作為女性發(fā)病率最高的癌癥，乳腺癌愈演愈烈，指南也不斷更新。2017版乳腺癌診治指南與規(guī)范為臨床提供了哪些指導(dǎo)？
作者丨藍(lán)熊
來源丨醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道
新鮮出爐的乳腺癌診治指南與規(guī)范2017版，覆蓋了乳腺癌的篩查、診斷到治療整個(gè)過程。在中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范2017版發(fā)布會(huì)上，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院邵志敏教授、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院徐兵河教授為我們解讀了指南中乳腺癌的診斷、病理規(guī)范、治療等方面的重點(diǎn)內(nèi)容。
PART 1：診斷 病理 局部治療
邵志敏教授先為大家解讀了2017版乳腺癌指南的診斷、病理和局部治療，包括乳腺癌的篩查策略、病理規(guī)范、外科操作。
一般人群乳腺癌篩查指南
· 20-39歲：不推薦對(duì)一般人群進(jìn)行乳腺篩查
· 40-45歲：①適合機(jī)會(huì)性篩查；②每年1次乳腺X線檢查；③對(duì)致密型乳腺（乳腺為C型或D型），推薦與B超檢查聯(lián)合。
· 45-69歲：①適合機(jī)會(huì)性篩查和人群普查；②每1-2年1次乳腺X線檢查；③對(duì)致密型乳腺推薦與B超檢查聯(lián)合。
· ≥70歲：①適合機(jī)會(huì)性篩查；②每2年1次乳腺X線檢查。
乳腺癌的病理規(guī)范對(duì)疾病診斷、分型以及治療都有重要的臨床意義，乳腺癌分子分型如下：
IHC（免疫組化）和ISH（原位雜交）對(duì)乳腺癌HER-2的病理診斷有決定性的意義。具體說來，病理學(xué)上HER-2陽性表現(xiàn)為IHC 3 ，或ISH陽性（比值≥2.0，或HER-2基因拷貝數(shù)＞6）。
保乳切緣病理評(píng)估方面，推薦使用腫物邊緣法。取材方法有兩種，垂直切緣放射狀取材和切緣離斷取材，前者可以正確測(cè)量病變與切緣的距離，但工作量較大；后者取材量相對(duì)較少，但不能準(zhǔn)確測(cè)量病變與切緣的距離。
邵志敏教授指出，保乳手術(shù)重在“保守”而非“激進(jìn)”，在進(jìn)行臨床決策時(shí)務(wù)必小心謹(jǐn)慎、嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥，禁忌癥方面也要將絕對(duì)禁忌癥和相對(duì)禁忌癥區(qū)分開來。
· 無意愿：患者拒絕保乳。
· 無放療：妊娠期間放療者。然而對(duì)于妊娠婦女，保乳手術(shù)可以在妊娠期完成，放療可以在分娩后進(jìn)行。
· 切不凈：a)病變廣泛，或彌漫分布的惡性特征鈣化灶，難以達(dá)到切緣陰性或理想外形；b)腫瘤經(jīng)局部廣泛切除后切緣陽性，再次切除后仍不能保證病理切緣陰性者；c)炎性乳腺癌。
· 活動(dòng)性結(jié)締組織病，尤其硬皮病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡或膠原血管疾病者，對(duì)放療耐受性差；
· 同側(cè)乳房既往接受過乳腺或胸壁放療者，需獲知放療劑量及放療野范圍；
· 已知乳腺癌遺傳易感性強(qiáng)（如BRCA1突變），保乳后同側(cè)乳房復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加；
· 相對(duì)禁忌癥中，國(guó)內(nèi)專家針對(duì)以下問題投票（YES表示贊同，NO表示反對(duì)）：
①腫瘤直徑大于5cm者——YES 60%
②侵犯乳頭，如乳頭Paget病——YES 76.9%
③影像學(xué)提示多中心病灶——YES 92.3%
· 腫瘤大小屬于T1和T2分期；
· 乳房有適當(dāng)體積，腫瘤與乳房體積比例適當(dāng)；
· 術(shù)后能夠保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者；
· 同一個(gè)象限的多灶性乳腺癌，假定源于同一個(gè)腫瘤，也可進(jìn)行保乳手術(shù)；
· III期患者（炎性乳腺癌除外），經(jīng)術(shù)前化療或術(shù)前內(nèi)分泌治療降期后達(dá)到保乳手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)也可慎重考慮。
新輔助治療降期后保乳手術(shù)，后續(xù)還要進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)輔助放療，是否根據(jù)新輔助治療前病灶大小決定保乳手術(shù)的切除范圍？
國(guó)內(nèi)專家對(duì)此投票，絕大多數(shù)不贊同根據(jù)新輔助治療前病灶大小決定保乳手術(shù)范圍，而應(yīng)根據(jù)新輔助治療后腫瘤范圍予以手術(shù)切除范圍。
前哨淋巴結(jié)活檢對(duì)指導(dǎo)下一步手術(shù)方式非常重要,避免不必要的淋巴結(jié)清掃。前哨淋巴結(jié)活檢也有相應(yīng)的適應(yīng)證和禁忌證：
前哨宏轉(zhuǎn)移的處理：前哨淋巴結(jié)活檢結(jié)果顯示前哨宏轉(zhuǎn)移時(shí)，腋窩淋巴結(jié)清掃（ALND）是標(biāo)準(zhǔn)治療方式。
但是以下情況應(yīng)避免腋窩清掃：
· 未新輔助治療、臨床T1-2期、cN0、1-2枚SLN宏轉(zhuǎn)移且會(huì)接受后續(xù)進(jìn)一步輔助全乳放療及全身系統(tǒng)治療的保乳患者——YES 77%
· 全乳切除、1-2枚SLN宏轉(zhuǎn)移患者，如果ALND獲得的預(yù)后資料不改變治療決策、且患者同意不行ALND，腋窩放療可以作為ALND的替代治療——YES 88%
新輔助治療后的前哨淋巴結(jié)活檢處理：對(duì)于新輔助前cN0，或新輔助前cN 、新輔助后cN0者，前哨淋巴結(jié)活檢陽性時(shí)，ALND是標(biāo)準(zhǔn)治療；前哨淋巴結(jié)活檢陰性時(shí)，應(yīng)避免ALND。
PART 2：早期乳腺癌輔助治療 轉(zhuǎn)移性乳腺癌治療
徐兵河教授則從早期乳腺癌輔助治療 轉(zhuǎn)移性乳腺癌治療方面為我們解讀2017版乳腺癌診治指南與規(guī)范。
OFS適應(yīng)癥：①高風(fēng)險(xiǎn)患者；②接受輔助化療的中風(fēng)險(xiǎn)患者伴其他因素時(shí)；③對(duì)他莫昔芬有禁忌者。方法包括手術(shù)切除、放射及藥物去勢(shì)，其中藥物去勢(shì)為首選的OFS方式。關(guān)于藥物OFS的治療時(shí)間，推薦治療2-5年，高?；颊咧委?年。
絕經(jīng)后高危復(fù)發(fā)患者，需要進(jìn)行延長(zhǎng)內(nèi)分泌治療，關(guān)于延長(zhǎng)內(nèi)分泌治療方案及治療時(shí)間，國(guó)內(nèi)專家也進(jìn)行了投票：
· 初始AI 5年后：
TAM 3-5年--YES 65.4%
AI 3-5年--YES 82.7%
· 初始TAM-AI 5年后：
AI滿5年--YES 80.8%
繼續(xù)AI5年--YES 75%
· 初始TAM 5年后：
AI 5年--YES
對(duì)于HER2陽性小腫瘤（腫瘤大?。?mm或存在淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移）者，應(yīng)進(jìn)行抗HER2靶向治療聯(lián)合化療。而抗HER2靶向治療聯(lián)合化療，有以下可選方案：
① 聯(lián)合紫杉醇12周期：根據(jù)ATP臨床實(shí)驗(yàn)，曲妥珠單抗聯(lián)用紫杉醇12周期，3年IDFS（無侵襲性疾病生存率）達(dá)98.7%，7年整體IDFS達(dá)93.3%。
② TCH方案（多西他賽﹢環(huán)磷酰胺﹢曲妥珠單抗）4周期：三年DFS（無病生存率）達(dá)96.9%，三年OS（總生存率）達(dá)98.7%。
可選方案如下：
① 曲妥珠單抗聯(lián)合拉帕替尼：根據(jù)研究，曲妥珠單抗聯(lián)合拉帕替尼后，HR-患者pCR（病理完全緩解）增加了18%，HR 患者pCR增加了13%。
拉帕提尼在新輔助抗HER2治療中有一定價(jià)值--YES 86.36%
② 曲妥珠單抗聯(lián)合帕妥珠單抗：曲妥珠單抗聯(lián)合帕妥珠單抗可增加療效，提高pCR、改善DFS并延長(zhǎng)OS。
推薦靶向治療中加入帕妥珠單抗（YES 91.3%）。但帕妥珠單抗尚未在中國(guó)上市。
來自日韓的III期研究CREATE-X/JBCRG-04證實(shí)，新輔助后病理非pCR的患者，術(shù)后卡培他濱輔助治療8療程可顯著改善DFS和OS。
在足量、規(guī)范的新輔助治療后，根據(jù)新輔助治療結(jié)果調(diào)整輔助治療：若腫瘤退縮滿意，則減少輔助治療（手術(shù)、放療、系統(tǒng)治療）；若腫瘤退縮不佳，則需更多的輔助治療。
指南中，新增“調(diào)整方案改善預(yù)后”及專家投票結(jié)果如下：
· 根據(jù)新輔助治療中療效評(píng)估結(jié)果決定隨后的輔助化療方案——YES 96.15%
· SD（病情穩(wěn)定）患者考慮是沿用原方案繼續(xù)治療，還是更換方案，或采用其他療法——YES 95.4%
· 根據(jù)新輔助治療結(jié)束后的療效評(píng)估結(jié)果決定隨后的輔助化療方案——YES 100%
· 對(duì)非pCR患者，特別是三陰性患者，也可追加適當(dāng)?shù)幕煛猋ES 91.3%
研究發(fā)現(xiàn)，二膦酸鹽降低骨轉(zhuǎn)移并改善預(yù)后（絕經(jīng)后患者或絕經(jīng)前OFS患者）；高?；颊呓^對(duì)獲益更顯著；唑來膦酸證據(jù)最充分。
因此，2017版指南新增雙膦酸鹽可作為絕經(jīng)后（包括絕經(jīng)前使用卵巢功能抑制劑患者）乳腺癌術(shù)后輔助內(nèi)分泌期間治療用藥：
并非所有的晚期乳腺癌都適合內(nèi)分泌治療。關(guān)于晚期乳腺癌的內(nèi)分泌治療，2017版指南新增兩個(gè)定義：
①“內(nèi)臟危象”定義：
由癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病快速進(jìn)展確認(rèn)的數(shù)個(gè)臟器功能異常。內(nèi)臟危象并非單純指存在內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，而指危重的內(nèi)臟情況需要快速有效治療而控制疾病進(jìn)展，尤其指進(jìn)展后就失去化療機(jī)會(huì)的情況。這類病人不適合內(nèi)分泌治療，應(yīng)給予化療而非內(nèi)分泌治療。
②“內(nèi)分泌耐藥”定義：
a.原發(fā)性內(nèi)分泌耐藥：術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療2年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，或轉(zhuǎn)移性乳腺癌一線內(nèi)分泌治療6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)疾病進(jìn)展；
b.繼發(fā)性內(nèi)分泌耐藥：術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療2年后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，或在完成輔助內(nèi)分泌治療12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，或一線內(nèi)分泌治療≥6個(gè)月出現(xiàn)進(jìn)展。
而晚期乳腺癌的一線內(nèi)分泌治療，有以下方案可供選擇：
· 初治IV期或未經(jīng)內(nèi)分泌治療的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者，若曾接受輔助內(nèi)分泌治療，需結(jié)束一定時(shí)間后（如1年以上）出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移
· 絕經(jīng)后患者，氟維司群（500mg）或AI類藥（芳香化酶抑制劑）都是合理選擇，他莫昔芬也是可選治療。
· 對(duì)于CDK4/6抑制劑，palbociclib和ribociclib已獲美國(guó)FDA一線聯(lián)合AI適應(yīng)證，但國(guó)內(nèi)尚在臨床研究中。
徐兵河教授指出，在一線治療中，氟維司群250mg的療效和阿那曲唑等同，但500mg療效優(yōu)于250mg；來曲唑聯(lián)合CDK4/6抑制劑比單用來曲唑效果更佳。所以，單藥治療時(shí)可選擇AI或氟維司群500mg作為一線治療，聯(lián)合用藥時(shí)可選擇AI聯(lián)合CDK4/6抑制劑。
（本文為醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道原創(chuàng)文章，轉(zhuǎn)載需經(jīng)授權(quán)并標(biāo)明作者和來源。）
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