2型糖尿病治療現(xiàn)狀與指南的差距

導(dǎo)語：2017年國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）發(fā)布的第八版全球糖尿病地圖顯示目前全球有4.25億糖尿病患者，中國糖尿病患者1.144億，位居世界第一，預(yù)計(jì)到2045年，全球糖尿病患者將會(huì)有近7億^[1],這無疑讓糖尿病成為全球關(guān)注的公眾健康問題。目前對于糖尿病的治療強(qiáng)調(diào)綜合管理，即除了對于血糖的控制外，它還涉及血壓、血脂等的綜合管理過程^[2]。那么真實(shí)世界里，實(shí)現(xiàn)糖尿病綜合管理目標(biāo)的現(xiàn)狀究竟如何呢？

令人費(fèi)解

現(xiàn)實(shí)與理想的差距

近期 JAMA Internal Medicine 發(fā)文評^[3]估了美國糖尿病階段性治療的效果，這是一項(xiàng)回顧性的觀察性研究，主要對2005-2008, 2009-2012, 和2013-2016三個(gè)階段的糖尿病人群數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，主要分析的指標(biāo)包括參與者的年齡、性別、種族，以及接受糖尿病治療管理情況，如血糖達(dá)標(biāo)情（依照年齡及并發(fā)癥情況，糖化血紅蛋白< 7.0% -8.5%的不同水平的達(dá)標(biāo)情況）、血壓（< 140/90 mmHg）、膽固醇（低密度脂蛋白膽固醇水平< 100 mg / dL），戒煙和上述指標(biāo)均達(dá)標(biāo)即綜合指標(biāo)達(dá)標(biāo)的比例。

結(jié)果顯示，2013-2016年，1 742名診斷為2型糖尿病的成年人中，94%接受了糖尿病相關(guān)護(hù)理。64%的患者糖化血紅蛋白（HbA1c）水平達(dá)標(biāo)，70%血壓（BP）水平達(dá)標(biāo)，57%膽固醇水平達(dá)標(biāo)；85%不吸煙；23%的人實(shí)現(xiàn)了上述指標(biāo)均達(dá)標(biāo)（95%CI，17%-29%）。而綜合指標(biāo)的達(dá)標(biāo)情況卻與2005-2008年間（23%）和2009 - 2012年間(23% vs 25%)相似。

疑問

中國2型糖尿病治療的情況如何

理想很豐滿，現(xiàn)實(shí)很骨感，形容這項(xiàng)研究給我們帶來的感官似乎一點(diǎn)也不過分。從某種意義上來說，這似乎提示著我們：美國的2型糖尿病醫(yī)療狀況都止步不前？那么，中國糖尿病患者的治療在近10年的情況又如何呢？

目前，中國沒有對近20年糖尿病醫(yī)療變化的研究，但是從部分研究數(shù)據(jù)似乎也能看出一些問題。2003年Diabcare-2003 研究^[4]顯示，我國糖尿病患者HbA1c平均水平為(7.5±1.6)%，僅有11.5%的患者實(shí)現(xiàn)了HbA1c達(dá)標(biāo)（HbA1c < 6.5%）,19%的患者實(shí)現(xiàn)了血壓達(dá)標(biāo)（<130/80 mmHg），近一半的患者存在血脂異常的情況。

經(jīng)歷了大約10年的時(shí)間，在我國進(jìn)行了全國2型糖尿病心血管危險(xiǎn)因素評估：血糖、血壓、血脂的研究（簡稱3B研究）^[5]，這是一項(xiàng)針對中國2型糖尿病患者的橫斷面研究，在25 817例2型糖尿病患者中，平均糖化血紅蛋白水平為7.6%，47.7%的患者實(shí)現(xiàn)了糖化血紅蛋白的達(dá)標(biāo)（HbA1c<7.0%）,72%的患者存在血壓或者血脂或是二者均異常的情況，30.7%的患者實(shí)現(xiàn)了糖化血紅蛋白的嚴(yán)格達(dá)標(biāo)（HbA1c<6.5%）；24%的患者實(shí)現(xiàn)了血壓達(dá)標(biāo)，42.9%的患者實(shí)現(xiàn)了低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平的達(dá)標(biāo)。然而在這些糖尿病患者中綜合指標(biāo)達(dá)標(biāo)的人僅有5.6%。

值得說明的是這里綜合指標(biāo)中血脂部分的達(dá)標(biāo)更為嚴(yán)格包括甘油三酯（TG<1.5 mmol/L.）、總膽固醇(TC<4.5 mmol/L)、LDL-C（<2.6 mmol/L,）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C>1.04 mmol/L），而上述血脂指標(biāo)均達(dá)標(biāo)的患者僅有12%。

困境

我國T2DM綜合管理情況不容樂觀

中國的數(shù)據(jù)告訴我們：在2型糖尿病治療血糖達(dá)標(biāo)率方面，我們與美國還是存在很大差距。

縱觀我們自身，我國2型糖尿病患者的血糖控制達(dá)標(biāo)率比例雖然在上升，但是血脂血壓控制方面似乎并無改善，至少在參照最新指南綜合管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)上，我們不得不承認(rèn)這10年中的努力成果是不夠明顯的，情況仍舊不容樂觀。事實(shí)上，在全球范圍內(nèi)，糖尿病的防治和管理都面臨著許多挑戰(zhàn)^[6-7]。這提示我們需要在2型糖尿病患者中加強(qiáng)包含血脂及血壓等綜合指標(biāo)管理。

在中國進(jìn)行的CCMR-NEW2D研究^[8]提示，在5 770名新診斷的2型糖尿病患者中，經(jīng)過12個(gè)月的治療，仍有31.5%的患者沒有實(shí)現(xiàn)HbA1c控制目標(biāo)，16.3%沒有達(dá)到BP控制的目標(biāo)，51.8%沒有實(shí)現(xiàn)LDL-C控制的目標(biāo)，70.5%的2型糖尿病的患者仍無法實(shí)現(xiàn)綜合指標(biāo)的達(dá)標(biāo)。這往往受到患者初診時(shí)的血糖水平、患者所在醫(yī)院級別、用藥情況、是否吸煙等各種因素的影響。

這充分提示中國人群中2型糖尿病控制現(xiàn)狀的嚴(yán)峻形勢，值得慶幸的是這項(xiàng)研究中實(shí)現(xiàn)3項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)標(biāo)的患者比例在經(jīng)歷12個(gè)月治療后實(shí)現(xiàn)了翻倍（從最初11.6%翻倍至29.5%）。

在過去的10年中，雖然我們在血糖控制的達(dá)標(biāo)率上是有所進(jìn)展的，但在實(shí)現(xiàn)綜合管理指標(biāo)達(dá)標(biāo)方面的美好愿望，我們還相差甚遠(yuǎn)。CCMR-NEW2D研究顯示通過12個(gè)月治療，在新診斷的2型糖尿病患者中能夠?qū)崿F(xiàn)綜合指標(biāo)達(dá)標(biāo)的翻倍。未來，我們相信隨著對2型糖尿病管理更加規(guī)范和認(rèn)知的更加充分，實(shí)現(xiàn)綜合管理目標(biāo)的達(dá)標(biāo)不是夢！

參考文獻(xiàn)

1. International Diabetes Federation Europe. Integrating Diabetes Evidence into Practice: Challenges and Opportunities to Bridge the Gaps.

2. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南(2017年版)[J]. 中華糖尿病雜志, 2018,10(1):4-67. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2018.01.003.

3. Pooyan Kazemian; Fatma M. Shebl; Nicole McCann, BA et al. Evaluation of the Cascade of Diabetes Care in the United States, 2005-2016.JAMA Internal Medicine. Published online August 12, 2019.

4. 潘長玉,中國區(qū)合作調(diào)查組.中國糖尿病控制現(xiàn)狀——指南與實(shí)踐的差距亞洲糖尿病治療現(xiàn)狀調(diào)查1998,2001及2003年中國區(qū)結(jié)果介紹[J].國外醫(yī)學(xué).內(nèi)分泌學(xué)分冊,2005(03):174-178.

5. Ji, L. et al. CCMR-3B STUDY Investigators. Primacy of the 3B approach to control risk factors for cardiovascular disease in type 2 diabetes patients. Am J Med. 126, 925.e11–22 (2013).

6. Edelman, S. & Polonsky, W. Type 2 Diabetes in the Real World: The Elusive Nature of Glycemic Control. Diabetes Care. 40, 1425–1432 (2017).

7. Ji, L., Newman, J., Lu, J. & Cai, X. Understanding the standard of care in the treatment of type 2 diabetes in China: results from a national survey. Chin Med J (Engl). 127, 3524–3539 (2014).

8. Xiaoling Cai, Dayi Hu, Changyu Pan et al. The risk factors of glycemic control, blood pressure control, lipid control in Chinese patients with newly diagnosed type 2 diabetes _ A

nationwide prospective cohort study. Scientific Reports (2019) 9:7709

編譯：晨少

責(zé)任編輯：Jane

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