背景:共享性決策是低劑量計(jì)算機(jī)斷層掃描(LDCT)篩查肺癌的基本要素。了解國家肺篩查試驗(yàn)(NLST)患者的結(jié)果對于有效地向患者傳達(dá)篩查的風(fēng)險(xiǎn)和益處至關(guān)重要。
方法:對NLST收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行二次分析。我們確定每個(gè)個(gè)體在NLST中進(jìn)行的LDCT的結(jié)果(下游評估、并發(fā)癥、肺癌診斷)，并將隨機(jī)進(jìn)行LDCT篩查的患者在測試級(jí)的結(jié)果與在患者級(jí)計(jì)算的結(jié)果進(jìn)行比較。為了評估COPD對患者預(yù)后的影響，我們比較了COPD患者和非COPD患者的預(yù)后。
結(jié)果:在75138例次LDCT掃描中，14.2%為診斷性研究，1.5%為侵入性手術(shù)，0.3%的LDCT掃描為手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，0.1%為嚴(yán)重并發(fā)癥。在24453例接受LDCT篩查的患者中，30.5%的患者接受了診斷性研究，4.2%的患者接受了侵入性手術(shù)，其中0.9%的患者出現(xiàn)了與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，0.3%的患者出現(xiàn)了嚴(yán)重并發(fā)癥。COPD患者(以自陳報(bào)告定義)更有可能需要診斷性研究(校正后OR 1.29, p<0.01)和侵入性手術(shù)(校正后OR 1.41, p<0.01)，并更有可能出現(xiàn)并發(fā)癥(校正后OR 1.83, p<0.01)和嚴(yán)重并發(fā)癥(校正后OR 1.78, p=0.01)。COPD患者也被診斷為更易罹患肺癌(校正后OR 1.43, p<0.01)。
結(jié)論:我們提供了來自NLST的重要患者級(jí)數(shù)據(jù)，可用于指導(dǎo)共享性決策。篩查的風(fēng)險(xiǎn)-收益比在某些患者中可能存在顯著差異，例如COPD患者，篩查的風(fēng)險(xiǎn)和收益可能都有所增加。
國家肺篩查試驗(yàn)(NLST)顯示，對高危吸煙者使用年度低劑量計(jì)算機(jī)斷層掃描(LDCT)，肺癌死亡率相對降低20%，總體死亡率相對降低6.7% 1。然而，LDCT篩查也被認(rèn)為有潛在的危害，近25%的LDCT掃描結(jié)果為假陽性 1。有些假陽性的發(fā)現(xiàn)需要進(jìn)一步的評估(如進(jìn)一步的影像學(xué)檢查、活組織檢查或手術(shù)切除)，這可能與嚴(yán)重的身體并發(fā)癥和增加病人的痛苦有關(guān) 2-5。
鑒于需要平衡與LDCT篩查相關(guān)的潛在風(fēng)險(xiǎn)和益處，目前的指南建議，以及醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心(CMS)要求，共享性決策應(yīng)作為LDCT篩查過程的一個(gè)基本要素 6-11。共同決策的一個(gè)關(guān)鍵因素是納入輔助決策，這是一種幫助討論篩查風(fēng)險(xiǎn)和益處的工具。大多數(shù)輔助決策，例如由衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量局(AHRQ)發(fā)表的一份報(bào)告，解釋了三年來每年進(jìn)行LDCT掃描的潛在風(fēng)險(xiǎn)和益處，與NLST報(bào)告的結(jié)果一致 12。
建議55至80歲符合吸煙史標(biāo)準(zhǔn)的患者每年進(jìn)行LDCT篩查，如果將篩查的累積風(fēng)險(xiǎn)表示為與一次CT掃描相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)(如NLST中所述)，則篩查的累積風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)被曲解 13。此外，在不考慮重要基線特征的情況下（例如COPD等）提供NLST匯總數(shù)據(jù)的決策輔助，可能導(dǎo)致對個(gè)別患者的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不準(zhǔn)確。例如，雖然已知COPD的存在既會(huì)增加肺癌的風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)增加診斷的潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，但在患者層面上，COPD如何影響LDCT篩查的利弊平衡尚不清楚 14-16。本研究的目的是評估NLST研究期間患者層面上的結(jié)果，以及COPD患者之間的差異，以便就篩查的益處和危害進(jìn)行共同性決策討論。
方法
國家肺篩查試驗(yàn)（NLST）:研究設(shè)計(jì)與綜述
這是對NLST的二次分析，NLST數(shù)據(jù)集由國立衛(wèi)生研究院的國立癌癥研究所提供。NLST登記了年齡在55歲到74歲之間的參與者，他們有至少30包/年吸煙史，現(xiàn)在仍未戒煙或戒煙時(shí)間不超過15年 1。NLST將患者隨機(jī)地分配，LDCT組納入26,722名參與者，每年行LDCT，胸片組納入26,732名參與者，每年行胸部X片，總研究時(shí)長3年，每組的平均隨訪時(shí)間為6.5年，最長隨訪時(shí)間為7.4年。
在國家肺篩查試驗(yàn)中收集的變量
研究參與者的特征，包括年齡、性別、種族、民族、教育背景、吸煙狀況和吸煙史，通過參與者的自陳報(bào)告在NLST中獲得。評估每個(gè)研究參與者是否接受了診斷性研究或侵入性手術(shù)，是否有過手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥或嚴(yán)重并發(fā)癥，以及是否最終診斷為肺癌。診斷研究包括由于LDCT檢查結(jié)果而進(jìn)行的任何額外檢測，包括隨訪成像(1年內(nèi)常規(guī)LDCT除外)、活檢或外科手術(shù)、肺功能測試、超聲心動(dòng)圖和痰細(xì)胞學(xué)。侵入性手術(shù)包括各種類型的活檢、外科手術(shù)(如縱隔鏡、開胸、肺切除、支氣管鏡或胸腔穿刺術(shù))。并發(fā)癥：NLST所定義的任何與篩查相關(guān)的侵入性診斷程序相關(guān)的并發(fā)癥。嚴(yán)重并發(fā)癥：NLST中定義為 “嚴(yán)重并發(fā)癥”的任何并發(fā)癥，如呼吸衰竭或心臟驟停。(e-Table 1)診斷程序和并發(fā)癥的類型和發(fā)生率均為NLST期間通過病歷提取得到 1。
研究人群
在我們的初步分析中，我們在LDCT篩查組中納入了26453名在NLST期間至少接受過一次LDCT檢查的獨(dú)特參與者。在我們的二次分析中，我們還評估了26999名接受胸部x光片 (CXR)篩查的患者的結(jié)果。
結(jié)果
我們基于本隊(duì)列試驗(yàn)期間每個(gè)LDCT(“CT層面”)的結(jié)果評估了診斷研究、侵入性手術(shù)、并發(fā)癥、嚴(yán)重并發(fā)癥和肺癌診斷的比率，每個(gè)LDCT被認(rèn)為是獨(dú)立事件(與NLST報(bào)告的結(jié)果類似)。然后，我們在患者個(gè)體中 (“患者層面”)評估這些相同結(jié)果的發(fā)生率，每個(gè)參與者都被認(rèn)為是獨(dú)立的，并且無論他們經(jīng)歷了多少次LDCT，都只算做一次。第二項(xiàng)分析時(shí)，我們評估了接受侵入性手術(shù)或經(jīng)歷并發(fā)癥或嚴(yán)重并發(fā)癥的患者最終獲得良性結(jié)果的比例。此外，我們還評估了在NLST中接受LDCT篩查的患者與接受CXR篩查的患者(對照組)的診斷程序、侵入性程序、并發(fā)癥和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。
數(shù)據(jù)分析
對于NLST期間 LDCT篩查組的患者，我們比較了COPD患者與非COPD患者的預(yù)后。如果患者在NLST數(shù)據(jù)收集期間報(bào)告有慢性支氣管炎、肺氣腫或COPD病史，則被認(rèn)為患有COPD。我們比較了COPD患者和非COPD患者的人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，以評估潛在的混雜變量。計(jì)算兩組患者的診斷研究、侵入性手術(shù)、并發(fā)癥、嚴(yán)重并發(fā)癥和肺癌診斷率，并酌情使用卡方檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)和Kruskal-Wallis檢驗(yàn)進(jìn)行比較。對每個(gè)結(jié)果進(jìn)行多元logistic回歸，控制可能混淆這些結(jié)果的變量(年齡、性別、種族、民族、教育背景、吸煙狀況和吸煙史)。我們改變了對COPD的定義并進(jìn)行了靈敏度分析:患者有或沒有COPD，基于LDCT上影像學(xué)肺氣腫的存在與否，以及對自陳有COPD而影像學(xué)有或無肺氣腫的綜合定義。
結(jié)果
LDCT層面與患者層面的結(jié)果比較
在為期3年的NLST研究期間，26453名參與者接受了總共75138次LDCT掃描。在進(jìn)行的75138次LDCT掃描中，10704次(14.2%)導(dǎo)致了隨后的診斷研究，1140次(1.5%)導(dǎo)致了侵入性手術(shù)，232次(0.3%)導(dǎo)致了與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，89次(0.1%)導(dǎo)致了嚴(yán)重的程序性并發(fā)癥(圖1a)。患者層面的研究中，26453名患者在為期3年的年度檢查中，8073名患者(30.5%)接受診斷性研究，1106名患者(4.2%)接受了侵入性手術(shù)，230名患者(0.9%)有手術(shù)并發(fā)癥，88名(0.3%)有嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥(圖1 b)。該層面研究中，41.0%接受侵入性手術(shù)的患者、19.1%有并發(fā)癥的患者和12.5%有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者最終確診沒有患肺癌。在所有行CXR或LDCT篩查的NLST患者中，與行CXR篩查的患者相比，行LDCT篩查的患者行侵入性手術(shù)、并發(fā)癥和嚴(yán)重并發(fā)癥的比率更高(e-圖1)。然而，兩組中接受侵入性手術(shù)的患者的并發(fā)癥和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率相似。
COPD患者與非COPD患者的結(jié)果比較
在LDCT篩查組中，4,632例有COPD病史，而無COPD的有21,821例(表1)。與非COPD患者相比，COPD患者接受診斷性研究的比例較高(36.2% vs 29.3%， p<0.01); 接受侵入性手術(shù)的比率較高(6.0% vs 3.8%，p<0.01); 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高(1.5% vs. 0.7%， p<0.01); 嚴(yán)重手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高(0.6% vs.0.3%， p<0.01)（圖2）。COPD患者肺癌診斷的發(fā)生率也明顯高于對照組(6.1% vs 3.6%，p<0.01)。在控制了在我們多元logistic回歸模型中如表1中所述的病人特點(diǎn),COPD患者被發(fā)現(xiàn)有更大的幾率接受診斷性研究、侵入性手術(shù)、出現(xiàn)并發(fā)癥或嚴(yán)重并發(fā)癥、被診斷為肺癌(表2)。在靈敏度分析中，比較11607例影像學(xué)上表現(xiàn)肺氣腫患者與14846例無影像學(xué)上表現(xiàn)肺氣腫患者在LDCT影像上的相似結(jié)果(e-圖2)，比較13537例有自報(bào)COPD或影像學(xué)上表現(xiàn)肺氣腫的患者與12916例無自報(bào)COPD或影像學(xué)上表現(xiàn)肺氣腫的患者(e-圖3)。
討論
LDCT篩查的潛在益處和危害之間的微妙平衡已在NLST本身和隨后的幾項(xiàng)研究中得到了很好的證明 1，2，17-19。然而，很少有研究通過多年的篩查評估患者個(gè)體水平上的危害和益處。我們的研究分析了在NLST三年期間行LDCT篩選的患者個(gè)體水平上累積的結(jié)果, 當(dāng)數(shù)據(jù)在個(gè)體層面上進(jìn)行分析時(shí)，表現(xiàn)出明顯更高的診斷程序、侵入性手術(shù)、并發(fā)癥和嚴(yán)重的并發(fā)癥比率。風(fēng)險(xiǎn)溝通方面的文獻(xiàn)表明，呈遞有關(guān)個(gè)體測試結(jié)果數(shù)據(jù)的人們，很難確定隨著時(shí)間推移累積的風(fēng)險(xiǎn)是多少，并且容易犯錯(cuò)誤，導(dǎo)致高估和低估 13。我們的研究通過在3年NLST研究期間提供患者層次的程序和并發(fā)癥數(shù)據(jù)來解決這一重要分歧，這些數(shù)據(jù)可以幫助關(guān)于篩查的共享性決策討論，并簡化與篩查相關(guān)的潛在風(fēng)險(xiǎn)的描述。
雖然被認(rèn)為是LDCT篩查的一個(gè)基本要素，但幾項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在這種情況下，很少會(huì)行共享性決策，即使有，這些討論的質(zhì)量也很差 20-22。同樣，在肺癌篩查討論中使用決策輔助工具(CMS要求)是前后矛盾的，而且執(zhí)行得很差 20，21。這些討論質(zhì)量低、發(fā)生頻率低的一個(gè)潛在原因是，提供者和患者在理解篩查的風(fēng)險(xiǎn)和益處方面都面臨著挑戰(zhàn)。例如,當(dāng)AHRQ肺癌輔助決策處理在篩選中的主要手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),這由一系列假說描述——篩選的1000人,365人將會(huì)為假陽性，其中18人需要侵入性手術(shù)，而1人會(huì)出現(xiàn)一種主要并發(fā)癥 12。雖然在提供者和研究層面理解這些比例可能很重要，但基于一系列潛在結(jié)果來向患者解釋解釋細(xì)微差別的下游風(fēng)險(xiǎn)可能很難，而且可能對他們的決策沒有幫助 23。我們的研究提供了數(shù)據(jù)的另一種代替表達(dá)方式，描述了患者個(gè)體如果選擇接受篩查，并忽略了那些假陽性結(jié)果和真陽性結(jié)果之間的風(fēng)險(xiǎn)區(qū)別，其需要進(jìn)行手術(shù)或出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。利用這種方法可以幫助提供者在共同性決策過程中向患者描述與患者層面篩查相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)和利益，然后根據(jù)特定患者的價(jià)值觀和偏好來考慮這些風(fēng)險(xiǎn)和利益。
NLST數(shù)據(jù)反映了連續(xù)三年接受LDCT篩查的患者的結(jié)果 1。然而，目前的指南建議每年進(jìn)行一次LDCT檢查，最長可達(dá)26年(年齡55-80歲) 6-11。在如此長的一段時(shí)間內(nèi)，篩查的風(fēng)險(xiǎn)和益處之間的平衡可能會(huì)發(fā)生怎樣的變化，這在很大程度上是未知的。在我們報(bào)告的3年NLST患者結(jié)果中，我們預(yù)計(jì)并發(fā)癥的總體風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，但總體癌癥檢出率也會(huì)增加。目前尚不清楚的是，這兩種重要的結(jié)果相互之間如何改變的，以及風(fēng)險(xiǎn)和利益的平衡可能受到何種影響。有一些關(guān)于最佳篩查間隔的研究，荷蘭-比利時(shí)肺癌篩查試驗(yàn)顯示，2.5年間隔的篩查效率較低，對于診斷來說2年間隔更先進(jìn) 24。但是先前的陰性篩查試驗(yàn)如何影響篩查的最佳間隔或篩查的年數(shù)仍需要進(jìn)一步探索 25。這是肺癌篩查的一個(gè)重要限制，在與患者討論篩查時(shí)必須加以考慮，因?yàn)槟壳暗闹改辖ㄗh每年篩查至多可達(dá)26年，但提供的結(jié)果數(shù)據(jù)只反映了連續(xù)3年的每年篩查。我們現(xiàn)在這項(xiàng)研究中的數(shù)據(jù)反映，基于單獨(dú)一年LDCT的篩查研究與連續(xù)3年LDCT篩查相比，診斷過程、并發(fā)癥和肺癌診斷有一個(gè)明顯的差異率。如果將3年的篩查與逐年增加的篩查進(jìn)行比較，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)類似的模式。
我們的研究還表明，合并癥如何對篩查的風(fēng)險(xiǎn)和益處產(chǎn)生顯著影響。NLST中COPD患者需要侵入性手術(shù)以及篩查相關(guān)手術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥或主要并發(fā)癥的幾率明顯更高，同時(shí)肺癌的診除率也更高。值得注意的是，COPD患者肺癌發(fā)病率的增加并不一定代表篩查的益處增加。既往研究發(fā)現(xiàn)COPD與較高的惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)，同時(shí)增加了肺切除手術(shù)或經(jīng)胸穿刺活檢術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn) 5，19，26。然而，盡管大多數(shù)決策輔助手段注意到COPD患者篩查的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加，我們的研究有助于量化這些增加的風(fēng)險(xiǎn)以及肺癌診斷的增加的可能性，這是一個(gè)重要的進(jìn)步，因?yàn)樘峁﹤€(gè)性化(而不是通用的)信息可以使考慮篩查的個(gè)體獲得更準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)感知和更明智的選擇 27。這一點(diǎn)尤其重要，因?yàn)榕cNLST相比，現(xiàn)實(shí)世界的實(shí)踐往往包括更大比例的COPD患者和更高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和成本 28，29。隨著COPD患者篩查的利益與風(fēng)險(xiǎn)的平衡發(fā)生重大變化，相應(yīng)地調(diào)整共享性決策討論是至關(guān)重要的。雖然我們的研究探討了COPD與LDCT篩查程序和并發(fā)癥發(fā)生率之間的關(guān)系，但重要的是注意到其他合并癥可能也會(huì)影響篩查的利弊平衡。心臟病、血管疾病和其他肺部疾病只是在符合篩選條件的患者中發(fā)現(xiàn)的許多合并癥中的一部分，在現(xiàn)實(shí)世界中進(jìn)行篩選的患者中發(fā)現(xiàn)的合并癥比NLST中發(fā)現(xiàn)的還要多 28-30。與肺癌的風(fēng)險(xiǎn)相比，大多數(shù)情況下并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)計(jì)會(huì)不成比例地增加，但風(fēng)險(xiǎn)與收益之間的平衡究竟會(huì)如何改變，目前尚不清楚。美國胸科學(xué)會(huì)最近發(fā)表的一份聲明強(qiáng)調(diào)，迫切需要探索LDCT篩查對合并癥患者的風(fēng)險(xiǎn)和益處 31。
最終，由于有這么多的不確定性，LDCT篩查的風(fēng)險(xiǎn)-收益平衡對相當(dāng)多符合篩查條件的患者來說基本上是未知的。那么，醫(yī)生如何向風(fēng)險(xiǎn)和益處不明確的患者討論或推薦肺癌篩查呢? 這正是LDCT篩查討論中共享性決策的作用和重要性，因?yàn)楫?dāng)結(jié)果不確定時(shí)，共享性決策可能最有用 32。在未來的工作中，繼續(xù)簡化LDCT篩查過程中的共享性決策，使其更加以患者為中心，這將是非常重要的，同時(shí)我們將更好地理解LDCT篩查對共病患者的影響。
我們的研究有局限性。這是對NLST數(shù)據(jù)的二次分析，評估的結(jié)果不是原始隨機(jī)試驗(yàn)的主要結(jié)果。同樣，NLST也不是用來評估COPD患者和非COPD患者的預(yù)后。此外，由于缺乏可用的肺功能測量數(shù)據(jù)，無法根據(jù)生理學(xué)評估來定義COPD，而只能依賴NLST患者的自我報(bào)告。然而，在我們對患有和不患有影像學(xué)表現(xiàn)肺氣腫患者的靈敏度分析中，我們發(fā)現(xiàn)了手術(shù)次數(shù)、并發(fā)癥和癌癥風(fēng)險(xiǎn)升高的類似模式，這一模式與之前的研究結(jié)果一致 19，26，33。最后，我們的研究結(jié)果基于最初的NLST評估。使用肺- RADS分級(jí)可能改變診斷或侵入性手術(shù)的發(fā)生率，從而改變并發(fā)癥和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率 34。
綜上所述，我們的研究提供了來自NLST的有用的患者結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)，可在討論LDCT篩查患者的風(fēng)險(xiǎn)和益處時(shí)使用。盡管NLST中COPD患者的（診斷性）程序、侵入性手術(shù)、并發(fā)癥和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率增加了，但肺癌診斷的發(fā)生率也增加了，這就提出了一個(gè)問題，即如何改變這些患者的風(fēng)險(xiǎn)和收益的平衡。隨著大規(guī)模LDCT篩查的影響得到進(jìn)一步研究，我們的分析可以幫助更好地在共享性決策討論期間告知提供者和患者。
參考文獻(xiàn):略
原文題目：Patient-level trajectories and outcomes after low-dose CT screening in the National Lung Screening Trial
注：感謝朱泓宇醫(yī)生供稿！
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