作者 / 2李琳 2田雨 2王丹 2李真真 1牛明月 2謝望楚 1賈德賢
1北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院
2北京中醫(yī)藥大學(xué)人文學(xué)院
編輯 / 許紅 ⊙ 校對(duì) / 劉剛
流行病學(xué)研究顯示，美國約有1/3的人存在失眠，在歐洲大約4%～22%的人存在較為嚴(yán)重的失眠，當(dāng)前我國失眠發(fā)生率達(dá)10%～20%。失眠具有反復(fù)發(fā)作的慢性化傾向，慢性失眠導(dǎo)致明顯的日間功能損害，令患者產(chǎn)生明顯痛苦，但目前慢性失眠缺乏有效的治療方法。中藥治療失眠這種難治性疾病，具有療效顯著和副作用少的優(yōu)勢(shì)，相關(guān)報(bào)道稱酸棗仁湯、酸棗仁膠囊等藥物治療失眠療效顯著。有研究表明，中醫(yī)治療失眠處方中酸棗仁應(yīng)用的頻率最高，但如何科學(xué)配伍才能取得更好的效果，需要系統(tǒng)探索研究。
筆者收集了宋元明時(shí)期應(yīng)用酸棗仁治療失眠的175首處方，希望通過整理分析古代含有酸棗仁用于治療失眠的處方，研究此時(shí)期酸棗仁應(yīng)用于失眠的基本用藥配伍規(guī)律，探索其組方用藥思維特點(diǎn)，以期給今人提供用藥啟示，提高臨床治療失眠的療效。
從湖南電子音像出版社出版的大型中醫(yī)類電子叢書《中華醫(yī)典》中選取宋元明時(shí)期的24本方書，如《太平圣惠方》《太平惠民和劑局方》《圣濟(jì)總錄》《雞峰普濟(jì)方》《普濟(jì)本事方》《楊氏家藏方》《仁齋直指方論》《嚴(yán)氏濟(jì)生方》《御藥院方》《世醫(yī)得效方》《是齋百一選方》《傳信適用方》《活人事證方后集》《衛(wèi)生易簡方》《普濟(jì)方》《奇效良方》《醫(yī)方考》《仁術(shù)便覽》《祖劑》《醫(yī)便》《證治準(zhǔn)繩·類方》《扶壽精方》《醫(yī)方選要》《萬氏家抄濟(jì)世良方》。
1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)中含“不得寐”“睡臥不安”“不得眠”“不睡”“睡臥不寧”“睡臥不穩(wěn)”的方劑，且方中含有“酸棗仁”“棗仁”者。
1.2.2 剔除標(biāo)準(zhǔn) 治療不寐的酸棗仁單方；藥物記載不明的處方；處方中出現(xiàn)的冷僻藥物且其性味無從考證者。
1.2.3 規(guī)范標(biāo)準(zhǔn) 以《臨床中藥學(xué)》《中醫(yī)大辭典》 《臨床中藥辭典》對(duì)中藥的名稱、藥性、功效進(jìn)行規(guī)范；凡藥性為“溫”“微溫”“熱”及“大熱”歸為溫性，凡藥性為“寒”“微寒”及“涼”歸為寒性；藥味為“酸”“澀”合并為酸味，“甘”“淡”合并為甘味；凡藥物具有2種及2種以上藥味者，以首位藥味計(jì)入統(tǒng)計(jì)。
筆者根據(jù)以上規(guī)則共篩選出宋元明時(shí)期相關(guān)處方175首，其中與酸棗仁配伍藥物共涉及135味，總使用頻次1424次?，F(xiàn)將所涉藥物從出現(xiàn)頻次、性味分布、藥物之間關(guān)聯(lián)度等方面進(jìn)行總結(jié)。
表1顯示，筆者利用Excel軟件將藥物在處方中出現(xiàn)的頻率由高到低進(jìn)行排序，將頻率大于20%的藥物進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并列出下列10種藥物。
這10種藥物中頻率最高的為人參(74.86%)，其次為茯苓(50.29%)，再次為炙甘草(44.57%)。其余高頻藥物按頻率由高到底依次為茯神(42.86%)、遠(yuǎn)志(40.00%)、麥冬(39.43%)、當(dāng)歸(32.57%)、黃芪(27.43%)、朱砂(26.29%)、熟地黃(23.43%)。
表1 高頻藥物使用頻次統(tǒng)計(jì)(%)
2.2.1 性味分布 從藥性角度來看，溫性藥使用頻次最高為700，占比49.16%；其次為平性藥，使用頻次356占比25.00%，其中寒性藥在所有藥物藥性的使用頻次最低355占比24.93%，與平性藥使用情況相近；從藥味角度來看，甘味藥的使用頻率最高，出現(xiàn)頻次863占比60.60%；辛味藥次之，出現(xiàn)頻次244占比17.13%；苦味藥再次，頻次226占比15.87%；往后依次為酸味藥，頻次60占比4.21%；咸味藥頻次19占比1.33%。
2.2.2 性味合并分布 圖1顯示，通過對(duì)5種藥味對(duì)應(yīng)溫、寒、平藥性的分類得出結(jié)果。
圖1 性味合并頻次統(tǒng)計(jì)圖
以甘味藥為主的藥物中，甘溫類藥物使用最多占總藥物的23.46%，甘平類藥物次之占比22.54%，甘寒類藥物最少占比14.61%。其中性味為甘溫的藥物使用頻率最高占比17.28%，其次為甘淡平占比12.29%，再次是甘平占比9.41%。
以辛味藥為主的藥物中，辛溫類藥物使用最多占總藥物的16.64%，辛平類藥物使用次之占比0.35%，辛寒類藥物使用最少占比0.07%。其中性味為辛苦溫和辛溫的藥物頻率較高，各占5.90%和5.76%。
以苦味藥為主的藥物中，苦溫類藥物和苦寒類藥物使用頻率持平均占7.16%，苦平類藥物使用較少占比1.54%。其中性味苦辛溫的藥物頻率較高占比5.48%。
整體性味頻次統(tǒng)計(jì)中，性味為甘溫的藥物累計(jì)出現(xiàn)頻次最高246次占比17.28%；其次為甘淡平，累計(jì)出現(xiàn)175次占比12.29%；再次為甘平，累計(jì)出現(xiàn)134次占比9.41%；之后按占比排序依次為辛苦溫占比5.90%，辛溫占比5.76%，甘寒占比5.55%，苦辛溫占比5.48%，甘苦辛溫占比4.00%，辛甘溫占比3.58%，苦寒占比2.67%。
表2圖2顯示，通過軟件進(jìn)行處方中藥物關(guān)聯(lián)度分析，支持度設(shè)置為20%，置信度設(shè)置為0.7。
表2 藥對(duì)頻次及支持度統(tǒng)計(jì)
表3 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則統(tǒng)計(jì)表
圖2 新方聚類的核心組合藥物網(wǎng)絡(luò)展示
注：支持度20%，置信度0.7
表2顯示，與酸棗仁配伍的藥組中支持度最高的2味藥藥對(duì)為酸棗仁---人參、茯苓，支持度為41.24%；與酸棗仁配伍的藥組中支持度最高的3味藥藥組為酸棗仁---人參、遠(yuǎn)志、茯神，支持度為26.55%。表2顯示，酸棗仁---人參、茯苓的置信度為0.83，酸棗仁---人參、遠(yuǎn)志、茯神的置信度為0.75，說明此2組藥中的藥物聯(lián)系緊密。
圖2顯示，常用藥物組合網(wǎng)絡(luò)得知，人參、遠(yuǎn)志、茯神、茯苓、麥冬、炙甘草、黃芪、當(dāng)歸、朱砂、熟地黃為宋元明時(shí)期與酸棗仁配伍治療失眠的常用藥，此新方中的藥物即高頻藥物，藥物組合網(wǎng)絡(luò)反映出藥物之間聯(lián)系緊密，有作為新方的研究意義。
失眠是由心神失養(yǎng)或心神不安所致，是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，病機(jī)總屬陽盛陰衰、陰陽失交。中醫(yī)常將其辨證為肝郁化火型、痰熱內(nèi)擾型、陰虛火旺型、心脾兩虛型和心虛膽怯型5型。宋元時(shí)期失眠病證的辨證以臟腑辨證為主，初期較重視心膽功能，中后期演變?yōu)橐晕迮K為中心的辨證體系，治療主要以益氣養(yǎng)血、寧心安神、重鎮(zhèn)安神原則為主。明代醫(yī)家通過對(duì)失眠進(jìn)行總結(jié)，提出以痰、火、虛治療的創(chuàng)見，此時(shí)期徐春甫提出在治療上無論標(biāo)本虛實(shí)都不離養(yǎng)血安神的觀點(diǎn)。通過對(duì)宋元明時(shí)期175首應(yīng)用酸棗仁治療失眠的處方分析，得出10種高頻藥物：人參、茯苓、炙甘草、茯神、遠(yuǎn)志、麥冬、當(dāng)歸、黃芪、朱砂、熟地黃。發(fā)現(xiàn)以上10味高頻藥物與利用關(guān)聯(lián)規(guī)則演化出支持度最高的2～3味藥核心藥組(酸棗仁---人參---茯苓和酸棗仁---人參、遠(yuǎn)志、茯神)相吻合，因此將支持度最高的2～3味藥組合并整合為酸棗仁、人參、茯苓、茯神和遠(yuǎn)志。其中酸棗仁養(yǎng)心安神，人參安神益智，茯苓、茯神寧心安神，遠(yuǎn)志豁痰開竅寧心安神，整合藥組中所有藥物都有安神的功效，可作為應(yīng)用酸棗仁治療失眠的基礎(chǔ)用藥。
10種高頻藥物中，除基礎(chǔ)用藥之外的藥物有黃芪、熟地黃、炙甘草、當(dāng)歸和麥冬，而在《臨床中藥學(xué)》《中醫(yī)大辭典》和《臨床中藥辭典》中這幾種藥物均未直言有安神的功效。利用宋元明時(shí)期處方分析得出的藥性規(guī)律，將藥物再次排序?yàn)辄S芪、熟地黃 (甘溫)、炙甘草(甘平)、朱砂(甘寒)、當(dāng)歸(甘辛溫)、麥冬(甘苦寒)。分析所得的性味規(guī)律表明，治療失眠是在辨證的基礎(chǔ)上合理配伍應(yīng)用甘溫藥，用補(bǔ)養(yǎng)氣血的方式達(dá)到安心神的作用，并沒有全部應(yīng)用安神藥。本次研究所選方書《是齋百一選方》曾提出：“韓魏公方云：予舊有心疾，怔忡健忘，夢(mèng)寐恍惚，多不得睡，睡狀無不有，心藥無不服，用盡醫(yī)工，謂此疾本思愁憂慮耗心血而得之。今欲安心，當(dāng)用地黃、當(dāng)歸等滋養(yǎng)心血……又本用心過而成，宜更用阿膠、黃芪補(bǔ)之。”從中指出，失眠是由于過度思慮耗傷心血引起，可通過應(yīng)用地黃和當(dāng)歸來滋養(yǎng)心血，應(yīng)用黃芪補(bǔ)心，從調(diào)養(yǎng)心神的角度達(dá)到安神的效果?！秲?nèi)經(jīng)》有云：“陰陽形氣俱不足……可將以甘藥”“形不足者，溫之以氣”，指出對(duì)虛損病證進(jìn)行治療時(shí)可應(yīng)用甘味藥和溫性藥?！毒霸廊珪穼?duì)炙甘草有所記載：“味至甘，得中和之性，有調(diào)補(bǔ)之功……助參芪成氣虛之功。”表3顯示，炙甘草與人參的關(guān)聯(lián)度較高，說明在心氣不足時(shí)與黃芪和人參配伍使用起到了補(bǔ)心氣、安心神的作用。另外，此時(shí)期除配伍應(yīng)用甘溫類補(bǔ)養(yǎng)氣血的藥物達(dá)到安心神的效果之外，還應(yīng)用甘寒類的朱砂和麥冬?！夺t(yī)方考》曾對(duì)朱砂有所說明：“昆謂重可以去怯，故朱砂能鎮(zhèn)心安神。酸可使收引，故棗仁能斂神歸心。”朱砂質(zhì)重可鎮(zhèn)心安神。據(jù)《證類本草》記載麥冬“(主療)虛勞客熱，口干燥渴……保神，定肺氣，安五臟”，麥冬多用于虛勞煩悶，可通過養(yǎng)心陰、清心熱達(dá)到安神的功效。
根據(jù)調(diào)查顯示，現(xiàn)代失眠證型中陰虛火旺型占大多數(shù)為48.80%，其次為肝郁化火型為27.85%；再次為心脾兩虛型為16.97%，痰熱內(nèi)擾型和心虛膽怯型各占3.19%。同時(shí)有調(diào)查顯示，失眠患者中有93.65%集中在20～70歲，其中20～40歲失眠患者以心脾兩虛型為主，40～70歲失眠患者以陰虛火旺型為主。筆者通過分析宋元明時(shí)期應(yīng)用酸棗仁治療失眠的處方規(guī)律，發(fā)現(xiàn)其更適用于現(xiàn)代20～40歲的心脾兩虛型患者。宋元明時(shí)期存在長期的戰(zhàn)亂，同時(shí)加上瘟疫的大規(guī)模爆發(fā)造成大部分百姓食不果腹，這與現(xiàn)代生活中20～40歲心脾兩虛型患者多有生活、工作壓力大、飲食作息不規(guī)律的生活習(xí)慣在病因上有相似之處，故考慮以酸棗仁、人參、茯苓、茯神和遠(yuǎn)志為基礎(chǔ)方合理加減甘溫藥治療失眠，希望能為當(dāng)今臨床應(yīng)用酸棗仁治療失眠提供可借鑒之處。
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