傷寒論方
20、大青龍湯 7味 麻黃六兩(去節(jié))，桂枝二兩(去皮)，甘草二兩，炙，杏仁四十枚(去皮尖)，生姜三兩(切)，大棗十枚(擘)，石膏如雞子大(碎)。
上七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，取微似汗。汗出多者，溫粉撲之。一服汗者，停后服。若復(fù)服，汗多亡陽遂(一作逆)。虛，惡風(fēng)，煩躁，不得眠也。
金匱要略方
99、大青龍湯 7味 麻黃六兩，去節(jié)，桂枝二兩，去皮，甘草二兩，炙，杏仁四十個，去皮尖，生姜三兩，切，大棗十二枚，石膏如雞子大，碎
右七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升，取微似汗。汗多者，溫粉粉之。
38、太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤。此為逆也。
39、傷寒、脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之。
青龍按:不汗出既是麻黃湯證的辨證要點(diǎn)，又是寒邪閉郁，不得宣泄，郁而
生熱的因素。表寒里熱，其里熱與表實(shí)有關(guān)。不汗出而煩躁是應(yīng)用大青龍湯的關(guān)鍵指征。
筋惕肉潤：潤，音順（shin)。惕、潤義近，皆指抽動。筋惕肉酮，指筋肉跳動。
乍有輕時：乍，忽然之意。乍有輕時，指證情偶爾有所減輕。
病機(jī)：風(fēng)寒束表，內(nèi)有郁熱。
治法：外散風(fēng)寒，內(nèi)清郁熱。
大青龍湯是麻黃湯倍用麻黃再加石膏、生姜、大棗而成，其麻黃用量大于石膏，表里雙解，是重在解表，兼以清熱。
大青龍湯的發(fā)汗力量甚于麻黃湯，所以首先禁用于表里俱虛之“脈微弱、汗出惡風(fēng)者”，以避免出現(xiàn)“厥逆、筋惕肉晌”之亡陽之變。其次仍需注意：取微汗，得汗即停后服，中病即止。汗出過多者，可用溫粉撲身以止汗，不可令大汗淋漓。汗多亡陽傷陰，導(dǎo)致惡風(fēng)、煩躁不得眠。
對39條的解釋，一般的書籍或教材均認(rèn)為是非典型的表實(shí)里熱之證。“由脈浮緊變?yōu)槊}浮緩，由身痛變?yōu)樯碇兀从沉撕坝舯?，陽郁漸趨化熱之勢。脈浮緩與脈浮緊相對而言，熱壅經(jīng)氣不利則身重，由于邪氣有傳入之勢，進(jìn)退于表里之間，故身常見乍有輕時?！逼湟源笄帻垳委煟鞍l(fā)熱惡寒，不汗出而煩躁”仍為必見之象。仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中明確指出：“飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲?！薄安∫顼嬚?，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。”所以39條是用大青龍湯治療
的溢飲病證。身重是飲溢肌膚所致，大青龍湯要在發(fā)汗散水。
大青龍湯也是后世表里兩解之模仿典范，如防風(fēng)通圣散，既有麻黃荊芥防風(fēng)薄荷解表散寒，也有黃芩連翹石膏芒硝之淸里熱，只是注意比例，外寒重內(nèi)熱輕選用大青龍，外寒輕，內(nèi)熱重，三焦大熱非防風(fēng)通圣不可。我曾經(jīng)仿大青龍用麻黃加術(shù)湯再加石膏等一劑退熱一例寒濕化熱外感案例。
典型案例
陳作仁醫(yī)案
[病者] 趙仰享,四十二歲,江西南昌人,住進(jìn)賢門外。
[病名〕傷寒失表。
[癥候〕 頭痛項(xiàng)強(qiáng),大熱無汗,口渴引飲,小便短赤,大便旬日不通,異常煩躁。
兩關(guān)脈洪數(shù)鼓指,苔邊白中黃,似此表癥未除,里癥又急,即仲景用大青龍湯之候也。
〔處方〕 凈麻黃八牙(先煎,去沫)光杏仁三錢(去皮尖)桂杖尖一鎖 生石膏一兩(研細(xì))生甘草錢半杭白芍二 生姜三小片 大瓶棗五枚
〔二診〕 進(jìn)二劑,得汗熱解,病勢已有轉(zhuǎn)機(jī),惟口渴頌躁未除,又仿仲最竹葉石膏湯加減。原方減去半夏者,為不嘔也。加白芍陳皮者,以行氣活血,較原方稍靈活也。
三診淡竹葉三錢生石膏六錢(研和) 潞黨參三錢寸冬三錢 生甘草錢半 白粳米一兩(以夏布包,同煎) 杭白芍二錢廣陳皮一錢蘇薄荷六分生姜三片
[效果] 又疊進(jìn)三劑,各癥逐漸就差?！度珖t(yī)驗(yàn)案類編》
21、小青龍湯 8味 麻黃(去節(jié))，芍藥，細(xì)辛，干姜，甘草(炙)，桂枝(去皮)各三兩，五味子半升，半夏半升(洗)。
上八味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。若渴，去半夏，加栝樓根三兩；若微利，去麻黃，加蕘花，如一雞子，熬令赤色；若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹?jié)M者，去麻黃，加茯苓四兩；若喘，去麻黃，加杏仁半斤(去皮尖)。且蕘花不治利，麻黃主喘，今此語反之，疑非仲景意。
40、傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。
41、傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已，渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之。
心下有水氣：心下，即胃脘部。水氣，病理概念，即水飲之邪。
噎：音耶（ye)，指咽喉部有氣逆哽阻感。
少腹?jié)M：少，通“小”。指小腹或下腹部脹滿。
病機(jī)：風(fēng)寒束表，水飲內(nèi)停。
青龍按“心下有水氣”之“心下”一般都指胃脘部。因?yàn)槠⑽干抵?，雖然痰跟痰飲性質(zhì)有些差別，理則一；因?yàn)榉街懈山胂闹饕獪鼗⑽钢翁碉媽儆谥伪局?；另外有人認(rèn)為本證主要的病位在肺不在胃，二者由于本證病變范圍較廣，胃脘部無法涵蓋所有水飲病變部位，所以雖然仲景有“心下有水氣”的病機(jī)概念，但現(xiàn)在都用比較籠統(tǒng)的“水飲內(nèi)停”稱呼。
水氣是水飲之邪，因飲性屬寒，所以亦直呼“寒飲”。從主證咳喘而言，病位應(yīng)當(dāng)在肺，所以本證的病機(jī)可以描述為“風(fēng)寒外束，寒飲伏肺”。水飲之邪變動不居，到處為患。飲邪所到之處，出現(xiàn)相應(yīng)的病變，所以本證有很多或然癥。所謂或然癥，就是可以出現(xiàn)也可以不出現(xiàn)的病理表現(xiàn)。或然癥的出現(xiàn)需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃幬锛訙p。
水飲性寒為陰邪，所以水飲為患一般不渴。津液本由飲人之水所化，水聚成飲，津液肯定不足。若水飲為患，津液不足突出，也可見渴。
若本不渴，服小青龍湯水飲得化，其津液不足的病機(jī)顯露，則見口渴，此
口渴亦是寒飲消解的反映。41條“小青龍湯主之”句，應(yīng)接在“發(fā)熱不
渴”后，原文是倒裝筆法。
小青龍湯解表竭飲，但重點(diǎn)在于溫肺（脾胃）化飲，故若水飲內(nèi)停而無表證
者亦可用。
小青龍湯中麻黃具發(fā)汗、平喘、利水之功，桂枝既可助麻黃辛溫發(fā)汗以解表，又有化氣利水之效，干姜、細(xì)辛、半夏是溫化寒飲之用。大凡外感之病，多忌芍藥、五味子之類，恐其斂邪不散，致生他變。而本方有此二味，在于防麻、桂、辛、姜、夏等辛散太過，一是避免汗出太過，二是防止耗散肺氣引動腎氣，開闔適宜。五味子又有止咳之功。
對于或然癥的藥物加減，后世爭議頗多，若結(jié)合《傷寒論》其他方證的加減應(yīng)用及《金匱要略》的相關(guān)內(nèi)容來認(rèn)識，其中還是有許多可取之處。“且莞花不治利，麻黃主喘，今此語反之，疑非仲景意”一句，是后世醫(yī)家之注，林億已加按語，可釋其非。
若渴，是津液不足顯露之象，仲景多去半夏，加生津之恬樓根；若微利，是水飲下趨大腸，去麻黃，加“下十二水”之莞花；若噎，是寒水相搏，去麻黃，加附子溫陽散寒；若小便不利、少腹?jié)M，是水停下焦，故去麻黃加茯苓以利水；若喘，加杏仁以降氣平喘。所有去麻黃者，在于麻黃發(fā)越陽氣之緣故。
本證屬太陽傷寒證的兼證，當(dāng)與大青龍湯證相鑒別。二者表寒雖同，但其里證一寒一熱，不可混淆。本證里有寒飲，臨床表現(xiàn)以咳喘痰白質(zhì)稀為特點(diǎn)；大青龍湯證為里有郁熱，臨床表現(xiàn)以煩躁為特點(diǎn)。
本證以咳喘為主證，當(dāng)與桂枝加厚樸杏子湯證相鑒別。一為太用傷寒表實(shí)，惡寒發(fā)熱無汗脈浮緊；一為中風(fēng)表虛，惡寒發(fā)熱汗出浮緩咳喘病機(jī)亦異，一為寒飲伏肺，一為肺寒氣逆而無水飲之邪。
本證還當(dāng)與大青龍比較學(xué)習(xí)，大青龍外寒內(nèi)熱，小青龍外寒內(nèi)飲，外寒都是散寒，內(nèi)熱則石膏清熱，里飲則干姜半夏細(xì)辛桂枝溫化肺脾寒飲。
相關(guān)文章——————————————————————————————--
