患者齊某，男，48歲， 2017年元月6日就診。
主訴：發(fā)作性心慌伴加重頭暈2年。
現(xiàn)病史：患者有心肌炎病史。2年前出現(xiàn)勞力性心慌，數(shù)秒至數(shù)分鐘后自行緩解，伴有胸悶氣短、頭暈，惡寒、乏力倦怠，納呆，大便時(shí)常不成形。無(wú)黑朦、暈厥等，病情反復(fù)發(fā)作并逐漸加重。當(dāng)?shù)匦碾妶D報(bào)告：竇性心動(dòng)過(guò)緩，診斷為病竇，建議植入心臟起搏器，因眾多原因暫不能接收手術(shù)。曾間斷服中成藥，效不佳。查體：神志清，精神差，慢性病容。雙肺(—)BP：130/76mmHg，HR52次/分。心律不齊，心音低。舌淡暗舌體胖，舌苔白膩，脈細(xì)沉遲結(jié)代，心電圖：竇緩，偶發(fā)頻發(fā)室性早搏。HOTER結(jié)果報(bào)告：平均心率46次，最快88次/分，最慢38次/分，大于2.9秒的停搏12個(gè)，房早3059次，房顫2.9分鐘，室早9232次，室性二聯(lián)律56個(gè)。
中醫(yī)診斷：心悸（陰陽(yáng)兩虛證）
西醫(yī)診斷：病竇房結(jié)綜合征
治則：標(biāo)本兼治，補(bǔ)虛為主
治法：滋陰養(yǎng)血，通陽(yáng)復(fù)脈
方藥：炙甘草湯合麻黃附子細(xì)辛湯化裁（炙甘草25g，太子參30g，生地黃15g，麥冬12g，桂枝15g，黑附子15g（先煎），麻黃9g，細(xì)辛6g，赤芍15g，酸棗仁30g，阿膠9g（烊化），生姜30g、雞血藤30 g）5劑 水煎服，每日一劑，分早，晚溫服。
二診：主證減輕，精神好轉(zhuǎn)，諸證減輕。查體：舌淡暗舌體胖，舌苔白膩，脈細(xì)沉遲結(jié)代。血壓：126/80mmHg，心律56次/分，心律齊。效不更方，繼用原方15劑。
三診：心慌發(fā)作頻次和持續(xù)時(shí)間減短，數(shù)秒至數(shù)分鐘后自行緩解，偶有氣短、頭暈、手足心煩熱，納可，二便正常。未發(fā)生無(wú)黑朦、暈厥等，睡眠好。舌淡紅，苔白白，脈沉緩。復(fù)查心電圖：偶發(fā)室早。動(dòng)態(tài)心電圖復(fù)查結(jié)果：平均心率51次，最快102次/分，最慢43次/分，大于2.9秒的停搏7個(gè)，房早2011次，房顫1:56分鐘，室早1957次。室性二聯(lián)律18個(gè),室性三聯(lián)律19個(gè)。處方調(diào)整下：麻黃、細(xì)辛，加生地黃30g，生龍骨30g、生牡蠣30g。服15劑。后本月復(fù)診一次，治療3月，病情穩(wěn)定。
病案分析
炙甘草湯是《傷寒雜病論》名方，原文在辨太陽(yáng)病脈證并治第177條記載“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”，炙甘草湯由炙甘草、生姜、桂枝、人參、生地、阿膠、麥冬、麻仁、大棗、清酒組成，具有溫養(yǎng)氣血，行氣通脈的功效。本患者早年感受邪氣，病久延誤治療加之長(zhǎng)期工作過(guò)度勞累，耗傷太過(guò)又滋養(yǎng)顧護(hù)不足，導(dǎo)致心氣血虧損，陰陽(yáng)兩虛。陰血不足，心陽(yáng)不振，心脈失養(yǎng)，神無(wú)所依致心悸心慌時(shí)作、胸悶氣短、脈沉遲結(jié)代；心血虛清竅失養(yǎng)而頭暈。納呆便溏為心脾陽(yáng)虛征象。病機(jī)為久病少陰虛寒，陽(yáng)虛鼓動(dòng)無(wú)力。故與炙甘草湯合四逆湯以振奮心陽(yáng)，養(yǎng)血復(fù)脈。二診好轉(zhuǎn)，效不更方。三診患者訴手足心煩熱，提示陽(yáng)氣漸復(fù)，而“麻、辛”散有耗陰之弊，略生浮火，故去二藥加生地量加強(qiáng)補(bǔ)養(yǎng)陰血，以龍、牡蠣收斂氣陰，安神定志。邪去而正安。
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專家介紹
雷瑗琳，醫(yī)學(xué)博士，中醫(yī)內(nèi)科主任醫(yī)師，西安市首屆名中醫(yī)，全國(guó)第四批名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)繼承人。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心血管分會(huì)委員、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心衰學(xué)術(shù)組委員。從醫(yī)20余載，通過(guò)多年的積累，在慢性心力衰竭、心律失常、冠心病PCI術(shù)后的微血管病變以及內(nèi)科雜癥等的治療上頗有心得。
門診時(shí)間：周二上午、周六上午國(guó)醫(yī)館，周五下午心血管病科
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