接續(xù)
4、JCOG0802和CALGB140503以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南（2022版）告訴我們“肺段切除應(yīng)為含磨玻璃成分早期肺癌可以接受的手術(shù)方式”。但是，面對(duì)≤2cm、實(shí)性成分＞50%的混雜密度磨玻璃結(jié)節(jié)的時(shí)候，我選擇進(jìn)行肺段切除常會(huì)顧慮重重，擔(dān)心病理診斷中出現(xiàn)低分化腺癌（實(shí)體型、微乳頭型等）及氣腔播散STAS，可是選擇肺葉切除又心有不甘。如何術(shù)前分析CT影像，做出肺腺癌病理亞型診斷，結(jié)合術(shù)中冰凍病理檢查，讓我們可以安心地完成肺段切除手術(shù)？
磨玻璃結(jié)節(jié)的CT特征與病理亞型顯著相關(guān)
5、相比GGO，肺實(shí)性結(jié)節(jié)診斷更加困難。GGO診斷延遲沒有影響，隨訪是主要手段，可以“讓子彈再飛一會(huì)”。肺實(shí)性結(jié)節(jié)需要早診，實(shí)體瘤肺癌危害大，診治不能延誤，經(jīng)常需要手術(shù)中肺結(jié)節(jié)局部切除以明確診斷，如果明確診斷的代價(jià)是肺葉切除，我經(jīng)常會(huì)猶豫，除了穿刺活檢、PET-CT等檢查外，能否通過學(xué)習(xí)掌握肺實(shí)性結(jié)節(jié)的病理分類、病理組織學(xué)特征，分析判斷相關(guān)的CT影像特征，減少因良性肺結(jié)節(jié)切除肺葉的情況？肺組織不可再生，多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，明確良性肺結(jié)節(jié)診斷而不做手術(shù)，醫(yī)生和患者應(yīng)該更高興。
這些問題推動(dòng)我學(xué)習(xí)肺部CT影像診斷學(xué)和基礎(chǔ)病理學(xué)知識(shí)，影像學(xué)專家張國(guó)楨教授、黃勇教授等的講解對(duì)我?guī)椭艽?，從黃勇教授的講課中，我“找到了”王兆宇老師，開始系統(tǒng)學(xué)習(xí)肺結(jié)節(jié)病理影像學(xué)，終于有機(jī)會(huì)理解CT影像底層的病理學(xué)基礎(chǔ)。
CT薄層掃描所顯示的肺腫塊特別是周圍型肺結(jié)節(jié)（SPN）具有良好的清晰度，CT增強(qiáng)掃描和后處理技術(shù)能夠提供更多高質(zhì)量的圖像信息。因此，有必要對(duì)肺腫塊的CT表現(xiàn)各種細(xì)節(jié)做深入的病理影像對(duì)照分析，也就是所說的病理影像學(xué)【3】。
王兆宇老師的肺結(jié)節(jié)病理影像學(xué)研究方法，專業(yè)專注，是我學(xué)習(xí)的好榜樣。
肺腺癌的進(jìn)展過程基本上是：原位腺癌（AIS）—微浸潤(rùn)腺癌（MIA）—貼壁生長(zhǎng)型腺癌（LPA）—浸潤(rùn)性腺癌（IAC）。在這個(gè)過程中，貼壁生長(zhǎng)成分占比逐漸減少，CT上實(shí)性密度區(qū)域逐漸增大，浸潤(rùn)程度與實(shí)性密度基本一致。浸潤(rùn)區(qū)出現(xiàn)的部位是隨機(jī)的，腫瘤周邊區(qū)先出現(xiàn)浸潤(rùn)的病例不比中央?yún)^(qū)出現(xiàn)浸潤(rùn)的少【3】。
CT上混雜密度磨玻璃影中的實(shí)性密度成分在排除血管、阻塞支氣管后，還須排除肺泡塌陷（退變引起的實(shí)性密度區(qū)，在早期腺癌中發(fā)生率約為20%）和粘液型早期腺癌（約占總的早期腺癌的1～2%），剩下的基本上都屬浸潤(rùn)性成分【3】。
空氣含量與CT值的良好對(duì)應(yīng)關(guān)系：
在原位腺癌（AIS）及不典型腺瘤樣增生(AAH)，腫瘤組織內(nèi)部的結(jié)構(gòu)很均勻，肺泡間隔的增厚非常接近，一般在25-40μm，肺泡結(jié)構(gòu)大多未受破壞，腫瘤細(xì)胞排列不密集，這樣腫瘤組織所含的空氣量也相對(duì)恒定。AAH空氣含量約為60-70%，CT值相應(yīng)在-700至-600Hu之間；AIS的空氣含量常在50-60%，CT值通常在-600至-500Hu之間；而在微浸潤(rùn)腺癌（MIA），由于整體腫瘤細(xì)胞與腫瘤組織密集度上升，腫瘤性肺泡腔內(nèi)脫落細(xì)胞積聚增多，局部出現(xiàn)空氣含量較少的區(qū)域，使得腫瘤整體空氣含量少于50%，整體CT值常在-500至-350Hu之間，局部實(shí)變區(qū)域CT值可達(dá)-300Hu以上，從而在CT影像表現(xiàn)為mGGO；在浸潤(rùn)性腺癌（IAC），生長(zhǎng)旺盛的區(qū)域空氣含量進(jìn)一步下降，通常小于35%，其CT值也就在-350Hu以上，這時(shí)，浸潤(rùn)區(qū)與附壁生長(zhǎng)區(qū)（初始區(qū)）的界線越來越清楚，浸潤(rùn)區(qū)逐步取代初始區(qū)，但初始區(qū)的空氣含量仍可達(dá)50%左右，相應(yīng)的CT值也保持-500Hu左右【3】。
關(guān)于良性肺結(jié)節(jié)
肺良性腫瘤譜系
肺感染性肉芽腫性炎譜系
分享部分我的學(xué)習(xí)筆記
正常肺組織，空氣含量占90%，CT值是-900HU左右
AIS，肺泡結(jié)構(gòu)未破壞，腫瘤細(xì)胞附壁生長(zhǎng)，肺泡間隔均勻增厚，空氣含量占50～60%，純GGO，CT值大約-500～-650HU
腫瘤邊界清晰對(duì)應(yīng)GGO的瘤肺邊界清晰，具有診斷價(jià)，含氣相對(duì)少是影像上磨玻璃結(jié)節(jié)的基礎(chǔ)。
MIA，附壁區(qū)相當(dāng)于AIS，浸潤(rùn)區(qū)周圍異型性稍大于AIS，浸潤(rùn)區(qū)＜5mm，為中分化（腺泡狀、乳頭狀），基本沒有低分化，混合GGO，密度稍高于AIS,瘤肺邊界清晰
LPA（高分化IAC），附壁區(qū)為主，較AIS/MIA細(xì)胞排列密度增加、紊亂，肺泡結(jié)構(gòu)僵硬，空氣含量40～50%，CT值增加，浸潤(rùn)區(qū)＞5mm，混合GGO,瘤肺邊界清晰
中分化腺癌（腺泡型與乳頭型）
低分化腺癌（微乳頭型）
低分化腺癌（實(shí)體型）
中、低分化浸潤(rùn)性腺癌肺泡結(jié)構(gòu)被破壞，常常多種成分混合，腫瘤細(xì)胞密集、異型性增大，間質(zhì)纖維豐富。CT影像上，中低分化成分構(gòu)成混合GGO中的實(shí)性部分或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)。肺結(jié)節(jié)實(shí)性部分周邊，出現(xiàn)外邊界清楚的磨玻璃成分，是診斷浸潤(rùn)性腺癌強(qiáng)有力的依據(jù)。
相信大家和我一樣，學(xué)習(xí)肺腺癌病理學(xué)上發(fā)生發(fā)展的進(jìn)展過程以后，會(huì)更好地分析理解肺腺癌各個(gè)階段在CT影像上的各種征象，不滿足于診斷肺結(jié)節(jié)性質(zhì)，還要努力進(jìn)一步診斷病理分型，胸外科醫(yī)生安排患者隨訪和選擇合適手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式以及判斷預(yù)后，需要堅(jiān)實(shí)的病理學(xué)基礎(chǔ)。
回顧前面的三個(gè)病例。
例1
這兩個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)很小，實(shí)性成分占比少且密度有些過高，左肺上葉結(jié)節(jié)近葉間胸膜，沒有明顯的胸膜牽拉，所以抗感染治療后隨訪是很好的選擇，最終肺結(jié)節(jié)消失，我和患者一樣開心。
例2
縱隔窗上，結(jié)節(jié)中度增強(qiáng)，密度不均，有低密度區(qū)，有增強(qiáng)的血管通過（黃箭頭），結(jié)節(jié)邊緣平直（紅箭頭），不飽滿。
鱗癌、小細(xì)胞癌女性發(fā)病少，結(jié)節(jié)內(nèi)血管通過，提示破壞力弱，也不支持鱗癌，毛刺和胸膜牽拉小細(xì)胞癌少見，結(jié)節(jié)周圍沒有磨玻璃區(qū)，收縮力弱，與腺癌鑒別，最重要是周圍纖維絮狀影，類似炎性吸收不完全，結(jié)節(jié)破壞力弱，與結(jié)核性肉芽腫鑒別，所以最有可能是非特異性炎性肉芽腫，抗感染治療后復(fù)查，或者行PET-CT檢查，必要時(shí)行肺穿刺活檢，都有可能明確診斷，手術(shù)只能選擇右肺上葉切除。我感到惋惜，也提示我加強(qiáng)學(xué)習(xí)，給患者更有支撐力的診斷。
例3
2022.3.6
患者32歲，隨訪4個(gè)月結(jié)節(jié)無明顯變化，這么年輕的患者，鱗癌幾乎不可能（鱗癌起源于吸煙等因素造成的支氣管黏膜鱗狀上皮化生），小細(xì)胞癌4個(gè)月不變化且沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不可能，腺癌這么小且沒有磨玻璃成分，要考慮小而實(shí)的低分化腺癌，4個(gè)月沒有進(jìn)展也難成立。PET-CT這么小的結(jié)節(jié)診斷存疑，所以選擇密切隨訪，即使多做幾次CT檢查，代價(jià)也是可以接受的，希望他有很好的預(yù)后。
隨著胸部低劑量CT的普及和人工智能輔助的廣泛應(yīng)用，肺結(jié)節(jié)檢出率會(huì)長(zhǎng)期維持高位，如何合理地處置肺結(jié)節(jié)，減少患者焦慮，避免過度診斷和過度治療（手術(shù)和非手術(shù)），需要相關(guān)專業(yè)的醫(yī)生共同努力。胸外科醫(yī)生已經(jīng)非常有信心手術(shù)治療各種肺結(jié)節(jié)早期肺癌，手術(shù)技術(shù)至臻至善，手術(shù)過程安全快捷，應(yīng)用推廣已經(jīng)普及到基層醫(yī)院和中高級(jí)醫(yī)生，大好形勢(shì)下，通過病理影像分析及多學(xué)科檢查會(huì)診，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化管理肺結(jié)節(jié)患者，無論長(zhǎng)期隨訪還是選擇在合適的時(shí)機(jī)、完成合適的手術(shù)，以患者的獲益評(píng)價(jià)醫(yī)生的價(jià)值，使全社會(huì)能夠從容應(yīng)對(duì)肺結(jié)節(jié)。
最后，讓我們一起學(xué)習(xí)王群教授對(duì)肺結(jié)節(jié)治療的未來展望。
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