前陰為厥陰肝氣集聚之所，凡外感六淫、內(nèi)傷七情、勞逸顛仆均是致痿之病因。尤其值得指出的是，郁火可致痿。陽熱之邪，可煎灼津液，使宗筋不得濡潤，又“壯火食氣”，使氣不得充壯陽具，皆致陽痿?！鹅`樞·經(jīng)筋》:“熱則筋弛縱不收，陰痿不用?！?/span>
思慮過多、憂愁、郁怒等均是導致陽痿的重要內(nèi)在因素。若意愿不遂，陽氣郁結，易發(fā)陽痿。縱欲過度，耗散腎精，宗筋失養(yǎng)是致痿的重要病因。
李士懋教授認為，陽痿首辨虛實。陽痿的發(fā)病機制亦可歸結為三個方面：
①正虛，氣、血、陰、陽的不足，均可致宗筋失于溫煦或濡養(yǎng)。
②邪實和道路受阻。外感六淫之寒、濕、熱，內(nèi)傷之憂、思、郁、怒，病理因素之瘀血、痰濕等因素，均可造成邪實或有邪阻導致道路不通。
③虛實夾雜，虛實同在，形成復雜病機。
陽痿的發(fā)生與心、脾、肝、腎四臟密切相關。心、肝、脾虧虛，血無所生、所主、所藏，宗筋失于濡潤，發(fā)為陽痿。腎藏精，主生殖，乃全身陰陽之根本，腎陽虧虛，陽具失于剛強，自然痿軟，故醫(yī)家多將陽痿歸咎于命門火衰，多用補腎壯陽之法。
臨床多為兩臟或多臟同時病變，如心腎同病，心神浮越，不守其位，心火不能下濟腎水，心火愈亢，腎水愈寒，心腎不交而為陽痿。又如肝脾同病，肝氣郁結，肝失疏泄，則宗筋所聚失其正常功能，性欲淡漠，宗筋痿廢不用，成為陽痿。此外，肝郁影響脾胃的運化功能，則氣血虧虛，宗筋失養(yǎng)亦致痿弱。
腎虛：陽痿的脈象以尺脈弱為主，左尺細弱，多為腎陰不足，右尺弱多為腎陽不足，或尺脈虛大，為陰不制陽或虛陽浮越。若同時見到腎陰虛、腎陽虛的臨床表現(xiàn)，即可辨證為腎陰或陽虛型陽痿。
瘀阻：瘀血無定脈，不局限于澀脈。血瘀則脈道不利，可見沉、伏、牢、澀、細、小、短、促、結等象。李士懋平脈辨證，選用桃紅四物湯加行氣之品，或復元活血湯等方，酌加地龍、蜈蚣、全蝎等蟲類通絡之品，以貫通血脈，疏泄有余之肝氣，活化瘀結之血脈。
痰濕：若飲食不節(jié)，脾虛則痰濕內(nèi)生，濕性下趨，痰濕阻于宗筋，宗筋不舉，變生陽痿。而濕邪在人體易從化為熱，導致脾虛與濕熱互見則虛實夾雜，脈象多沉滑或濡，若濕夾熱邪，脈可見沉濡滑數(shù)，法宜化痰通絡。
如華岫云所言:“更有濕熱為患者，宗筋必弛縱而不堅舉，治用苦味堅陰，淡滲去濕，濕去熱清，而病退矣。”李士懋多用薛生白《濕熱條辨》第4條方（鮮地龍、秦艽、威靈仙、滑石、蒼耳子、絲瓜藤、海風藤、酒炒黃連等味）加減治療，效著。
肝陽虛餒：對于此類陽痿，李士懋教授認為其典型脈象為左關弦減脈，法宜溫肝陽充筋，臨床多運用烏梅丸加減治療。
1.擅用蟲藥補通結合
如原蠶蛾，主入肝、腎兩經(jīng)，《別錄》言其“主益精氣，強陰道，止精”，具有補養(yǎng)肝腎之功，而尤以養(yǎng)宗筋為長，故于陽道不興，宗筋痿廢之陽痿常用。
又如蜈蚣，為疏達肝脈之首選藥物，陽痿之人，日久情志不舒，長期抑郁，以致肝失條達，疏泄無權，氣血不至宗筋，而痿弱不用。蜈蚣疏泄郁滯，行氣血以榮宗筋。
臨床常見陽痿患者，補之不效，乃多因為過服壅膩溫壯之品，中焦脾胃壅滯不化，藥效更難吸收。對陽痿患者不可壅補，應注重補中有通，而蠶蛾和蜈蚣兩藥，為血肉有情之品，既可峻補肝腎之虛以壯陽起痿，又性喜走竄，可使鹿鞭、驢鞭、狗腎、鹿茸、紫河車等血肉有情之品補而不滯，通行筋脈，使陽痿自強。多用散劑，久服效持。
2.剛柔相濟陰陽求
溫補腎陽的同時，需兼顧腎陰。一者，陽痿為難治性雜癥，腎陽虛多兼有腎陰虛；二者，善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；三者，單純用剛陽燥烈之品峻補真元，有致陽氣偏盛之慮，多用血肉有情之品緩之，以剛柔相濟，防止調(diào)補陰陽過于偏執(zhí)，損傷體內(nèi)正氣。
3.擅調(diào)氣機氣血行
陰莖之勃起是臟腑相互協(xié)調(diào)的結果，但充實之物質，乃是氣與血。氣為血之帥，血為氣之母。氣行則血行，氣滯則血瘀。氣不行，則陰莖勃起無力；血不至，則陰莖痿軟短小。
《廣嗣紀要》有言:“男有三至者謂，陽道奮昂而振者，肝氣至也；壯大而熱者，心氣至也；堅勁而久者，腎氣至也?！奔搓幥o的正常勃起需要心、肝、腎臟腑之氣旺盛，進而使氣旺血足，才可有陰莖充血勃起、男女交媾之行為。
《本草經(jīng)疏》:“惡血、瘀血……因而無子者?！迸R床多見由于外傷或者手術損傷，或者長期手淫，忍精不射，多為人為或者物理原因導致陰精不能正常排泄，導致精血瘀滯于宗筋絡脈，心肝腎之氣不能外達，陰精氣血不能外達濡潤宗筋，終致陽痿。
此種陽痿多為虛實夾雜，并且有一定程度的物理損害，頗難調(diào)治。正如《本草經(jīng)百種錄》所言:“蓋血既離經(jīng)，與正氣全不相屬，投之輕藥，則拒而不納，藥過峻，又反能傷未敗之血，故治之極難?！?/span>
1.腎陰虛案例
患者，男，25歲，2013年12月27日初診。陽痿5年，飲食可，夢多，精神不振，便秘。脈沉弦細無力，尺尤甚，舌淡苔白。
證屬腎陰不足，陽道不興。治宜補腎益精，壯陽起痿。
肉蓯蓉60g，陽起石40g，熟地黃90g，
山茱萸80g，蛇床子90g，菟絲子90g，
原蠶蛾30g，鹿 茸40g，紅 參50g，
胡蘆巴60g，蜈 蚣40條，紫河車40g，
巴戟天60g，鹿鞭1具，驢鞭1具，狗腎2具
一料共研粉，早晚各一匙，淡鹽湯服下
2014年2月15日二診：脈弦滑數(shù)減，舌可。諸癥較前減輕，痿證好轉，夢多減半，精神好轉，便秘偶有。上方加生黃芪80g，服藥方法如前，以鞏固療效。
按：患者脈沉弦細無力，且尺弱尤甚。沉主里，可主下焦肝腎之疾；弦因肝失濡養(yǎng)；細乃精血虧少，不能充養(yǎng)脈道；無力主氣或陽虛，不得鼓動血脈，此人無寒象表現(xiàn)，故不認為陽虛。
以脈解舌，病人苔白，乃陽氣虛，不能蒸化水飲，停聚為白苔。以脈解癥，腎水不上濟心陰，心陰虛，神失所養(yǎng)而多夢；腎陰虛，腸道失濡，可致便秘。故診為腎陰不足，陽道不興之病機。
治法上，陰陽并補，陰陽互求。方用鹿鞭、驢鞭、狗腎、紫河車等血肉有情之品，滋補陰精，同時溫陽；肉蓯蓉、陽起石、蛇床子等大補腎陽，復興陽道。鹿茸溫腎壯陽的同時益精養(yǎng)血，陰陽雙補。
二診脈弦滑數(shù)減，加生黃芪，原因有二：①補氣復脈；②原方諸藥多大補精血之品，加生黃芪，乃是陰柔之品中加入陽強之品，使全方陰陽同調(diào)。
復診諸癥皆減，脈象由沉弦細無力，尺尤甚，變?yōu)?/span>弦滑數(shù)減。李士懋常言:“滑者，陽氣來復?！?/strong>此時見滑脈，非是滋補精血之品過多，而是陽氣得充，疾病將要好轉之象。而此時的數(shù)脈乃是正氣來復之象。減脈乃李老獨創(chuàng)之脈名，是脈力處于有力無力之間的一種脈象，主陽或氣的不足，故二診加生黃芪，補氣以充脈道。平脈辨證，可見一斑。
2.肝郁血瘀案
患者，男，27歲，2013年3月11日初診。身疲乏力，勃起不堅，腿軟，飲食可，睡眠佳，二便調(diào)，易怒。脈沉弦滑細少力，舌質黯紅，苔薄黃，口周紅。
證屬肝郁氣滯，氣虛血瘀。治宜疏肝理氣，活血化瘀。方宗血府逐瘀湯加減。
14劑后癥大減。
按：本案脈滑，兼有舌質黯的瘀血之征，脈沉弦主肝郁，細為肝血不足，少力為氣弱，故病機為肝郁氣滯，氣虛血瘀。立法為疏肝理氣，活血化瘀，方宜血府逐瘀湯。
方用太子參益氣生津。血虛脈細，而“津血同源”，生津，以使血得養(yǎng)，此外補氣使陽道得復。郁金行氣解郁、清心、鎮(zhèn)靜，且活血化瘀，是氣血雙治藥。伍合歡皮則肝郁得解，心神得定。少量梔子透發(fā)肝經(jīng)郁熱，防肝氣郁滯，郁而化火。
全方未應用一味所謂“補腎壯陽”之品，但效果顯著，究其原因是平脈辨證，準確抓住本病的病因病機，方證相應。
