣、血、痰、郁去分析病證，指導(dǎo)用藥， 卻未在理論上作出明確的總結(jié)。明確提出以氣、血、痰、郁為雜病綱領(lǐng)的，最早 應(yīng)是王綸，他在《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》中謂：“丹溪先生治病，不出乎氣、血、痰， 故用藥之要有三：氣用四君子湯，血用四物湯，痰用二陳湯，久病屬郁，主治郁 之方，曰越鞠丸，蓋氣、血、痰三病，多有兼郁者，有郁久而生病，或久病而生 郁，或誤藥雜亂而成郁，則余每用此方，治病時以郁法多之，氣病兼郁，故用四 君子湯加開郁藥，血病、痰病皆然。故四法者，治病用藥之大要也。”因此，氣、 血、痰、郁為丹溪診治雜病，探討病因的總綱，后人將氣、血、痰、郁學(xué)說稱之 為“四傷學(xué)說”。 戴元禮、王綸二人系丹溪高足，其本人在學(xué)術(shù)上皆有成就，他們繼承了丹溪四傷 學(xué)說并加以弘揚。既在實踐中應(yīng)用，又在理論上整理。因此，可以認(rèn)為，氣、血、 痰、郁學(xué)說屬于丹溪學(xué)術(shù)的重要組成部分。故程鐘鰲謂：“雜證四字者氣血痰郁 也。”“在平時，將氣血痰郁四字反復(fù)討論，曲盡其情，辨明虛實寒熱，輕重緩 急，一毫不爽，則臨證灼然，而于治療雜證之法，思過半矣。”劉伯驥曾指出： 丹溪治雜癥“從氣、血、痰、郁四字由之，氣用四君子湯，血用四物湯，痰用二 陳湯，郁用越鞠丸，參差互用，各盡其妙焉”?！吨嗅t(yī)各家學(xué)說講義》二版教材 認(rèn)為：丹溪在臨證上以氣血痰郁為綱，六氣致病為目，對后世內(nèi)科學(xué)影響深遠， 說明后世對丹溪的氣、血、痰、郁學(xué)說是肯定的，其意義也是深遠的。 （一）氣血辨證指導(dǎo)思想 丹溪師事羅知悌， 印象較深的有二事， 從對一病僧的治療過程中“大悟攻擊之法， 必其人充實，稟質(zhì)本壯，乃可行也，否則邪去而正氣傷”，必致壞病。二是見羅 治病無一定之方，“大悟古方治今病，焉能吻合？”這兩個大悟深刻地影響了丹 溪的治療觀，一則重視正氣，奠定氣血論治的基礎(chǔ)；二則主張辨證用藥，不拘成 方，成為《局方發(fā)揮》的基調(diào)。丹溪以東垣思想為指導(dǎo)，總結(jié)羅知悌
經(jīng)驗，完善 了自己的治療思想，指出“攻擊宜詳審，正氣宜保護”。 保護正氣的思想基礎(chǔ)在于他對疾病發(fā)生機理的認(rèn)識，提出虛證固須扶正，甚或邪 實的根本原因仍責(zé)其虛，因為“夫邪所客，必因正氣之虛，然后邪得而客之，茍 正氣實， 邪無自入之理。 ”正氣主要指氣血而言， “人之所有者血與氣耳”、 “血 氣者身之神也，神既衰之邪因而入，理或有之”。因此，在這種治療思想指導(dǎo)下 的氣血論治，其特點偏于補虛，多從氣血不足的角度考慮問題，所以王綸認(rèn)為四 君子、四物是其氣血論治的代表方，正反映了這一特點。 （二）氣血辨證論治 《格致余論》廣泛討論了內(nèi)外婦兒各科疾病，而以重視氣血，保護正氣為特色， 瘧疾的發(fā)病第一卷３１特點是“弱質(zhì)得深病”，胃氣之傷是病變發(fā)展的重要因 素，其治雖當(dāng)汗解，卻須參術(shù)相助，尤忌傷正截瘧。神志錯亂總由“氣血兩虧， 痰客中焦，妨礙升降，不得運用”。處方用藥則補脾益氣居清熱導(dǎo)痰之先。婦科 諸疾尤重氣血，不孕“率由血少不足以攝精”，“欲得事者必須補其陰血，使無 虧欠，乃可推其有余以成胎孕”。胎墮多由氣血虛損兼內(nèi)火擾動，所謂白術(shù)、黃 芩乃安胎圣藥，正由此著眼?！把賱t脆弱不能自舉”而為轉(zhuǎn)胞，治用四物加參 術(shù)二陳。 產(chǎn)難責(zé)氣虛不運， “補其母之氣則兒健而易產(chǎn)”， 立大達生散， 以參術(shù)、 芍草補虛治本，紫蘇、陳皮、大腹皮行滯為佐，“難產(chǎn)之后，血氣尤虛”。其治 胞損淋瀝，即以峻補成功。全書論?。保阜N，以虛立論即有九證。《金匱鉤玄》 論?。保常归T，責(zé)病因病機之虛則有７０余門之多，占５６?９％，足證從氣血 不足角度認(rèn)病識證，是丹溪的一大特點。 氣血實證從熱從郁，丹溪仍顧及其虛。鼓脹由于氣化濁血瘀郁而為熱，濕熱熏蒸 成脹滿，根本原因卻在脾土受損，宜補脾為先，所附醫(yī)案均以補氣養(yǎng)血獲效，所 謂“知王道者能治此病”。 呃逆是木邪夾相火上沖的氣逆實證，其本在于土敗木賊，瀉火當(dāng)兼扶土，諸案均 責(zé)其實，用大補丸、益元散等，而以人參白術(shù)湯下，或以參蘆取吐，亦可見其意 之所在。 “氣用四君子湯，血用四物湯”。王綸在一定程度上道出了丹溪氣血論治注意補 虛的特點。 四物湯見于《金匱鉤玄》有２９門，其中明言血虛無血１４門，陰虛５門，混言 虛而不分氣血２門，病后調(diào)理２門，血虛血熱共用３門，合計２６門從虛著眼， 另有嘔血、腳氣、酒?鼻３門責(zé)之血熱，此外尚有用四物湯之藥而不出其名的， 如頭風(fēng)“屬血虛，川芎當(dāng)歸芍藥”，血虛頭痛，“必用川芎當(dāng)歸湯”，痛風(fēng)“多 用川芎當(dāng)歸，佐以桃仁紅花”，痢疾亡血“倍用歸身尾，卻以生芍藥、生地黃、 桃仁佐之，復(fù)以陳皮和之”。諸方實屬四物化裁，合而計之，全書用四物湯就有 ３３門之多了。 東垣補氣健脾的特點是升陽燥濕，喜用辛散的風(fēng)藥。丹溪認(rèn)為“東南之人陰火易 于升”，故補氣多兼血藥的陰柔滋潤而不取風(fēng)藥的升浮溫燥。觀《金匱鉤玄》氣 虛而用升柴的，除傷寒須發(fā)散外，即水腫、泄、濁、脫肛、小便不通、血崩等下 焦病，可知丹溪掌握這類藥物適應(yīng)證之嚴(yán)。 甚至認(rèn)為茯苓“仲景利小便多用之， 此暴新病之要藥也， 若陰虛者恐未為相宜”。 利水滲濕不甚合于陰柔滋潤的用藥風(fēng)格，故一般補氣方中少用。因此，四君子并 非丹溪補氣主方。《金匱鉤玄》斷為氣虛３７門，其中有方藥３０門，用四君子 僅５門， 而２１門只出藥不名方， 用得最多的是人參 （２９門） 白術(shù) ， （２０門） ， 黃芪 （１０門） 用茯苓僅８門， ， 甚至連水腫也認(rèn)為當(dāng)以參術(shù)補， 使脾實氣運“則 水自行， 非五苓之行水也”， “少佐以蒼術(shù)、 茯苓使水自降， 用大劑白術(shù)補脾”。 有人統(tǒng)計分析丹溪醫(yī)案３４４例，其中指出病機１６９例，有氣血虛６８例，占 ４０?２％， ３１９則出方藥的醫(yī)案中， 出現(xiàn)頻率最高的藥物依次是甘草、 白術(shù)、 人參、陳皮、當(dāng)歸、芍藥、茯苓、川芎，除陳皮外全是補氣養(yǎng)血藥。２１２則使 用成方的醫(yī)案中，四物湯為４４則，四君子湯僅６則，其他補氣血方１７則，運 用方藥規(guī)律與病機認(rèn)識規(guī)律基本一致， 丹溪醫(yī)案從醫(yī)療實踐角度客觀地反映了丹 溪重正氣，重氣血的治療觀點。 （三）痰郁致病的起因 丹溪治病以氣血痰郁為綱，尤重痰郁。他認(rèn)為凡氣血怫郁，津液必停滯不化，凝 而為痰，痰郁又影響氣血調(diào)和，故不治痰郁，則氣血無以調(diào)和，而調(diào)理氣血又往 往是為了治痰郁，戴元禮在《推求師意》中指出丹溪論痰郁起因謂：“痰飲之初 起也，或飲食不謹(jǐn)，或外傷六淫，或內(nèi)傷七情，或食味過厚，皆致谷氣不升資發(fā)， 營衛(wèi)先郁滯而成膈熱，故津液不行，易于攢聚，因氣成積，積氣成痰。”第一卷 ３２丹溪認(rèn)為痰之已成，隨氣升降，無處不到，或貯于肺，或停于胃，或凝滯于 心膈，或聚于腸間，或客于經(jīng)絡(luò)四肢等等，其為病則為喘咳、為嘔吐、為泄利、 為眩暈，心中嘈雜，怔忡驚悸，為寒熱痛腫、為痞膈、為壅塞，脅間轆轆有聲， 或背心一片常冰冷，或四肢麻痹不仁，……諸般雜證，多與痰相關(guān)，所以他說： “百病中多有兼痰者，世所不知也。”（《丹溪心法》）（四）痰郁辨證論治丹 溪認(rèn)為辨治痰病，應(yīng)根據(jù)痰的成因，痰病性質(zhì)，以及痰在人體不同部位而定，強 調(diào)審證求因，審因論治的辨證方法，如論熱痰，則多煩熱驚悸，結(jié)于咽喉則喉痹 腫痛，結(jié)于胃中為嘔吐、為噯氣、為嘈雜。若七情郁而生痰動火，隨氣上逆為眩 暈，痰郁其火，干咳難治。氣痰隨氣攻注，走刺不定，阻于咽喉，如絮如膜，甚 如梅核，咽咯不去，滯于膈間，為氣膈，積于胸腹，為癥瘕積聚，為心腹塊痛。 風(fēng)痰多見奇證，上攻頭目，為頭痛，為眩暈，為目眶痛，流注經(jīng)絡(luò)，為肢節(jié)臂痛， 為偏癱。濕痰倦怠軟弱，體肥之人多有之，積于心下為痞，攻于頭部為重痛，在 腹為腹痛，為泄瀉，流于下焦，為白濁、為帶下、為疒貴疝，流于經(jīng)絡(luò)為結(jié)核， 或在項、在頸、在臂、在身，其癥不紅不痛，不作膿，若婦人體肥飲食過度，經(jīng) 水不調(diào)者，乃是濕痰。驚痰多成心痛，癲疾；飲痰多成脅痛，臂痛；暑痰多成呃 逆，眩暈；冷痰可成骨痹；食痰多見瘧痢口臭，痞塊滿悶。脾虛生痰，食不美， 反胃嘔吐等等，其論痰之詳，可見一斑。 丹溪辨識疾病
經(jīng)驗豐富，認(rèn)識獨到，每于平常處能見精微，很有卓見，如治浦江 洪宅婦一案，癥見瘧三日三發(fā)，食甚少，經(jīng)不行已三月，兩手俱無脈，時值臘月， 丹溪初疑為虛寒，用四物加附子、吳萸、神曲治之未效，繼觀其舉動正常，語言 行步并無倦怠，遂斷為積痰生熱，痰阻經(jīng)血不行，結(jié)伏其脈，營衛(wèi)失和，用三花 神佑丸逐下積痰， 治療旬日， 食漸進， 脈漸出， 后以食養(yǎng)而愈 《古今醫(yī)案按》 。 （ ） 丹溪對難治費理的痰證亦頗有認(rèn)識，如他說：“久得脈澀者，卒難開也，必費調(diào) 理”，“痰成塊，或吐咯不出，兼氣郁者難治”，“氣濕痰熱者，難治?！保ā兜?溪心法》）蓋丹溪認(rèn)為人體無時不處于“陽動”“陰虧”的局面，津液屬陰，乃 生血之源，病痰者生痰不生血，久得脈澀為陰血虧耗之證，此時若消其痰，則陰 越傷，滋其陰則痰越惡，只宜養(yǎng)陰化痰消息調(diào)理，決非一時取快所能奏效，故而 主張用六味丸、生脈飲、金水六君煎等治之。 至于痰兼氣郁，則因氣郁最易激發(fā)肝火，日久又可導(dǎo)致陰虧，氣郁而血郁，生痰 動火，氣滯血瘀，如果肝、肺、脾、胃以及氣、血、津液諸病，所謂“一有怫郁， 諸病生焉”（《丹溪心法》），豈不難治。且情志之病，徒恃藥石，效必不著。 氣濕痰熱者，“氣有余，便是火”，濕為成痰之源，痰火濕熱相互煎熬，越結(jié)越 稠，粘著成塊，隨之而上，每多阻于胸膈，若去亦非易事，故云難治。 丹溪論痰并重視痰瘀（瘀、郁義通）相關(guān)，他認(rèn)為：“痰夾瘀血，遂成窠囊?！?（《丹溪心法·痰》）在肺則凝滯肺氣，為肺脹喘咳，在脅則阻經(jīng)絡(luò)，為脅痛不 適，若胃中有濕痰死血，則手麻木，膈間有瘀血動痰，可為噎膈，大腸有痰積死 血流注，可成腸癰，若痰與食積死血并于腹中，又能作塊成聚而為癥瘕。 痰瘀相關(guān)在臨床上必然痰瘀同治。因氣血津液相輔而行，彼此相關(guān)，一旦氣滯不 運，或氣化不及，不唯津變成痰，同時也可血滯為瘀。且痰瘀能互為因果，痰涎 凝聚，使血運郁滯，蓄而為瘀，瘀血停積，阻塞脈道，“脈道不通，氣不往來” （《素問·玉機真臟論》），津液隨之聚為痰涎。 丹溪治痰， 常與祛瘀并施。 如中風(fēng)之治， 主張“治痰為先， 次為養(yǎng)血活血”， “若 不先順氣痰，第一卷３３又不活血，吾未見能治也”。中風(fēng)偏癱見于右者以二陳 為主， 見于左者則用“四物加桃仁、 紅花、 竹瀝、 姜汁” 《丹溪心法·中風(fēng)》 。 （ ） 凡人體內(nèi)外所生包塊，皆是痰濁死血積聚而成，因為“氣不能作塊成聚，塊乃有 形之物，痰與食積死血而成也”（《丹溪心法·積聚痞塊》）。制方如血塊丸即 用海石、三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花、五靈脂等破血消瘀化痰散結(jié)治療積聚成塊。 再如癰疽之成， 《內(nèi)經(jīng)》責(zé)之營血稽泣，熱甚血肉腐敗，丹溪則釋為“厚味之先， 侵及經(jīng)絡(luò)”，使“血為之滯，氣為之亂”，同時津液稠粘，為痰為飲，進而痰飲 死血互搏，壅滯發(fā)熱，以致肉腐成膿，治療不惟解毒涼血活血，還當(dāng)化其痰濁， 因此他在自制的乳癰方中，就以青皮、栝蔞、橘葉行氣化痰，與皂刺、連翹、甘 草清熱散結(jié)活血同用（《脈因癥治·癰疽》），正由于痰多夾瘀，治療上一般治 嗽吐痰亦用活血化瘀，并論“肺脹而嗽，或左或右，此痰夾瘀，礙氣多病，四物 加桃仁、訶子、竹瀝、青皮、姜汁之類”（《丹溪心法·咳嗽》）。丹溪運用痰 瘀并治法，廣泛微妙，療效神奇，茲舉一例，以窺一斑?！耙簧倌?，食后必吐出 數(shù)口，卻不盡出，膈上作聲，面色如常人，病不在脾胃，而在膈間。是因大怒未 止，輒食面，故有此證，想其怒甚則血菀于上，積在膈間，礙氣升降，津液固聚， 為痰為飲，與血相搏，用二陳加香附、韭汁、蘿卜子，二日以瓜蒂散吐之，痰中 見血一盞而愈”（《名醫(yī)類案·卷四》）。噎膈之因頗多，丹溪認(rèn)為本案是因血 菀礙氣生痰，痰血互搏而成，見解獨到，可見其痰瘀理論有著堅實的實踐基礎(chǔ)， 從而為痰、瘀治療開拓了新思路。 總之，丹溪的“氣、血、痰、郁（瘀）”學(xué)說，零星貫穿在他的整個理論、他的 辨證論治中，前后由門人系統(tǒng)地串成“氣、血、瘀、郁”學(xué)說，成為丹溪滋陰外 又一學(xué)術(shù)特色，此種特色成為后世醫(yī)家辨證論治的準(zhǔn)繩。 五、論朱丹溪調(diào)氣學(xué)說 丹溪為滋陰學(xué)家，數(shù)百年來已成定論。然而丹溪并非唯滋陰論者，除上述外，他 對氣與調(diào)氣之法有一定研究和成果， 其論氣的主導(dǎo)思想來源于理學(xué)和李東垣的氣 學(xué)觀，茲論析如下：（一）統(tǒng)攝天地萬物和人體惟一是“氣”丹溪的醫(yī)學(xué)哲學(xué)思 想明顯導(dǎo)源于理學(xué)， 而理學(xué)中極其重要的內(nèi)容———論氣， 有“太虛邪氣”之說， 曰：“太虛無形，氣之本體，其聚其散，變化之客形爾?！保ā墩伞ぬ推罚?又曰：“凡可狀，皆有也，凡有，皆象也，凡象，皆氣也。”（《正蒙·乾象篇》） 認(rèn)為氣是充斥宇宙萬物之實體，由于氣的存亡聚散，而有萬物之生死變化，強調(diào) 人與物皆稟天地之氣而生，無氣則無生命萬物。丹溪承理學(xué)論氣之說而運用于醫(yī) 學(xué)， 曰： “天地自相依附……大氣常舉之也， 夫自清濁肇分， 天以氣運于外而攝， 地以形居于中而浮于水者， 是氣也， 即天之謂也， 自天無極者觀之， 故曰大氣。 ” （《格致余論·天氣屬金說》）他進一步又闡述：“天地以一元之氣化生萬物， 根于中者曰神機，根于外者曰氣血，萬物同此一氣。”（《格致余論·夏月伏陰 在內(nèi)論》）他認(rèn)為天地之沉浮運行，皆由大氣所統(tǒng)領(lǐng)提挈，而天地之氣，又能化 生生命萬物，乃至人身氣血，如曰：“人受天地之氣以生，天之陽氣為氣，地之 陰氣為血。”（《格致余論·陽有余陰不足論》）著重說明人之氣血分別源于天 地之氣。丹溪從氣的認(rèn)識，導(dǎo)出他的著名論點，即陰常不足，陽常有余。又曰： “天，大也，為陽，而運行于地之外，地居于天之中，為陰。”（《格致余論·陽 有余陰不足論》）認(rèn)為天屬陽而大，地屬陰而小，天大包于外，地小含于內(nèi)，故 陽有余而陰不足。 第一卷３４ （二）人體之平衡惟賴氣之升降 天地運行賴大氣的維系，人體平衡賴氣機的升降，丹溪謂：“夫周流于人之一身 以為生者，氣也，陽往則陰來，陰往則陽來，一升一降，無有窮已?！保ā毒址?發(fā)揮》）明確指出人身陰陽氣血之往復(fù)出入，津液水火之升降平衡，無不由氣來 完成，并具體指出：“氣為陽，宜降，血為陰，宜升，一升一降，無有偏勝，是 為平人。”（《局方發(fā)揮》）氣（陽）血（陰）在升降運動中必須保持不偏不勝， 相對平衡，才能使人體健康無病。可見丹溪并非片面強調(diào)養(yǎng)陰論，而是強調(diào)氣血 陰陽平衡這一觀點， 在臨床用藥中也時時受到氣血陰陽平衡的指導(dǎo)。 丹溪謂： “氣 血虛，皆以味補之，味陰也，氣陽也，補陰精以求其本也，故補之以味，若甘草、 白術(shù)、地黃、澤瀉、五味子、天門冬之類，皆味之厚也。”（《格致余論·茹淡 論》）治氣血之虛藥，有甘草、白術(shù)之補氣者，有地黃、天冬養(yǎng)陰血者，兼有五 味子之?dāng)?，澤瀉之滲，雖名之“補陰精以求其本”，實則氣血兼補，以期陰陽升 降之平衡。 進一步， 丹溪又明確指出， 氣和陰的相互依存關(guān)系， 氣虛可導(dǎo)致陰虛， 陰虛亦會造成氣脫，如丹溪謂“氣不上升，則在下之陰甚弱”（《格致余論·春 宣論》），指出氣虛可導(dǎo)致陰弱；又謂“陽氣暴絕，當(dāng)是陰氣先虧，陰先虧，則 陽氣無所依附，遂致暴絕”（《局方發(fā)揮》），指出氣脫之證，多見陰竭于下。 由此可見，丹溪關(guān)于氣的論述是相當(dāng)完整全面的，從氣的重要意義及其在人體中 的作用，到強調(diào)陰陽、氣血、津液、水火，必須在氣機升降中維持平衡，再到指 明氣與陰的依存關(guān)系，直到調(diào)補氣血平衡的用藥法則，這一整套的以氣為契機的 關(guān)于自然、生理、病理、治療和預(yù)防的論述，形成丹溪全面、正確的醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)體 系。 （三）脾胃之氣為人身正氣之本 丹溪四十而棄儒習(xí)醫(yī)，他初讀子和之書，對汗吐下三法攻邪療疾之論欽佩不已， 以為“醫(yī)之法盡矣”，但是在實踐中遇到許多病證，依子和之法治之未能得效， 因此困惑不解，遂游遍江南，“決意于得名師以為之依歸”，幾經(jīng)拜求，方得入 羅知悌之門，侍診之初，“觀羅先生治一病僧，……每日以牛肉、豬肚、甘肥等， 煮糜爛與之，凡經(jīng)半月余，且時以慰愉言勞之……察其形稍蘇，與桃紅承氣，一 日三帖下之， 皆是血塊痰積方止， 次日， 只與熟菜、 稀粥將息， 又半月其遂如故。 ” 此案丹溪至晚年不忘，并記錄在《格致余論》中，可見影響至深。分析此案，病 僧之痰似因氣郁而致血結(jié)、瘀血成積聚之證。論病證當(dāng)用攻瘀消積之劑，但因正 氣衰不耐攻伐，亟須食糜養(yǎng)正，正復(fù)方可攻瘀，邪去六七，不可再攻，扶正而邪 自去。丹溪原思“惟務(wù)攻擊”之時聞此高論，茅塞頓開，因“大悟攻擊之法，必 其人克實， 稟質(zhì)本壯， 乃可行也， 否則邪去而正氣傷， 小病必重， 重病必死” 《格 （ 致余論·張子和攻擊注論》）。認(rèn)為人身之氣，首重脾胃之氣，丹溪引《內(nèi)經(jīng)》 “飲食入胃”一節(jié)后， 強調(diào)“是脾具坤靜之德而有乾健之運， 故能使心肺之陽降， 腎肝之陰升，而成天地交之泰，是為無病之人”（《格致余論·鼓脹論》）。又 謂“胃為水谷之海，多血多氣，清和則能運”（《局方發(fā)揮》）。人身之陰陽氣 血，臟腑之斡旋升降，全賴脾胃之滋養(yǎng)與運化，特別指出陰精與胃氣密切相關(guān)。 丹溪謂：“人之陰氣，依胃為養(yǎng)，胃土傷損，則木氣侮之矣，此土敗木賊也……， 言胃弱者陰弱也，虛之甚也。”（《格致余論·呃逆論》）這里進一步提出，補 陰精必先補胃氣，胃氣得以滋養(yǎng)疏通，方可達到養(yǎng)陰之功。丹溪并著重分析飲食 養(yǎng)正的具體方法，如“粳米，甘而淡者，土之德也，物之屬陰而最補者也……或 慮過多，因致胃損，故以菜助其克，足取其疏通而易化?！保ā陡裰掠嗾摗と愕?論》）胃氣的強弱通滯，不僅影響到臟腑、氣血、陰陽，甚至胃氣的能復(fù)與第一 卷３５否， 是生死的關(guān)鍵， 如丹溪謂： “傷敗之胃氣無復(fù)完全之望， 去死近矣。 ” （《格致余論·大病不守禁忌論》）并舉兩例痰瘧重癥為戒，一、憲金詹公，與 劫藥后，瘧病遷延半載，丹溪診之以為“惟胃氣未完，又添寒汗未適，遂以白術(shù) 粥和丸，與二斤，令其遇饑時且未食，取一、二百丸與熱湯下，只與白粥調(diào)養(yǎng)， 盡此藥，當(dāng)大汗而安，已而果然”（《格致余論·?瘧論》）。二、丹溪之族叔， 患?瘧，又患痢，“自恃強健能食，恣口大嚼，遇渴又多啖水果，如此者月余， 后雖欲求治， 不可著手矣， 淹淹又月余而死” 《格致余論·大病不守禁忌論》 。 （ ） 此二例，一生于胃氣之復(fù)，一亡于胃氣之?dāng)。笟庵少F，豈不發(fā)人深省！ （四）六郁皆因于氣機失調(diào) 丹溪擅治郁，立氣、血、痰、火、濕、食六郁之論，創(chuàng)六郁之方———越鞠丸， 為后世名方之一。 細(xì)讀丹溪之書，郁雖為六，其源則一，認(rèn)為氣郁、血郁、痰郁、火郁、食郁、濕 郁，皆因于氣機之失常。丹溪謂：“今之冷氣、滯氣、逆氣、上氣，皆是肺受火 邪，氣得上炎之化，有升無降，熏蒸清道，甚而至于上焦不納，中焦不化，下焦 不滲，輾轉(zhuǎn)傳變，為嘔、為吐、為膈、為噎、為痰、為飲、為反胃、為吞酸。” （《局方發(fā)揮》）丹溪又補充闡明氣郁、血瘀、痰積、火熱等的病因病機，他謂： “夫氣之初病也，其端甚微，或因些少飲食不謹(jǐn)，或外冒風(fēng)雨，或內(nèi)感七情，或 食味過厚，偏助陽氣，積成膈熱，或資稟充實，表密無汗，或性急易怒，火炎上 以致津液不行，清濁相干……如此蔓延，自氣成積，自積成痰，此為痰，為飲， 為吞酸之由也，良工未遇，謬藥又行，又夾瘀血，遂成窠囊，此為痞、為痛、為 嘔吐、為噎膈反胃之次第也?！保ā毒址桨l(fā)揮》）由外感六淫，內(nèi)傷七情，飲食 不節(jié)而致氣機失常，遂致火熱上炎，津液不行，痰濕積滯，瘀血成癥，造成種種 疾病，此即所謂“百病皆生于氣”之由。 綜觀前論，丹溪主氣學(xué)說，既導(dǎo)源于理學(xué)，又繼承了《內(nèi)》、《難》及仲景、河 間、東垣、子和諸先哲之學(xué)術(shù)，集前人之大成，且變化運用于臨床實踐。 六、談補血必先益氣 氣為血帥，血為氣母，說明氣血關(guān)系密切，血無氣不能生，氣無血不能化，氣血 旺盛，生化無窮，這是氣血的生理。 從病理上看，失血之人必?fù)p氣，氣虛之人必缺血，古人對此頗多
經(jīng)驗，如十全大 補湯、八珍湯，均為氣血兩補之劑，歸脾湯補氣攝血，實際重用黃芪、黨參，當(dāng) 歸補血湯為補血要方，而是以黃芪為主藥，因而補血必先益氣，成為中醫(yī)臨床規(guī) 律。 現(xiàn)在有這樣一種傾向，如治療貧血病人，將養(yǎng)陰補血之劑堆砌使用，不考慮是否 膩滯礙胃，更不考慮是否氣虛不能攝血，結(jié)果治療無效。就是不明了補血必先益 氣的道理。章氏在臨床中曾治療不少較嚴(yán)重的貧血病人，皆重用補氣藥，使氣化 則血自生。 七、談開泄肺氣通調(diào)水道 癃、淋等證，平常治以通劑、利水劑，如澤瀉、茯苓、車前子、木通等，若證情 仍不減者，可于方中加入桔梗，臨床可收顯效。考桔梗味苦辛，性微溫，入肺經(jīng)， 能宣肺散邪， 載藥上行， 所以一第一卷３６貫有“藥中舟楫”之稱。 肺為氣之主， 又為氣之上源， 司“通調(diào)水道， 下輸膀胱”之職， 若肺氣不利， 易形成源堵流塞， 以致上竅閉而下竅塞，桔梗開肺氣以疏其源，則上竅通而下竅利，譬如茶壺，揭 其蓋則壺咀自通，故前人有“提壺揭蓋”之說。 章氏治療急慢性腎炎出現(xiàn)的水腫，小便不通者，常用麻黃、桂枝以宣泄肺氣，肺 氣得泄，則膀胱自利。如他曾治一例急性腎炎水腫病人，小便不通，全身浮腫， 用水腫湯（麻黃、桂枝、白術(shù)、黃芪、苡仁、通草、茯苓皮、赤小豆、冬瓜仁、 木香） ３劑后水道得通， ， 數(shù)日內(nèi)水腫全消， 以后用藥調(diào)理而愈， 古方“越婢湯” 的立方原則也是出于宣肺以利上源之意。他治療老年癃閉（前列腺肥大）數(shù)例， 初用通利藥，小便涓滴難下，后改用補中益氣湯合六味地黃湯化裁，數(shù)劑后尿道 通暢。 八、談立方遣藥 古語謂“用藥如用兵”，方藥是醫(yī)者治療疾病的有力武器，一方一藥均關(guān)系到療 效的好壞，甚至患者的安危，故當(dāng)慎思而后篤行。醫(yī)圣張仲景立方遣藥時，其藥 味的多少和劑量的大小都有一定的法度可循。如《傷寒論》桂枝湯：“桂枝三兩 去皮，芍藥三兩，甘草二兩炙，生姜三兩切，大棗十二枚擘，以水七升，微火煮 取三升。”用藥嚴(yán)謹(jǐn)，劑量配伍適宜，藥物味少效宏，調(diào)和營衛(wèi)，解肌退熱力強， 是辛溫解表的代表方之一，很值后學(xué)效法。相比之下，現(xiàn)在有的醫(yī)者立方遣藥態(tài) 度不夠嚴(yán)肅認(rèn)真，僅憑興趣用藥，處方時不考慮方劑的配伍和藥物禁忌，既無原 則又少規(guī)律，有的處方達數(shù)十味，一劑煎劑竟重達數(shù)斤，既浪費藥物，又損傷了 病患。如有一醫(yī)者治療肝炎時，為迎合病家求治心理，每次處方黃芪、茵陳均各 開一斤，加上其他藥物有半斤者、有四兩者，這種欺世盜名的作法，與先賢嚴(yán)謹(jǐn) 慎思的醫(yī)風(fēng)相比何止天壤？古代名醫(yī)如葉天士、吳鞠通等每張?zhí)幏讲贿^十味，用 量亦適度。古人還有將藥物軋成粗末，混合后作成散劑服用，既節(jié)省了藥物，又 提高了療效。 臨床中往往有些患者，在敘述病情中抓不住主證，而將所有病況如數(shù)家珍，和盤 托出， 這就需要醫(yī)者用去粗取精、 由表及里去分析、 歸納， 果斷地抓住主要矛盾， 出奇兵以制勝，而不是無的放矢，寒熱雜投。 九、談相反相畏藥 藥物中有十八反、十九畏之說，成為醫(yī)者立方遣藥的戒律。相反、相畏既不是毫 無依據(jù)，故弄玄虛，也不是性如鳩毒，用之則殺人。 章氏認(rèn)為是某些藥在同用過程中，曾經(jīng)出現(xiàn)過不應(yīng)有的現(xiàn)象，甚至可能出現(xiàn)誤殺 人的事例，故爾記錄在案，引以為戒。他認(rèn)為某些藥的確不能同用，如硫磺與樸 硝，二藥都屬于“霸道”，同用之，能不殺人誤事乎？但有的藥并不存在反和畏 的嚴(yán)重性。如人參與五靈脂，二藥都是“王道”，用之得當(dāng)，有益無害。徐靈胎 治血鼓案，用“肉桂、黃連、人參、五靈脂、大黃，水煎，一啜下瘀血而愈”。 《張氏醫(yī)通》亦有相類方。 又如甘遂是否反甘草，甘遂為逐水藥，與甘草同用，可以緩和其逐水性能，使能 利而不瀉，古人就有“甘遂甘草湯”的運用。 章氏在臨床中常遇有肝郁氣滯而引起癭瘤或乳核患者，喜用四逆散、消瘰丸加昆 布、海藻第一卷３７之類藥物，海藻與甘草共用，多數(shù)患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)，兩 藥性質(zhì)和平，何相反之有？所以古人所留下的許多
經(jīng)驗或教訓(xùn)，都必須經(jīng)過我們 的臨床實踐進行消化吸收，去粗取精，去偽存真。不能人云亦云，全盤繼承。 十、常用藥物配伍功用 藥物的配伍運用，即通常所稱的藥對，是臨床用藥中常常遇到的問題，用之得當(dāng) 則事半功倍，反之，療效就不理想。在這方面章氏有許多成功的范例：如麻黃配 桂枝為發(fā)汗重劑； 蘇葉合蔥豉為發(fā)汗輕劑； 銀花配連翹， 桑葉配菊花是輕宣清解； 柴胡配黃芩則為疏散和解；蟬蛻合生軍為升降和解；竹茹、橘皮合蘇葉、梔子為 旁達和解。 元明粉配白蜜屬急性潤下；芒硝配大黃屬急下峻劑；陳海蛤合地栗為慢性潤下； 楂、曲配制軍能下食滯；桃仁合醋軍可下瘀積；礞石、沉香配制軍可下痰火；甘 遂、大戟合制軍能下水積；黃芪配當(dāng)歸、蓯蓉能潤下老人氣秘；桃仁合松、柏二 仁，可潤下產(chǎn)婦血秘。 蘿卜汁配瓜蒂能急吐痰涎，淡鹽湯合橘紅可緩?fù)绿迪选?杏、蔻配姜、桔可辛溫開上；香、砂合二陳能辛溫和中；附、桂配丁、沉可辛溫 暖下；蔥、豉配梔、芩能辛涼解肌；杏、梔合銀、翹能輕清宣上；芩、連配姜、 夏能苦辛清中；吳萸配黃連為苦降辛開。 五苓合三石，質(zhì)重而導(dǎo)下；蘆筍配燈芯能輕清宣氣；桑葉合丹皮能輕清涼血；知 母配石、甘是甘寒清氣；犀、羚合生地為咸寒清血；桔、夏配茯苓則消痰濕；蔞、 貝合竹瀝則清燥痰；姜、附配荊、瀝可消寒痰；海蛤合梨汁則消火痰。 神曲配谷芽、麥芽則消谷食；山楂配萊菔子則消肉食；烏梅配蔗漿、葛花則消酒 積；商陸合千金霜則消水積。 參、芪配術(shù)、草是補氣虛；歸、地合芎、芍則補血虛；燕窩配冰糖是補津液；棗 仁合茯神則補心神；熟地配枸杞可補腎精；杜仲合川斷可補筋骨；枳殼配桔梗善 開胸膈以疏氣；桃仁合紅花善通血脈以消瘀。 十一、談中藥降壓與升壓 血壓是人體血管收縮與舒張運動形成的壓力， 這種壓力在正常生理情況下為維護 血液正常循環(huán)所必需。 正常的血壓在１４?３～１６?９／９?１～１１?７ｋ Ｐａ（１１０～１３０／７０～９０毫米汞柱）。血壓高或低于這個值，必然是 人體受到某種影響的反映。 中藥對血壓的升降確有一定的影響，但如果說，某藥是升壓藥、某藥是降壓藥， 或稱某方劑是降壓的，某方劑是升壓的，從表面上看似乎有道理，但認(rèn)真地說， 是不妥的。因為中醫(yī)是辨證施治的，而不是對癥治療的。 中藥降壓升壓是按照氣機升降規(guī)律去辨證論治的，只要辨證準(zhǔn)確，雖桂、附亦能 降壓。章氏治療慢性腎炎高血壓，就是用金匱腎氣丸溫陽降逆，結(jié)果血壓自然下 降。反過來，當(dāng)溫?zé)嶂伴]阻脈道時，出現(xiàn)血壓下降，用銀花、連翹、石膏、知 母等治之，血壓自然上升，這種一升一降，主要是用中藥調(diào)理氣機，氣機一轉(zhuǎn)， 血壓自然正常。 第一卷３８就以黃芪而論，有人認(rèn)為是升壓的，有人認(rèn)為是降壓的，這種一升一 降的爭論，很值玩味。 黃芪性味甘溫， 功能補氣益陽， 其升壓作用是肯定的。 因而臨床上遇有氣質(zhì)虛弱， 血壓降低，用黃芪配參、術(shù)等藥，確有很好效果。可是有人認(rèn)為黃芪是降壓的， 這就需要辨證論黃芪。如果患者肝陽上亢，熱象明顯，血壓在正常范圍以上，兼 有頭昏、頭痛，口干口苦，面赤耳鳴，脈弦有力，舌赤苔黃等上盛下虛現(xiàn)象，絕 非黃芪可降血壓。但如果患者素稟陽氣虛弱，甚或面浮肢腫，小便艱澀，血壓偏 高，脈沉細(xì)，舌淡苔白等氣虛現(xiàn)象，必須重用黃芪，使正氣上沖，濁氣下降，則 血壓自平，小便自利，這就是黃芪降壓的作用。只要氣機一轉(zhuǎn)，則升降自如，正 如《內(nèi)經(jīng)》所說：“調(diào)其氣，使其平也。”說明黃芪在血壓升降問題上能起雙向 調(diào)節(jié)作用。 十二、麻黃與細(xì)辛應(yīng)用小議 麻黃與細(xì)辛同為辛溫藥，前者為太陽經(jīng)發(fā)汗解表藥，后者為少陰經(jīng)溫陽散寒藥， 二者歸經(jīng)有所不同，但使用上又有聯(lián)系，如麻黃附子細(xì)辛湯、小青龍湯等，往往 是麻黃、細(xì)辛合用，其功效相得益彰，若單獨使用，其功效各自有異。 《傷寒論》以麻黃為君的“麻黃湯”，主治惡寒發(fā)熱，頭痛身疼，無汗而喘，苔 白脈浮，其功能是發(fā)汗散寒，宣肺定喘，為治療外感風(fēng)寒表實證的主方，但這種 “表實證”多見之于古代野外勞動者，或我國北方寒冷地帶，人們體質(zhì)壯實，輕 微外感，并無覺察，必須感受重寒，可能出現(xiàn)“傷寒”表實證。時至今日，人們 生活條件、體質(zhì)、情志等均不同于前者，野外作業(yè)，防護較好，北地雖寒，但居 處暖室，空氣干燥，患病者多為風(fēng)寒夾熱，或風(fēng)寒化熱之“風(fēng)熱感冒”，即或偶 有少數(shù)風(fēng)寒外感，多為虛中夾實，用人參敗毒散、參蘇飲以扶正祛邪，故不用麻 黃湯。 感冒不用麻黃， 是否麻黃無用武之地呢？其實不然， 麻黃的主要功能是開發(fā)肺氣， 通利小便，最適宜于哮證（支氣管哮喘）與水腫（急性腎炎）。它的作用，往往 超過傷寒中的發(fā)表功能。 在哮喘發(fā)作時， 用他藥不易控制， 選麻黃可立竿見影。 在水腫無尿時， 它藥無效， 麻黃可很快利尿消腫。 當(dāng)然， 無論定喘或利尿均應(yīng)在復(fù)方中使用， 不宜單味煎服， 麻黃劑量最多可用至１５克，需因人而異。 其次談細(xì)辛，《傷寒論》麻黃附子細(xì)辛湯為少陰病主方，主治少陰病，始得之， 反發(fā)熱，脈沉者。細(xì)辛既能助麻黃解表，又能助附子溫經(jīng)散寒，能起到助陽解表 的作用。小青龍湯中麻黃、細(xì)辛主要功效為解表散寒，溫肺化飲，下氣除痰，主 治外感風(fēng)寒，內(nèi)停水飲的痰飲證。 章氏應(yīng)用細(xì)辛，并不限于上述二方主治之少陰病或痰飲證二者。如曾治一劇烈頭 痛患者，中西藥久治不愈，頭痛發(fā)作時全身畏寒戰(zhàn)栗不休，不發(fā)熱，脈沉細(xì)，醫(yī) 院檢查懷疑為腦部腫瘤。 辨證為少陰頭痛，立麻黃細(xì)辛附子湯。麻黃９克，細(xì)辛９克，附片１２克。三劑 而痛止。此外有它方是兼用細(xì)辛者。如清上蠲痛湯（《壽世保元方》）、川芎茶 調(diào)散等主治各種頭痛；獨活寄生湯、小續(xù)命湯主治身痛、關(guān)節(jié)疼痛；玉女煎加細(xì) 辛治風(fēng)火牙痛等，皆有賴于細(xì)辛疏風(fēng)止痛。 細(xì)辛使用劑量，前人有“辛不過五”、“辛不過錢”之說，指使用細(xì)辛不能超過 五分 （１?５克） 或１錢 （３克） 防止其辛溫性烈， ， 實際上細(xì)辛的用量可達３～ ９克而無不良反應(yīng)，治療時應(yīng)因人因病而異。 第一卷３９ 十三、學(xué)習(xí)朱丹溪醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 朱丹溪的學(xué)術(shù)思想，是后世醫(yī)界學(xué)習(xí)、探索的準(zhǔn)繩，而丹溪的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，同樣是 后世學(xué)者的典范。 在醫(yī)德方面，丹溪不辭辛勞，日以繼夜地為貧病者診病，勞而不計其酬，具有高 尚的職業(yè)道德，他能急病人之所急，痛病人之所痛。據(jù)《故丹溪先生石表辭》記 載：“四方以疾迎候者，幾無虛日，先生無不即往，雖雨雪載途，亦不為止，仆 夫告痛，先生喻之曰：疾者度刻如歲，而欲自逸邪？窮人求藥，無不與，不求其 償，其困厄無告者，不待其名，注藥往取之，雖百里之遙，弗憚也。”說明丹溪 當(dāng)時病人很多， 無論路途多遠， 他都及時前去診治， 哪怕是雨雪路滑也在所不辭， 并教訓(xùn)隨從，病家一刻也等不了，我們能圖安逸嗎？對貧病者他施藥不取酬，甚 至對生病無錢接其出診者不僅分文不取， 還親自帶藥上門醫(yī)治， 行百余里不畏懼。 這種高尚的醫(yī)德，是為后學(xué)楷模。 在醫(yī)風(fēng)方面，丹溪從來虛心學(xué)習(xí)，取人之長，補己之短，不保守，不固步自封， 不恥下問，不自以為是，他是我國醫(yī)學(xué)界中著名的謙虛好學(xué)者。無可諱言，歷代 以來， 醫(yī)學(xué)界與文學(xué)界不一樣， 缺少切磋精神， 阻止了醫(yī)學(xué)的長足進步， 大有“雞 犬之聲相聞， 老死不相往來”之勢， 例如漢代張仲景與華佗同一時代， 共享盛名， 而在學(xué)術(shù)上不相聞問。明代張景岳與喻昌同時，同為理論家與實踐家，但在各自 的著作中未提及一字，豈是交通阻塞，未能謀面之因？明代李時珍與萬密齋，同 時同地，同享醫(yī)名，一為湖北蘄春，一為羅陽，只有一水之隔，難道從未聞名？ 彼此著作中亦未提及。 還有甚者， 清代葉天士、 徐靈胎、 薛生白等同時同地同里， 同享盛譽于當(dāng)時文化鼎盛的蘇州，居然不相聞問，決不是交通之梗，抑為負(fù)高自 傲，曲高和寡，不欲互見，或為當(dāng)時之風(fēng)尚，莫解其故。 而丹溪則不然，據(jù)徐禎卿《異林》記載有丹溪軼事一則，他說，“朱彥修嘗治浙 中一女子瘵且愈， 惟頰上兩丹點不滅， 彥修技窮， 謂主人曰， 須關(guān)中葛公 （指 《十 藥神書》著者葛可久）耳，然其人雄邁不羈，非子所能致也，吾遣書往，彼必來。 主人悅，具供帳舟楫以迎，使至，葛公方與眾搏大叫，使者俟立中庭，葛公瞪目 視之曰：爾何為者？使者捧牘跪上之，葛公省書，不謝客行，亦不返舍，遂登舟， 比至，彥修語其故，出女視之，可久曰：法當(dāng)刺兩乳。主人難之，可久曰：請覆 以衣。援針刺之，應(yīng)手而減，主人贈遣甚豐，可久笑曰：吾為朱先生來，豈責(zé)爾 報耶， 悉置不受。 ”朱丹溪這種虛心謙遜， 實事求是的醫(yī)風(fēng)， 值得我們永遠學(xué)習(xí)。 孔子曰：“三人行，必有我?guī)熝伞薄ⅰ爸疄橹?，不知為不知，是知也。”時 至今日科學(xué)昌明的時代，既應(yīng)發(fā)揮一己之長，也應(yīng)明白自己之短，有自知之明， 向能者領(lǐng)教，既不會丟面子，反能提高自己的知識，增加自己的光彩，何樂而不 為？ 第一卷４０
經(jīng)驗方 一、資生清陽湯（
武漢市中醫(yī)醫(yī)院驗方）組成：桑葉１０克、丹皮１０克、竹柴 胡１０克、天麻１０克、白芍１０克、白蒺藜１０克、鉤藤１０克、石斛１０克、 杭菊１０克、生地１０克、草決明２０克、生甘草８克。 用法：每日煎服１劑。 適應(yīng)證：陰虛肝旺，肝陽上亢諸癥或肝陽上亢伴有高血壓者。 二、清上蠲痛湯 （《壽世保元》方）組成：當(dāng)歸１０克、川芎８克、白芷１０克、防風(fēng)１０克、 羌活１０克、獨活１０克、蔓荊子１０克、杭菊１０克、麥冬１０克、干姜６克、 細(xì)辛３克、黃芩１０克。 用法：每日煎服１劑。 適應(yīng)證：各種頭痛、三叉神經(jīng)痛。 三、助腎排石湯（章氏自擬方）組成：補骨脂１０克、杜仲１０克、川斷１０克、 石韋１０克、金錢草３０克、海金砂１０克、雞內(nèi)金１０克、郁金１０克、懷牛 膝１５克、冬葵子１５克、留行子１０克、茅根３０克。 用法：每日煎服１劑。 適應(yīng)證：泌尿系結(jié)石。 四、啟音湯（章氏自擬方）組成：射干１０克、桔梗１０克、玄參１０克、花粉 １０克、金果欖１０克、胖大海１０克、玉蝴蝶１０克、牛蒡子１０克、薄荷３ 克、藏青果８克、郁金８克。 用法：每日煎服１劑。 適應(yīng)證：急、慢性咽喉炎，聲音嘶啞。 五、達郁寬中湯 （《通俗傷寒論》方）組成：沉香６克、當(dāng)歸１０克、白芍１０克、柴胡８克、 香櫞皮８克、雞內(nèi)金１０克、茅根３０克、川樸１０克、晚蠶砂１０克、鮮蔥５ 莖。 用法：每日煎服１劑。 第一卷４１適應(yīng)證：肝硬化腹水，鼓脹，小便不利。 六、甘寒通絡(luò)飲（章氏自擬方）組成：生石膏３０克、知母１０克、石斛１０克、 白芍１０克、丹皮１０克、麥冬１０克、花粉１０克、鉤藤１０克、生地１５克、 玄參１５克、桑枝２０克、甘草８克。 用法：每日煎服１劑。 適應(yīng)證：熱痹，關(guān)節(jié)灼痛如刀割，汗多。 （徐學(xué)義編）
